上氣道咳嗽綜合征的概念與診治
上海交通大學附屬第一人民醫院呼吸科 周新
導讀：咳嗽是社區門診醫師特別是呼吸專科醫師遇到的常見癥狀。劇烈、嚴重、頻繁的咳嗽, 不僅會影響患者的休息、睡眠和工作, 還可能引起多種嚴重的并發癥。上氣道咳嗽綜合征（UACS）屬慢性咳嗽的最常見病因。什么叫UACS，它的臨床對策和臨床處理又是怎么樣的？
咳嗽很常見，引起咳嗽的原因也很多，其中UACS與咳嗽之間的關系是怎么樣的？
一、UACS與咳嗽
（一）UACS的概念：
UACS的概念：由上呼吸道疾病如普通感冒等通過鼻分泌物后流和/或炎癥刺激引起的咳嗽統稱為UACS。
PNDs：Postnasal drip syndrome （鼻后滴流綜合征)：由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入聲門或氣管，導致以咳嗽為主要表現的綜合征。由于尚無法明確上呼吸道疾病導致的咳嗽是由鼻后滴流、直接刺激或上呼吸道咳嗽受體炎癥引起，2006美國ACCP指南編撰委員會一致建議以上呼吸道咳嗽綜合征（UACS）替代PNDS。
（二）上呼吸道疾病引起UACS的途徑
上呼吸道疾病，引起鼻分泌物后流和咳嗽受體炎癥刺激，從而刺激迷走神經，傳達到咳嗽中樞，運動神經然后引起咳嗽反應。
（三）咳嗽的分類
按照咳嗽的持續時間將咳嗽分為3類：急性咳嗽（<3周），亞急性咳嗽（3-8周），慢性咳嗽（>=8周）。
1、急性咳嗽的主要病因：包括普通感冒、急性鼻竇炎、急性氣管-支氣管炎、過敏性鼻炎、慢性支氣管炎急性發作、支氣管哮喘等。其中普通感冒是急性咳嗽的最常見原因。普通感冒咳嗽的發生機制為：A.病毒引起的鼻分泌物后流。B.病毒感染產生的炎癥介質可能導致上呼吸道傳入感覺神經敏感性增高。
2、亞急性咳嗽的主要病因：感染后咳嗽，占48.4%，UACS /PNDs占33.2%，咳嗽變異性哮喘，占15.8%。因此UACS /PNDs也是感染后咳嗽的原因之一。
3、慢性咳嗽的主要病因：UACS是慢性咳嗽的最常見原因之一。
其中，鼻-鼻竇疾病均可引發UACS：包括變應性鼻炎、常年的非變應性鼻炎、感染后鼻炎、細菌性鼻竇炎、變應性真菌性鼻竇炎、解剖學異常導致的鼻炎、理化刺激引起的鼻炎、職業性鼻炎和藥物性鼻炎和妊娠鼻炎等。
慢性鼻-鼻竇疾病引起UACS的病因分布：
一項前瞻性研究的結果
綜上所述：UACS/PNDs是急性和慢性咳嗽的最常見原因
UACS/PNDs是急性和慢性咳嗽的最常見原因，那么，UACS的臨床對策又是怎樣？怎么確診？又該選擇怎么樣的治療方案呢？
二、UACS的臨床對策
（一）臨床上需重視對UACS的合理診治：
UACS是急性和慢性咳嗽的最常見原因，其中繼發于各種鼻炎鼻竇炎的UACS\PNDs是慢性咳嗽最常見的病因。
a) 癥狀和體征無特異性, 根據病史和體征無法確診。
i. GERD 偶爾也與 UACS類似；
ii. 20％的患者無上呼吸道癥狀。
b) 診斷UACS，需結合癥狀、體檢、鼻竇影像學以及對特異性治療的反應才能確診。
i. 鼻竇炎臨床上可無癥狀。
UACS的臨床表現：咳嗽，咽喉部滴流感，頻繁清喉，喉嚨癢，口咽部粘膜鵝卵石樣觀，口咽部粘液附著，鼻塞流涕和聲嘶等。UACS的癥狀和指征無特異性，通過病史和體格檢查難以確診。
（二）臨床上對UACS的合理診斷：
是否咳嗽，然后是詳細的病史和體格檢查，臨床癥狀、體格檢查和影像學等等，最后使用第一代抗組胺藥+偽麻黃堿（A/D）治療。
以下問題可能有助于UACS的診斷：是否有鼻漏？是否有清喉、吞咽時有粘液或咽喉發癢？是否有過敏或鼻竇疾病的病史？患者近期是否有上呼吸道感染？經經驗治療（第一代抗組胺藥/減充血劑，鼻內類固醇）癥狀得到改善或消除有助于UACS的確診。
（三）咳嗽的一體化處理方案：
慢性咳嗽的初始治療首選第一代抗組胺藥和偽麻黃堿（A/D）治療。
1、第一代抗組胺藥物抑制UACS咳嗽的可能機制：
機制 描述
外周直接 感覺傳入神經上的組胺受體會加劇咳嗽的產生
外周間接 (a)組胺受體導致的鼻粘液分泌通過對咽喉處的感受器進行機械刺激而加劇咳嗽
(b)膽堿能機制導致的鼻粘液分泌通過對咽喉處的感受器進行機械刺激而加劇咳嗽
中樞直接 (a)中樞神經系統H1組胺受體可能直接引發咳嗽的產生，影響這些受體需要能夠進入中樞的H1抗組胺藥物
(b)能夠進入中樞的H1抗組胺類藥物可能會結合到中樞神經的非組胺受體上并控制咳嗽的進一步發展
