106太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自
下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解外。
外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。
C112
桃核承氣湯方
太陽不解熱結膀 瘀結輕淺熱氣盛
少腹急結人如狂 桃核承氣外解攻
五十桃仁四兩大 桂硝炙甘二兩同
桃仁五十個，去皮尖 桂枝二兩，去皮 大黃四兩 芒硝二兩 甘草二兩，炙
上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，內芒硝，更上火微沸。下火，先食溫服五合，日三服，當微利。
前邊是關于兩個誤下的問題，這一條是講太陽病蓄血的腑證。太陽蓄血證有三個，一個是桃核承氣湯證，一個是抵當湯證，再一個是抵當丸證。這頭一個就是桃核承氣湯證。
.太陽病不解.，這是太陽的經證不解；.熱結膀胱.，就言它的里證了，是表邪入到里了，熱和血凝結了。這個凝結，是開始凝結，所以叫初結。.太陽病不解，熱結膀胱.，熱結于里了，我們現在說這個膀胱是指手太陽小腸。熱與瘀血初結，從病理上來講它的勢力不是強大的。另外，熱與血結，是熱去結血，熱的力量比較強一些，瘀血程度弱一些，是熱重而瘀輕。
出現什么癥狀？.其人如狂.，語言動靜，或是或非，言語行為有時正確，有時就很離奇，有點兒狂妄不羈，但是還不是發狂，叫做如狂。還有一些理智，還沒至于打人毀物，不避親疏。為什么熱與血瘀，就會出現如狂的癥狀？因為第一，熱與血結是個實證，不是個虛證；第二，因為他有熱，實證而且還有熱，雖然是結于下焦，但是熱與血結要影響心神，濁邪濁熱上擾于心，就出現了如狂的證候。因為血脈都屬于心，熱與血結要影響到心，心神被擾，他就狂妄、煩躁狂亂，說這人就如狂。從病機上來看，因為熱和血初結，勢力還沒成，所以有.血自下，下者愈.。血自己就下來了，正氣抗邪，熱隨血減，病就好了。從哪兒下？因為病在下焦，所以一般是從大便下血，婦女可能有一些像來月經，男性一般是從大便瀉下，.下者愈.。
如果不下，熱與血結沒有一個自我作解的機會，那就要用藥來攻逐了。用藥物攻逐的時候，張仲景提醒我們要注意一個問題，.其外不解者，尚未可攻，當先解外.，這個病從太陽病的經證來的，瀉下的時候就要注意，經表之邪是不是完全都解除了，如果還有一些什么惡寒哪，還有一些什么表不解啊，那就.尚未可攻.，.當先解外.，應當先用藥解外，發汗解太陽之表。.外解已.，太陽的經邪解除完了，.但少腹急結者.，這個.但.就是有局限性，有只、僅之意，別處的病都沒有了，就是少腹，少腹就是小腹。人有大腹，大腹下邊就是小腹，也有一些醫學家說是小肚子旁邊兩側叫少腹，也有這么說的。實際上面這個.少腹.包括小肚子。.急結.就反映兩個問題，結是反映病理，急是反映癥狀，由于熱與血結，氣血凝聚，所以就不通了，不通就脹疼啊，就難受啊，到了極點兒了，所以叫做急。急者，不可耐也，這個人的小肚子特別難受了，或者脹悶，或者痞硬，或者疼痛，反正是很不舒服，一般都說是疼痛，
桃核承氣湯一般開始以疼痛為主的。這樣.乃可攻之.，表證也解了，沒有其他問題了，就是少腹急結了，其人如狂，.乃可攻之.，乃可以用攻下。.宣桃核承氣湯.，用桃核承氣湯來瀉下。
這一條是講太陽經邪不解，隨經入里，熱與血結。桃核承氣湯證和五苓散證比較，兩者都是隨經入里，但后者是在氣分，氣化的功能不行了，所以消渴、小便不利了，前者五苓散；這是熱與血結，小便是自利的，這不關氣分的事，但是少腹急結，血凝了，血瘀了，熱與血結，小肚子疼痛難受，用桃核承氣湯。所以，我們從這兒來看，《傷寒論》是講臟腑經絡的，這是客觀的東西，不是某個人給硬加上的。
