血室并非胸腔之地
作者：范鐵兵 中國中醫科學院西苑醫院
歷代醫家對于《傷寒論》中血室的認識眾說紛紜，莫衷一是，有言血室為胞宮、沖脈、大小腸等者，近日筆者拜讀了8月10日《中國中醫藥報》祝子貝“血室為胸膈以上胸腔之地”（以下簡稱祝文）一文，受益頗深。然筆者認為祝文之說有不妥之處。
祝文依《傷寒論》144條“婦人中風，七八日續得寒熱，發作有時，經水適斷者，此為熱入血室，氣血必結，故使如瘧狀，發作有時，小柴胡湯主之”，便言：“觀柴胡湯主治各條，如96條‘胸脅苦滿’，97條‘邪氣因入，與正氣相摶，結于脅下’，103條‘心下急，郁郁微煩’等，可知柴胡湯中多有胸脅痛之類癥狀，從而可見血室與胸脅關系密切。”進而據《醫林改錯》中“血府……前長與心口凹處齊，從兩脅至腰上，順長加坡，前高后低，低處如池，池中存血，即精汁所化，名曰血府”以及“胸膈之上皆為血故為血府”的記載，便得出血室為胸膈以上胸腔之地。這一論點乍看去似乎頗有道理，但仔細研究一下，說理并不可靠。
祝文僅因144條熱入血室小柴胡湯主之，便言柴胡湯證所出現的胸脅痛之類癥狀為熱入血室的表現，實為不妥。祝文所引用的97條病在脅下，103條“心下急”實為胃脘部拘急疼痛不適的表現；96條除了有“胸脅苦滿”之癥外，尚有“腹中痛”、“脅下痞硬”等表現。可知其引用的97條、103條病位均在胸膈之下的腹腔，96條病位胸膈上下皆有，而祝文獨言血室為胸膈以上胸腔之地，實在令筆者困惑不解。即使按照祝文的思考方式，即觀柴胡湯主治各條也得不出血室在胸膈以上之胸腔之地。如97條“邪氣因入，與正氣相摶，結于脅下”；226條“脅下硬滿，干嘔不能食”；99條“脅下滿”；100條“腹中急痛”；230條“脅下硬滿，不大便而嘔”；103條“嘔不止，心下急，郁郁微煩”。這些柴胡湯證的癥狀表現大多為脅下而不是胸膈以上部位，那么何不言血室在脅下，而言血室為胸膈以上胸腔之地，令人百思不得其解。
祝文所引《醫林改錯》中有關血府的記載是“胸膈之上皆為血故為血府”，而筆者查閱了《醫林改錯》（人民衛生出版社于2005年8月第一版）中血府的記載應為“膈膜以上滿腔皆血故名曰血府”。不知祝文引用的《醫林改錯》為何版本？拋之引文的精確與否，筆者認為《醫林改錯》中關于血府的命名問題有待商榷，限于當時歷史的局限性，其所觀之人多為“破腹露臟之兒”或是行“剮”刑之后的犯人，這些人在胸腹受損之時必定會有血液溢出脈外，淤積于局部，這樣王清任極有可能將溢出脈外之血誤認為本生于胸腹。此外王清任在《醫林改錯》中記載“因談及膈膜一事，留心四十年，未能審驗明確。內有江寧布政司恒敬公……于膈膜一事知之最悉。余聞言喜出望外，即拜叩而聞之，恒公鑒于苦衷，細細說明形狀”。這就說明王清任未曾親自查看到膈膜，所以其所言“膈膜以上滿腔皆血故名曰血府”的說法有待進一步考證。故祝文將血室等同于血府，認為血室為胸膈以上胸腔之地的說法就更加不妥。
