1瘀血的概念
《素問·繆刺論》說：“惡血留肉，腹中滿脹之前后。”《素問·調經論》曰：“孫絡外溢，則經有惡血”。《靈樞·水脹篇》云：“惡血當瀉不瀉，血不以留止。”同時《內經》也提出了“血脈凝滯”的概念，可見《內經》瘀血已有所認識。但首次明確提出瘀血這一名稱的，則是張仲景首次把瘀血作為一個病證，列《驚悸吐衄下血胸滿瘀血病》篇，并在該篇中提出瘀血的主要脈證：“病人胸滿，唇痿，舌青苔燥，但欲漱水，不欲咽，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，其人腹滿，為有瘀血。”在《傷寒論》237條指出：“陽明證，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎雖鞕，大便反易，其色必黑者，宜抵當湯下之。”另外仲景還在《傷寒論》、《金匱要略》中還有“干血”、“蓄血”、“癥瘕”的記載。后人認為瘀血是在致病因素作用下的病理產物，同時它又是導致疾病的一種因素。有的認為瘀血的概念應包括：①離經之血瘀滯于一病所；②指血液運行不暢，郁滯或阻積于脈管之內；③血液流變學改變，致循環障礙；④與痰、外邪等多種因素結合而成的病理血塊。總之血液必須運行于脈管之內，其在脈管之內必須是暢流的，不得停滯，即“營周不休”，“如環無端”。如果這種生理性受到破壞，則血液“以奉生身”的功能就受到影響，進而產生瘀血。
2瘀血的脈癥
脈象：脈微大來遲。陳修園注作“脈澀不利”。證候：①疼痛；②發熱，《傷寒論》的桃核承氣湯證、抵當湯證、抵當丸證，均有發熱的癥狀；③腹滿，應是外形不滿，病人自覺脹滿；④精神癥狀如其人如狂，發狂；⑤唇瘺舌青；⑥口燥，但欲漱水不欲咽，此是瘀阻郁熱，病在血分的見證；⑦兩目黯黑；⑧肌膚甲錯、不仁；⑨癥瘕積聚；⑩小便白，大便黑；（11）癰膿；（12）婦人月經不調、產后諸癥。有人提出從現代病理學的概念，瘀血與下列病理過程有關。①局部缺血：如冠心病、血栓閉塞性脈管炎、腦血栓形成等；②循環障礙郁血：如充血性心力衰竭，肝瘀血腫大等；③出血后的瘀血：如由于各種原因引起出血后的積血，以及毛細血管脆性增高、血小板減少等所致的皮膚、粘膜的出血；④組織增生及變性：如乳腺增生、骨質增生病、肝硬化、腸粘連等；⑤腫瘤：如肝癌、子宮肌瘤、腦瘤等；⑥炎癥、潰瘍、組織糜爛：如癰癤、盆腔炎等；⑦局部水腫：如輸卵管積水、淋巴管梗阻等。
可見瘀血證可見于多個系統的多種病證，但總的病機是血液運行失常，出現瘀滯流通不暢，滯寒不通、癥積不散或與其他病邪痼結以及因此而造成的其他病理損害。造成瘀血的病因也比較復雜，在臨床上必須細辨。如有因氣虛血運無力所致者，有因氣郁血滯者，有因血虛所致者，有因痰飲、水濕致血液運行受阻，有因六淫之邪所致者，在六淫邪氣中，寒邪、火邪最為多見，因寒邪能使“血脈凝泣”，熱邪、火邪可煎熬血液并血液妄行，而瘀血又可產生郁熱造成病理性惡性循環。
3仲景對活血化瘀法的運用
活血化瘀法應用歷史悠久，至少有近二千年的歷史，據史料記載，馬王堆出土的《五十二病方》就記載了有關現代要用“化瘀”法治療的“蠱”證。《內經》、《難經》、《神農本草經》對氣血的重量、病理及治則方面的論述也較為詳細，提出：“氣血不和，百病乃變化而生”，《素問·繆刺論》：“惡血留內，腹中滿脹，不得前后。”在治療疾病的總則中提出：“疏其血氣，令其調達，而致和平”的原則（《素問·至真要大論》）。可見《內經》、《難經》為活血化瘀的理論奠定了基礎。漢代張仲景遵《內經》和《難經》的理論，并總結了漢以前醫家的臨床經驗，對活血化瘀的理論和臨床應用更趨系統和完整，他所著《傷寒雜病論》中有21首屬活血化瘀類的方劑。
3．1溫經活血：溫經湯、桂枝茯苓丸、當歸四逆湯