中樞間接 (a)中央神經系統的H1組胺受體可以調節鼻粘液分泌，影響這些受體需要能夠進入中樞的H1抗組胺藥物
(b)能夠進入中樞的H1抗組胺類藥物可能會結合到中樞神經的非組胺受體上并控制粘液分泌
(c)能夠進入中樞的H1抗組胺類藥物能產生鎮靜作用抑制咳嗽的進一步發展
2、美國指南針對UACS治療的推薦：
普通感冒引起的咳嗽處理建議： 推薦級別
·普通感冒引起的咳嗽（以及PNDs和清喉）：采用第1代抗組胺藥/減充血劑（A/D）（溴苯那敏和緩釋偽麻黃堿）治療。 A
·新型無鎮靜的抗組胺藥無法有效降低普通感冒患者的咳嗽癥狀，不應該應用 D
·患有咳嗽和急性上呼吸道感染患者的癥狀、體征，甚至鼻竇影像學異常可能與急性細菌性鼻竇炎無區別，癥狀發生的第1周,不應診斷為細菌性鼻竇炎。（抗生素的應用與否取決于臨床判斷。） D
慢性UACS的處理建議： 推薦級別
·對UACS引起的咳嗽，病因明確者針對疾病進行特異性治療 B
·慢性咳嗽患者應當進行UACS經驗性治療，因為特異性治療相關的咳嗽改善或緩解是確診UACS的重要因素 B
·對于疑似UACS引起咳嗽,A/D經驗性治療無效的患者應進行鼻竇影像學檢查。盡管慢性鼻竇炎可以導致有痰咳嗽，但也可無臨床癥狀，也無急性鼻竇炎相關的典型表現 B
·對無明確病因的慢性咳嗽患者，在采取廣泛的診斷措施前，應當給予A/D給予UACS經驗性治療 C
A-強力建議;B-中等建議;C-弱建議;D-不建議;I-不確定（沒有建議);E-專家意見。專家意見又細分為4級:E/A-強;E/B-中;E/C-弱;E/D-不建議。
3、ACCP指南針對鼻-鼻竇疾病的治療方案：
潛在病因 推薦治療方案
變應性鼻炎 鼻用糖皮質激素、抗組胺藥和/或色甘酸鈉
血管舒縮性鼻炎 第1代抗組胺藥/減充血劑（A/D）
病毒感染后鼻炎 第1代抗組胺藥/減充血劑（A/D）
急性鼻竇炎 第1代抗組胺藥/減充血劑（A/D）
慢性鼻竇炎 抗生素
第1代抗組胺藥/減充血劑（A/D）
藥物性鼻炎 停用藥物
第1代抗組胺藥/減充血劑（A/D）或鼻用糖皮質激素
理化刺激物引起的鼻炎 避免刺激物
4、普通感冒引起的咳嗽，針對UACS合理用藥
① 首選第一代抗組胺藥+偽麻黃堿治療。
② 咳嗽明顯者選用中樞性鎮咳藥，如右美沙芬或可待因等。
5、UACS治療新進展
① 變應性UACS可單獨吸入鼻皮質類固醇或聯合無鎮靜作用的抗組胺類藥物治療。
② 非變應性UACS可以用第一代抗組胺藥和減充血劑治療。
咳嗽是UACS重要的臨床癥狀，因此，在UACS的臨床處理中，會應用到很多鎮咳藥物，常用的藥物成分是什么，它們的作用以及適應癥狀，都是需要我們認真掌握的知識。
三、鎮咳藥物在UACS臨床處理中的作用
（一）常用UACS治療的藥物成分:
① 馬來酸氯苯那敏（撲爾敏）（A）：抑制腺體分泌，減少鼻液后流對咽喉部的刺激以及抗膽堿能活性。
② 鹽酸偽麻黃堿（D）：選擇性地收縮血管，減輕水腫、充血對呼吸道的影響。
③ 氫溴酸右美沙芬：通過抑制咳嗽中樞，有效控制咳嗽。
（二）撲爾敏和偽麻黃堿（A/D）協同作用，有效緩解UACS。
（三）右美沙芬比可待因療效好，副作用少。
1、右美沙芬直接抑制咳嗽中樞，有效控制UACS。
2、治療前后患者主觀評價，右美沙芬鎮咳效果明顯優于可待因（P<0.001）
3、藥代動力學數據顯示：右美沙芬鎮咳效應快于可待因。
4、臨床驗證：右美沙芬迅速降低咳嗽頻率和強度。
5、右美沙芬無成癮性和呼吸抑制，臨床應用更安全。
6、右美沙芬臨床應用更安全。
右美沙芬不良反應少，安全性顯著優于可待因。1989年世界衛生組織（WHO）認為：右美沙芬是能夠取代可待因的一種鎮咳藥。
（四）美敏偽麻溶液：不良反應少
不含甘草，研究報道大劑量甘草應用與暫時性視力喪失等不良反應相關。
偽麻黃堿對血管選擇性更高，對中樞興奮和升高血壓作用較弱，不良反應少。
馬來酸氯苯那敏＋鹽酸偽麻黃堿：鹽酸偽麻黃堿輕度的中樞興奮作用，可減輕氯苯那敏引起的嗜睡癥狀。不良反應發生率低，且多為輕度。
美敏偽麻溶液：復合配方雙重途徑治療UACS。
四、小結
· UACS是急性/慢性咳嗽的主要病因之一。
· UACS應采用A/D治療，咳嗽明顯者給予適當的非成癮性中樞性鎮咳藥物。
· 對于普通感冒引起的咳嗽，應當針對UACS復合治療。
· 美敏偽麻溶液：有效針對UACS,是一種無成癮性的復方鎮咳藥。
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