《素問·評熱病論》言：“月事不來者，胞脈閉也。胞脈者，屬心而絡胞中。今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事不來也。”祝文故言“女子月事由心氣挾營血經胞脈下至胞宮而成。今外邪中人，入里化熱，蔽于胸中，故心氣不得下通，月事不來也。”筆者認為對此段原文的理解應結合前文，否則有斷章取義之嫌。《素問·評熱病論》言：“諸水病者，故不得臥……故月事不來也。”文中“諸水病者”統領“臥則驚，驚則咳甚”，“腹中鳴”，“薄脾則煩不能食”，“食不下”，“身重難以行”，“月事不來”，故“月事不來者，胞脈閉也……故月事不來也”。一段應解釋為“月事不來，是因為水氣阻滯，胞脈閉塞不通。胞脈屬于心而下絡于胞中，現胞脈閉塞不通，則水氣上迫于肺，使心氣不得下通，所以胞脈閉而月經不來”。其癥結在于水氣阻滯胞脈，而非祝文“外邪中人，入里化熱，蔽于胸中”。那么何言血室在胸膈以上胸腔之地。又《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》云：“婦人傷寒發熱，經水適來，晝日明了，暮則譫語，如見鬼狀，此為熱入血室。”出現心神不安癥狀是因為“婦人傷寒發熱，經水適來”之時，下元虧虛，熱邪乘虛而入，致使邪阻下焦，氣血逆亂而出現心神不安的征象。故不能因為“暮則譫語，如見鬼狀”系心神不安征象而言血室在胸膈以上胸腔之地。
論肝為血室
作者：范鐵兵 中國中醫科學院西苑醫院
歷代醫家對于《傷寒雜病論》中血室的認識眾說紛紜，莫衷一是，言血室為胞宮說、沖脈說、大小腸說、胸膈以上胸腔之地說、血脈血分說、不必拘定部位說等諸多學說。然筆者認為“肝為血室”。
《傷寒論》143條：婦人中風，發熱惡寒，經水適來，得之七八日，熱除而脈遲身涼。胸脅下滿，如結胸狀，譫語者，此為熱入血室也，當刺期門，隨其實而取之。婦人中風，發熱惡寒是表證，經水適來而失血，則肝血虧虛，在表之邪乘虛入侵而與血搏結。若得之已七八日，則邪已內侵，表證已罷，而見熱除身涼；邪已入里，與血相互搏結，氣血運行不暢，脈道不利故而脈遲。胸脅為肝膽經所循行的部位，肝藏血主疏泄，現熱與血結，疏泄失司故胸脅下滿如結胸狀，后世稱為“血結胸”。肝血虧虛，外邪乘虛而入與血搏結成實熱，血熱上擾神明而見譫語。期門為肝之募穴，肝藏血，熱與血結成實熱，故刺期門以疏利肝氣，氣機通，實熱去，血脈通，則病愈。
《傷寒論》144條：婦人中風，七八日續得寒熱，發作有時，經水適斷者，此為熱入血室，其血必結，故使如瘧狀，發作有時，小柴胡湯主之。婦人中風，初有表證，經水適來，外邪乘肝虛之時，內入與血搏結，而經水適斷，肝血虧虛，疏泄失職，故七八日后正氣有所恢復，致正與邪爭，續得寒熱。寒熱發作有時如瘧狀，病居少陽，尚可驅邪外達，故方用小柴胡湯和解樞機，助正祛邪。
《傷寒論》145條：婦人傷寒，發熱，經水適來，晝日明了，暮則譫語，如見鬼狀者，此為熱入血室，無犯胃氣及上二焦，必自愈。婦人傷寒發熱，恰逢經水來，外邪乘肝虛之時入侵于內，與血搏結。因氣屬陽而主日，血屬陰而主夜，病在血分而不在氣分，加之暮則陽入里，陰行事，故見白天神清，入暮譫語。言“無犯胃氣及上二焦，必自愈”是指邪不在胃及上二焦，故不可妄用汗吐下三法。因“婦人傷寒，發熱”恰逢“經水適來”，邪尚有出路，病可自愈，臨床中亦可刺期門或予小柴胡湯治之，以縮短病程，不必拘泥。
《傷寒論》216條：陽明病，下血譫語者，此為熱入血室，但頭汗出者，刺期門，隨其實而瀉之，濈然汗出則愈。條文首冠“陽明病”，就必然存在陽明病的主要癥狀，即“胃家實”，則積久化熱，致肝失疏泄，藏血失司，而見下血，此下血當為肛門出血。肝失疏泄，氣機逆亂，熱與血結，上擾清空故見譫語、但頭汗出。故刺期門以利肝氣，瀉肝熱，濈然汗出則愈。此熱入血室之下血并不僅僅見于婦人，亦可見于男性，由此可知，血室男女皆有，熱入血室之證，男女均可見到，臨證時需加以注意。誠如成無己云：“陽明病下血譫語，此為熱入血室者，斯蓋言男子，不止謂婦人而言也”；喻嘉言云：“男子陽明經病，下血譫語者，亦為熱入血室”；柯琴云：“男婦俱有是證”；張隱庵云：“此言陽明下血譫語，無分男婦而熱入血室也。”