脈證：①婦人年五十所，病下利數十日不止，暮即發熱，少腹里急，腹滿，手掌煩熱，唇口干燥，何也？師曰：此病屬帶下。何以故？曾經半產，瘀血在少腹不去，何以知之？其證唇口乾燥，故知之。當以溫經湯主之。（《金匱要略·婦人雜病》）。②婦人宿有癥病，經斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動者，前三月經水利時，胎也。下血者，后斷三月，衃也。所以血不止者，其癥不去故也，當下其癥，桂枝茯苓丸主之。（《金匱要略·婦人妊娠病》）。③手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。（《傷寒論》351條）。溫經湯主治沖任虛寒兼有瘀血；當歸四逆湯主治血虛寒凝，血脈不暢；桂枝茯苓丸主治婦女素有瘀病致陰道流血不止，血色紫黑晦暗者。其組方特點是用活血化瘀藥伍以溫經散寒之品。如溫經湯方用當歸、阿膠、芍藥、麥冬補養陰血，丹皮、川芎活血祛瘀，伍以茱萸、桂枝溫經散寒；用人參、甘草、生姜、半夏益氣和胃；當歸四逆湯，即桂枝湯去生姜倍大棗加當歸、細辛、通草，有溫經散寒，通血脈之功；桂枝茯苓丸，以桂枝溫通血脈，桃仁、丹皮活血化瘀，芍藥調營，茯苓安正氣。以上三方均有使瘀血得溫而行之意，然溫經湯在補益氣血的基礎上使用，當歸四逆湯重在溫通血脈，桂枝茯苓丸，在這三方中活血化瘀力為最強，故有祛瘀化癥之功，但其有安正和營之品，且用煉湯為丸，實是祛瘀化癥的小劑。
臨床應用：①溫經湯：沖任虛寒兼有胞宮瘀阻的崩漏、痛經、月經不調、不孕癥、胎動不安、帶下腹痛。加荔枝核、海藻各20g，紫石英35g，治子宮內膜異位癥。治疝氣睪丸冷痛、精少不育、子宮發育不良、子宮虛寒不孕。②當歸四逆湯：血栓閉塞性脈管炎、早期雷諾氏病、凍瘡。③桂枝茯苓丸：治冠心病、風濕性心臟病、甲亢、慢性肝炎、腸粘連、闌尾膿腫、前列腺肥大、痤瘡、慢性尋麻疹、頭部外傷后遺癥、過敏性鼻炎、虹膜炎、聲帶息肉、子宮肌瘤、盆腔炎、月經病、產后惡露不盡、胞衣不下、乳腺包塊、更年期綜合征。日人村上正志等研究本方對實驗性DIC的觀察，發現口服900mg/kg體重的DIC實驗動物其纖維蛋白原、纖維蛋白降解產物、凝血酶原時間等有明顯抑制作用，而服300mg/kg者只有輕微抑制作用，服100mg/kg者則無變化，于是作者提出大劑量桂枝茯苓丸可望成為預防和治療DIC的有效藥物。人用動物實驗表明桂枝茯苓丸可以明顯減輕激素所致的肝重量增加和副腎重量下降的程度；明顯抑制激素所致的血脂上升和血粘度上升；明顯減輕激素所致的血清皮質酮濃度下降。臨床應用本方治療腎上腺皮質激素引起的副作用，也取得了較滿意的療效。
3．2泄熱化瘀：桃核承氣湯、大黃牡丹湯
脈證：太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外。外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。(《傷寒論》109條)腸癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調，時時發熱，自汗出，復惡寒，其脈遲緊者，膿未成，可下之，當有血。脈數者，膿已成，不可下也，大黃牡丹湯主之。(《金匱·腸癰》)
桃核承氣湯由桃仁、大黃、桂枝、甘草、芒硝五味藥組成，為泄熱逐瘀劑，用于治療熱結膀胱的蓄血證。大黃牡丹湯以大黃、桃仁、丹皮泄熱下瘀血，瓜子、芒硝排膿去積治營血瘀結于腸所致的腸癰未成膿者。此二方均以活血化瘀以清熱涼血之藥，有化瘀泄露熱之功。
臨床應用：①桃核承氣湯：用于治療精神分裂癥、腦外傷后遺癥，如頭痛、癱瘓、癲癇。治療胸腰骨折并發的胸麻痹，治療本病除口服外，同時用本方水煎劑600ml作低壓灌腸。本方加減治婦產科疾病。如痛經、閉經、子宮肌瘤、崩漏、產后發狂、產后腹痛、惡露不盡等。另有報導本方與大黃牡丹湯聯合或交替使用治宮外孕也獲良效。治療糖尿病。有報道運用本方加味治糖尿病有效率達90%，且在改善癥狀方面尤為明顯。②大黃牡丹湯：本方加味（加敗醬草、苡仁、當歸、赤小豆）治療腸癰。本方加味治血栓性外痔（大黃10g，丹皮18～24g，赤芍15g，蘇木10g，芒硝6g，冬瓜仁15～30g，當歸15g，連翹15～30g，槐角30g）。有報道用本方治急性單純性闌尾炎，早期化膿性闌尾炎，急性闌尾炎并局限性腹膜炎，闌尾周圍膿腫均有肯定療效。
3．3扶正祛瘀：黃芪桂枝五物湯、大黃蟅蟲丸