桃核承氣湯是個好方子，就是調胃承氣湯，因為大黃、芒硝和甘草這三味是調胃承氣湯，加上桃仁和桂枝兩味藥。吃這個藥的時候，要空肚子，這個要記住，這是關鍵的問題。.先食溫服五合，日三服，當微利.，什么叫先食？就是空肚子，在沒吃飯以前吃。后世逐瘀血的活血藥都是根據這個法則，有的是第二天早晨一起來，現在說五點兒鐘，沒喝水沒吃飯的時候就把藥吃下去了，這樣活血化瘀才有勁。吃飽了飯，再喝桃核承氣湯，這個湯藥力就不行了。
桃核承氣湯證是傷寒外證已解，出現了小腹急結，大便有的時候發黑，小便是自利的，大便有時見黑色，就像是漆，其人如狂，這個就叫熱與血結。熱是從哪來的？是從太陽病不解的熱結于下，結在什么地方？結在下焦，熱和血結在下焦，可能在小腸。主要的癥狀就是兩個，一個就是其人如狂，一個就是少腹急結。因為熱和血初結的勢力并不堅固，因此有.血自下，下者愈.這樣的一個機轉。如果不能夠自下的，就要用桃核承氣湯。桃核承氣湯這個
方子是由調胃承氣湯，即大黃、甘草、芒硝，加上桃仁和桂枝兩味藥。
方義是個什么道理？因為它是熱結，熱比瘀血盛，所以要瀉熱破結，調胃承氣湯有大黃、有芒硝，苦寒、咸寒，能夠瀉熱，能夠破結，能夠治狂。大黃本身雖然有活血化瘀的作用，但是，它的力量是不夠的，所以要加上桃仁，桃仁是一個滑利之藥，能夠行血，就是我們一般所說的有活血化瘀的作用。桃仁的活血化瘀作用力量不太大，要跟抵當湯里的虻蟲、水蛭來比，力量還是小的，但是和大黃兩個合在一起了，桃仁配大黃，力量也是很可觀的，所以桃仁是為行血逐瘀而設。這個方子為什么加桂枝？是不是還有表不解的問題？我們說不是的，因為書上說得很清楚，表已經解了，才能用桃核承氣湯，所以也沒有表證的問題了。
沒有表證為什么要加桂枝？學《傷寒論》實際上也學習藥物的治療作用，通過《傷寒論》中的一些方子對于某一個藥有一個全面的了觶。桂枝是辛溫藥，是一個通陽、理氣、止疼的藥。由于桃核承氣湯藥偏寒涼，也偏于血分，你看大黃、芒硝、桃仁都是血分藥，都是寒涼之藥，所以張仲景在這里很巧妙地用了一味桂枝，桂枝通陽理氣，通陽的藥都有理氣的作用。通陽理氣和活血化瘀相輔相成，要活血化瘀，就得理氣，氣得利，血就活，這是氣血的關系的問題。所以加桂枝，有利于活潑氣機、有利于活血化瘀；第二個意思，因為桂枝是個溫熱藥、通陽的藥，在大量的苦寒咸寒的瀉熱破結藥里，稍加一點兒通陽辛溫之藥，使大黃、芒硝、桃仁的活血瀉熱破結的作用更好地發揮。
桃核承氣湯是個很好的方子，臨床使用范圍很廣泛。我們學《傷寒論》要有條文，要有一個指導的思想，這是一個.源.，就像水的源頭。《傷寒論》就這一條，于水之有源啊，于樹之有本。但是，有源就得有流，流就是它的發展，把這個道理明白了；我們要擴充它，要發揮它，就不局限在條文上了。所以，后世的也包括現在的一些臨床家對于桃核承氣湯的使用，就不是局限熱結膀胱這么一個問題。
一般來說我們拿它治療什么病？一個，要想到婦女病，因為婦女病往往由于生理的問題，月經的問題，婦女的這些月經病，比如.閉月.，月經不來了，一定有原因，如果屬于有熱的，這個病機要和《傷寒論》合起來，熱和血凝結，它下不來；血就被熱所瘀，血一瘀小肚子就疼痛，這叫做痛經；熱與血結月經不來，就煩躁，嚴重的就可以出現如狂。大家在臨床上要注意了，婦女尤其是青年；二三十歲，往往不來月經了，或者是過期了，然后就肚子疼，煩躁，有時就如狂了，甚至對她媽媽說話都不禮貌了，這個方子效果是很好的。婦科里有一個玉燭湯，是四物湯加大黃，實際上就不如干脆用桃核承氣湯，比那個方子效果要好一些。
另外，就是這個人在病史里有過外傷，從車上掉下來跌倒了，或者被什么撞了一下子，就是有一個跌打損傷的這樣的經過，當時沒有什么問題就好了。以后就發現了，或者是胸部，或者是腹部，或者說是脅肋發生疼痛，每到變天，陰天、下雨、寒冷疼痛就很嚴重。這時候就考慮他內里有瘀血，由于跌仆跌打，里就有瘀血了。怎么治？這個桃核承氣湯效果是非常之好的。我在東直門醫院就治過這么一個病，是有瘀血，屬于瘀血疼
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