《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》云：“婦人少腹滿如敦狀，小便微難而不渴，生后者，此為水與血并結在血室也，大黃甘遂湯主之。”少腹為肝經所循行的部位，產后失血致肝血虧虛，失于所藏，水邪乘虛而入與血結，故曰：“此為水與血并結在血室也”。因此方選大黃甘遂湯，大黃甘遂破血逐水，阿膠養血扶正，使邪去而正不傷。
朱邦賢云：“肝為剛臟，少陽生氣寓于其間，既有敷和之德，又有收藏之能，收發自如的生理特性，用來說明其對氣血的調節作用，人動則血運于諸經，人靜則血歸于肝藏，動則血敷而運，靜則血收而藏，機體于動靜之中，血運有敷藏之便。”這同樣說明了血與肝臟的所藏關系。正如柯琴所云：“血室者，肝也，肝為藏血之臟，故稱血室。”
綜上所述，通過對《傷寒雜病論》中有關“血室”記載原文的深入分析，熱入血室總因肝藏血功能失司，致外邪乘虛而入，與血搏結所致，故筆者認為“肝為血室”，因此“熱入血室證”也非婦人專屬，而是男女皆有。
肝為血室之說不妥
——與范鐵兵同志商榷
作者王強 山東省淄博市中心醫院
2011年8月25日《中國中醫藥報》載范鐵兵“論肝為血室”一文，重提柯琴等“血室者，肝也，肝為藏血之臟，故稱血室”、“血室男女皆有”等舊論。筆者認為此說并不妥當。肝臟雖然與血室密切相關，但是如果就說“肝為血室”或將肝就“稱血室”，容易產生肝與血室等同的誤解。因肝的結構與功能更復雜，病態更廣泛；肝臟與血室應是兩個不同層次的概念。我們不應只談肝藏血與血室的相關性，而忽視了二者的差異性。
血室一說首創于仲景，只見于“熱入血室”一證，可以說是此證的特殊首發病位。而肝屬于五臟之一，與其他諸臟腑及與四肢百骸、五官等的關系都難由血室去代替；當把肝“稱作”血室時，必須考慮是否也能說“血室主怒”、“血室開竅于目”？顯然不能。臨床上血室僅是指特殊情況下邪氣侵入人體的一種途徑；“熱入血室”不是“熱邪停留血室”。熱入血室可以影響肝經的功能；或針刺調治肝經的穴位可以影響血室，是因為肝之經脈“過少腹繞陰器”；正因為影響是相互的，才體現了人的整體。這也就是說血室與肝藏血相關，但并不足以代替肝藏血的地位；血室一詞按其被用的語境分析，其實只能是指胞宮。
在《傷寒論》中，“下血”與“便血”有所不同。“便”字可能包括大便和小便；如第293條所言“以熱在膀胱，必便血也”是小便帶血；而306條“少陰病，下利，便膿血者，桃花湯主之”是大便帶血。“下血”與“譫語”是熱入血室的主癥；而邪熱傷肝則未必一定“下血”。在《傷寒論》和《金匱要略》中所提到“熱入血室”征象的絕大多數條目中，皆與婦人“月事以時下”的“經水適來”、“經水適斷”有關。只有第221條雖未言明婦人，但也未說是男人；有人就以此來說“下血”也可能包括肛門出血，從而推論男女皆有血室，這是沒有根據的。因仲景在論中從不以下血與大、小便出血混為一談。“下血”一詞在《傷寒論》中除了抵當湯證的“下瘀血”的治法涵義外，作為癥狀就只在“熱入血室”條出現，各條目互證，還是與“月事以時下”的“下”有關。