脈證：①血痹陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。(《金匱要略·血痹虛勞病》)。②五勞虛極羸瘦，腹滿不能食，食傷，憂傷，飲傷，房室傷，饑傷，勞傷，經絡營衛氣傷，內有干血，肌膚甲錯，兩目黯黑，緩中補虛，大黃蟅蟲丸主之。(《金匱要略·血痹虛勞病》)。
黃芪桂枝五物湯主要用于陽氣不足，陰血澀滯所致的以肌膚麻木為主證的血痹病。本方雖未用活血化瘀藥，但全方意在益氣溫陽，氣行血亦行，實有益氣行血之功。大黃蟅蟲丸則是為虛勞久病，內有干血而設，方以地黃、芍藥、甘草伍以大隊活血化瘀之品，有寓補于攻，緩中補虛之意，對于治療正虛有瘀，經脈閉塞，臟腑不和之慢性虛弱性疾病，甚為妥當。
臨床應用：①黃芪桂枝五物湯：治療末梢神經炎、腓神經麻痹、低鈣性抽搐、肢端血管舒縮功能障礙、硬皮病、腦血管意外后遺癥。②大黃zaozi02蟲丸：血液高粘滯綜合征、肝硬化、術后腸粘連、血栓閉塞性脈管炎。
3．4破血逐瘀：抵當湯、抵當丸、下瘀血湯
脈證：①太陽病，六七日表證仍在，脈微而沉，反不結胸，其人發狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，所以然者，以太陽隨經，瘀熱在血故也，抵當湯主之。(《傷寒論》124條)；太陽病身黃，脈沉結，少腹硬，小便不利者，為無血也。小便自利，其人如狂者，血證諦也。抵當湯主之。（《傷寒論》125條）；婦人經水不利下，抵當湯主之。（《金匱要略·婦人雜病》）。②傷寒有熱，少腹滿，應小便不利，今反利者，為有血也，當下之，不可余藥，宜抵當丸。《傷寒論》126條）。③師曰：產婦腹痛，法當以枳實芍藥散，假令不愈者，此為腹中有干血著臍下，宜下瘀血湯主之；亦主經水不利。（《金匱要略·婦人雜病》）
以上三方是《傷寒論》和《金匱要略》中活血化瘀類方中力量峻猛，有破血逐瘀作用。抵當湯方用虻蟲、桃仁、大黃、水蛭，以治蓄血重證，以及婦人因瘀血結實所致的閉經，少腹硬滿當是必備之癥，抵當丸者即改湯為丸，以取峻藥緩攻之意。下瘀血湯方用大黃、桃仁、zaozi02蟲，有攻逐瘀血之功，方用上藥研末煉蜜為丸，也是取峻藥緩攻之意。
臨床應用：①抵當湯（抵當丸）：治療抑郁癥。日人曾對14例患者作臨床觀察，以30歲左右女性為多見，出現癥狀多與流產、月經不調有關。且多有舌暗、腹部硬滿或腹滿癥狀。治早期宮頸癌。治腦血栓形成和深部靜脈栓塞。有報道抵當湯有降低全血粘度、血漿粘度、紅細胞壓積及纖維蛋白原的作用。②下瘀血湯：治療早期肝硬化、治盆腔炎、經行不爽、產后瘀血不行腹痛、腸粘連等。
3．5祛瘀化癥：鱉甲煎丸
脈證：病瘧以月一日發，當以十五日愈，設不差，當月盡解，如不差，當云何？師曰：此結為癥瘕，名曰瘧母，急治之，宜鱉甲煎丸。(《金匱要略·瘧病》)
臨床應用：本方組成比較復雜，有扶正祛邪，軟堅化痰，祛瘀消癥之功。古人多用于治療瘧疾后脾臟腫大（瘧母）。在此基礎上現已廣泛地用于多種原因引起的肝脾腫大，子宮肌瘤以及其他腹腔腫瘤。有報道用本方治晚期血吸蟲患者，可使腫大硬變的肝臟縮小變軟，經肝穿活檢，發現肝內增生的結締組織大量消失。
3．6行氣活血：旋覆花湯、當歸芍藥散
脈證：①肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時，但欲飲熱，旋覆花湯主之。（《金匱要略·五臟風寒積聚病》）②婦人懷妊，腹中絞痛，當歸芍藥散主之。（《金匱要略·婦人妊娠病》）婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之。（《金匱要略·婦人雜病》）
臨床應用：①旋覆花湯。方用旋覆花下氣通肝絡，新絳活血化瘀，蔥莖通陽散結，用于治療肝臟氣血郁滯，著而不行的肝著證。葉天士在《臨證指南醫案》中，用本方加歸須、桃仁、澤蘭、郁金、川芎、玄胡等治療經脈瘀阻之板著脹痛。②當歸芍散散。在《金匱要略》中用以治療婦女因氣滯血瘀所致的腹痛。現已擴大到治內、婦產科的多種病證。計有：①卵巢囊腫、習慣性流產、月經不調、產后惡露不盡、先兆流產、眩暈、慢性腎炎。有報道實驗研究提示本方對垂體—卵巢軸內分泌激素及血液與血循環系統均有影響。仲景所創的活血化瘀類方除上述外，尚有解毒化瘀的升麻鱉甲湯，今人用本方治療熱瘀型的紫癜、紅斑狼瘡，另有行瘀逐水的大黃甘遂湯也為近代臨床家所常用。