范文認為“‘胃家實’，則積久化熱，致肝失疏泄，藏血失司，而見下血，此下血當為肛門出血”。筆者認為，首先“胃家實”化熱傷肝不一定肛門出血；肝主升，火性炎上，肝熱所致出血多不是大便帶血，而可能更多見血涌于上。假如是肛門出血，《傷寒論》也不會說是下血；而必定明確為是“大便”便出的血。如第239條“陽明證，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎雖鞭，大便反易，其色必黑者，宜抵當湯下之。”又如第334條、341條等都有“必便膿血”之記載，而不是說“下膿血”。從仲師遣詞用字之嚴謹考慮，下血不包括男人便血，男人沒有血室。男人便血臨床以遠血、近血來分比較實用，總是出自大腸或肛門，而不叫血室。中醫把男人的內生殖器官稱為精室，是與婦女的內生殖器官血室相對應的。室者，房屋之內更小的居處也；《內經》以沖脈為血海，肝之藏血更是可以大海論之，怎可稱為室？
《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》有云：“婦人少腹滿如敦狀，小便微難而不渴，生后者，此為水與血并結在血室也，大黃甘遂湯主之。”這一條其實已經很明確血室之位就在婦人之少腹，且與膀胱比鄰；其發病與月經或生產有關，不是胞宮又為何物？
血室為胸膈以上胸腔之地
作者：祝子貝 河北醫科大學扁鵲醫學社
《傷寒論》中有熱入血室證，后世諸家多言血室為胞宮、沖脈、大小腸等處，眾說紛紜，莫衷一是。筆者以為血室即為胸膈以上、胸腔之地，試論之。
《傷寒論》144條“婦人中風，七八日續得寒熱，發作有時，經水適斷者，此為熱入血室，其血必結，故使如瘧狀，發作有時，小柴胡湯主之”。外中風寒，經水適斷，故為熱入血室，以小柴胡湯主之。觀柴胡湯主治各條：如96條“胸脅苦滿”，97條“邪氣因入，與正氣相摶，結于脅下”，103條“心下急，郁郁微煩”等，可知柴胡湯中多有胸滿脅痛之類癥狀，從而可見血室于胸脅關系密切。王清任《醫林改錯》“血府……前長與心口凹處齊，從兩脅至腰上，順長加坡，前高后低，低處如池，池中存血，即精汁所化，名曰血府”，又言“胸膈之上皆為血故為血府”，筆者以為血室即是王氏所言血府之處。
或曰：“女子經水從胞宮而來，外中風寒，經水適斷，則外邪乘虛而入于胞宮，非至理乎？”答曰：“《素問·評熱病論》言，月事不來者，胞脈閉也。胞脈者，屬心而絡胞中。今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事不來也。”女子月事由心氣挾營血經胞脈下至胞宮而成。今外邪中人，入里化熱，蔽于胸中，故心氣不得下通，月事不來也。可見所謂熱入血室仍是邪犯胸中連及胸脅所致。又《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》：“婦人傷寒發熱，經水適來，晝日明了，暮則譫語，如見鬼狀者，此為熱入血室。”其中“暮則譫語，如見鬼狀”系心神不安征象。所謂心主神，肺主魄，熱入血室與瘀血相摶，擾于心肺則神魄不安，故可見神亂譫語、狂言罵詈，甚或昏不知人。觀血府逐瘀湯所列主治條目：頭痛、胸痛、胸不任物、急躁、心跳心忙、夜不安、肝氣病、晚發一陣熱等癥，而上述癥狀在熱入血室證中亦屬常見。這說明血室即為胸膈以上胸腔之地。
或曰：“既如此，何以用小柴胡湯治之，其病非在肝乎？”此處小柴胡湯可參《傷寒論》96條后小柴胡湯加減法，故而其方組成為“柴胡、黃芩、半夏、牡蠣、瓜蔞、生姜、甘草”。方中柴胡“主心腹……寒熱，邪氣，推陳致新”，重用為君，使之從心胸推蕩寒熱積血從血室下達胞宮而“血自下，下者愈”。且柴胡主邪氣，即謂其可療神昏譫語，如見鬼神。黃芩“下血閉”，“寒熱往來，破壅氣”，佐柴胡清其熱，熱去則死血之勢孤而易去。半夏“主寒熱，心下堅，胸張”，可見其下瘀化痰，降肺通胃之功，使肺得降則心氣通，死血下達而出。牡蠣、瓜蔞則具軟堅散結，寬胸暢膈之力，諸藥共奏清熱逐瘀之功。筆者以為除上藥之外，尚可加入一味桂枝。桂枝色赤入心，枝像經脈，其治“在溫經通脈，內外咸宜”。血室熱結，積血瘀滯，于大劑清熱逐瘀藥中配伍桂枝而溫經行血，參桃核承氣湯、桂枝茯苓丸之類可知仲圣心法。且桂枝為心君正藥，心之所系皆可用之以引經報使，故加桂枝亦有引諸藥上達心胸下至胞宮之妙。《婦人大全良方·婦人熱入血室方論第十》：“婦人傷寒，經脈方來初斷，寒熱如瘧，狂言見鬼，宜服干姜柴胡湯。干姜柴胡湯方：柴胡、桂枝、干姜、瓜蔞根、牡蠣、甘草。”合兩方觀之，則知古人對此早有感悟，未明言而已。
《聶氏傷寒學》曾載一病案：患者陳某，女，36歲，1976年3月初診：發熱3天，體溫39℃左右，服解熱藥熱退，隨后又復升，繼之往來寒熱，胸脅滿悶，頭暈短氣，心煩不安，傍晚加重，出現幻視，精神緊張……現癥患者發熱胸悶，頭暈乏力，心煩，睡臥不安，便和溲赤，食納不佳，神清合作，脈見浮數，苔薄淡黃。問及病史外感前月經來潮，發熱，一天后經水即斷，病情加重。證屬外邪化熱，入于血室而致熱入血室證。擬小柴胡湯合梔子豉湯加赤芍、金銀花、桑葉，水煎溫服，進藥5劑，熱退身和，神安病愈。
筆者認為，案中患者經期外感而致經水即斷，繼而出現發熱、心煩、胸悶、神狂等癥，此為熱入血室。因血室在于胸，外邪客肺，心氣不降則經水斷，故經水一日即斷為邪客之象；郁而化熱，蒙蔽心胸，故而發熱、神昏、胸悶、心煩。方用小柴胡湯清熱瘀于血室，使其下行，胸悶等癥自消。《傷寒論》“發汗吐下后，虛煩不得眠。若劇者，必反復顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之”，故合梔子豉湯清胸膈虛熱而療其心煩，睡臥不安。佐以赤芍增其化瘀之力；金銀花、桑葉辛涼宣透，使熱自透出，無擾心神。
又一人每至午后2～5點即覺臉頰發熱，5點之后即止，已有4日。自覺心煩，他無不適。問其發熱原因，則告知4日前經水適斷，且經行第一天時沐浴時受風。筆者診其脈弦數有虛象，舌紅苔白，當為熱入血室。以其人不欲飲湯藥，故處以小柴胡顆粒沖服，數服則熱不再發。上述兩案諸癥多以上部不適為主，或胸悶、心煩，或頰熱、神昏，下部未見不適，進一步說明血室為胸膈以上胸腔之地。
或曰：“既然曰血室在胸，何以《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》中言婦人少腹滿如敦狀，小便微難而不渴，生后者，此為水與血并結在血室也，大黃甘遂湯主之。”答曰：“邪在于上而其象見于下。血水相結于血室則下氣不通，郁滯于少腹，故滿如敦狀，以大黃甘遂湯主之。方中甘遂泄隧道水飲，主大腹癥瘕，大黃“下瘀血，血閉”。此二藥峻猛，蕩邪千里之外。獨加阿膠一味，以其性甘緩而膩，使大黃、甘遂留連胸膈不致直過病所，徒傷正氣。此種配伍于調胃承氣湯、十棗湯中俱可窺見一斑。”
