王再濤（安徽省中醫文獻所,合肥２３００６１）
摘要:文章通過柯琴“六經為百病立法”論述,從癥候、辨證、論治等方面闡述該學說的合理性,指出了柯琴這一認識從本質上把握了《傷寒論》在臨床的價值,為后世醫家在臨床實際中運用仲景方證辨證提供一個思路,對今天認識《傷寒論》是一部辨證論治的專著有一定啟示。
關鍵詞:《傷寒論》;六經;辨證論治
自唐宋以來,歷代醫家皆以《傷寒論》是辨證傷寒外感病的專著,對其六經辨證在臨床意義缺乏更深刻的理解。柯琴根據自己對《傷寒論》臨床運用與深入體會,在《傷寒論翼》一書中提出了“六經為百病立法”,闡述了《傷寒論》六經為病不僅為外感熱病所設,而且雜病以及其它各科疾病皆寓意其中,只要抓住方證辨證的實質,就可治療百病。
現就柯琴的觀點合理性及意義加以論述。
１、經之病,為傷寒與雜病合論
柯琴在研究《傷寒論》時認為,世人皆說《傷寒論》論傷寒,《金匱要略》論雜病,而在實際中難以嚴格區分。
如在《傷寒論翼·全論大法》中說:“按仲景自序,言作《傷寒雜病論》合十六卷,則傷寒雜病未嘗分為兩書,凡條中不貫傷寒者,即與雜病同義……,觀五經提綱,皆指內癥,惟太陽提綱,為寒邪傷表立法,因太陽主表,其提綱為外感立法,故叔和將仲景之合論,全屬傷寒,不知仲景已自明其書不獨為傷寒設。”仲景以“傷寒雜病合論”名之,非獨為六經論傷寒,臟腑論雜病,只是后人不解,在整理時將六經病為專論傷寒,其它各篇,另立為書,專作論雜病。
實際上《傷寒論》一書,除太陽一經為寒邪傷表之法,專為外感立法,其余五經提綱,皆指內癥。柯琴又說道:“其它結胸臟結、陰結陽結、瘀熱發熱、熱入血室、譫語如狂等證,或因傷寒,或非傷寒,紛紜雜沓之中,正可思傷寒雜病合論之旨矣,蓋傷寒之外皆雜病,病不脫六經而分司之,傷寒之中最多雜病,內外夾實,虛實互呈,故將傷寒雜病而合參之,此扼要法也。”《傷寒論》述及的許多病證,可因傷寒,也可不因傷寒所致。
如太陽脈證中陷胸湯證,為太陽誤下而作結胸證,臨床上,若黃苔而燥,胸中痞滿,此陽邪結于心下,按之痛者,痰熱固結也,小陷胸證,若嘔惡,溺澀者,濕熱內結也,瀉心證。陽明脈證中陽結陰結證,“胃實因于陽邪者為陽結,有因于陰邪者名為陰結者”,柯氏認為“陰結無表證,當屬之少陰,不可以身寒不能食為陽明應有之證,沉澀為陽明當見之脈,大便硬為胃實家,而不敢用溫補之劑……急須用參附以回陽”,“此為陽明,未經汗吐而津液已亡,故腹滿,小便不利,渴欲飲水,此瘀熱在里,非汗吐所宜矣”。以上結胸、陰結、瘀熱等證,更當屬內傷雜病。
實際上《傷寒論》的實踐基礎主要是傷寒病或外感病,但它論述方證在傷寒可見,在內傷雜證也可見,所以這些方證可認為是傷寒病變夾雜著雜病,故名為“傷寒雜病合論”。
２、六經方證,可辨百病
柯氏認為:“六經之為病,不是六經之傷寒,乃六經分司諸病之提綱,非專為傷寒一證立法。”如“太陽之頭項強痛,陽明之胃實,少陽之口苦咽干目眩,太陰之腹滿吐利,少陰之不寐,厥陰之消渴,氣上撞心等證”,這些六經主證不僅傷寒中可以出現,其它內科雜病皆可以出現,辨其證用其方,就可藥到病除。柯琴在臨床上正是發現《傷寒論》六經為病,不僅治療傷寒病,且可為百病立法,故在《傷寒論注》中采用了以方類證的研究方法,即以六經脈證為綱,其下以方主證,這一分類方法,對臨床非常實用。如太陽篇里匯列了桂枝湯證、麻黃湯證、葛根湯證、陷胸湯證、大青龍湯證、瓜蒂散證、五苓散證、十棗湯證、瀉心湯證、抵擋湯證等１１大證類;陽明病篇里匯列了梔子豉湯證、大柴胡湯證、白虎湯證、茵陳湯證、承氣湯證等５大證類;少陽病篇里匯列了小柴胡湯證、建中湯證、黃連湯證、黃芩湯證等４大證類;太陰篇匯列了三物白散證;少陰篇里匯列了麻黃附子湯證、附子湯證、真武湯證、四逆湯證、吳茱萸湯證、黃連阿膠湯證、四逆散證;厥陰篇里匯列了烏梅丸證、白頭翁湯證、復脈湯證等６大證類。
柯琴不拘仲景原論的編次,著重仲景方證的辨證,即臨床中只要明辨各方所主之證,即可把握疾病的本質。
可見以方類證,獨樹一幟,頗合實用。由于該分類方法,注重辨證論治精神的闡發,體現臨床辨證意義,不拘于某一經、某一病,因而為臨床醫家所推崇。后世醫家以及現在臨床不僅在傷寒外感病的治療上,而且在溫病和內傷雜證上廣泛地運用這些方證治療。如溫病學家吳瑭在《溫病條辨》中除了《傷寒論》太陽表證桂枝湯、麻黃湯不用外,其它各方證在溫病中皆有運用。
吳氏用六經的分類方法論述溫病,其中陽明溫病用辛涼重劑白虎湯證、白虎加人參湯證、梔子豉湯證。陽明溫病,脈浮洪,躁甚者,白虎湯證;脈沉數有力,甚則脈體反小而實者,大承氣湯證。足太陰寒濕,腹脹,小便不利,大便溏而不爽,若欲滯下者,五苓散證;足太陰寒濕,面目俱黃,四肢常厥,茵陳四逆湯證。少陰溫病,脈虛大,手足心熱甚手足背,加減復脈湯證。吳氏將仲景的六經辨證融入三焦辨證之中,精辟地將仲景的辨證理論運用到溫病之中,可見柯琴“六經為百病立法”之說對吳瑭產生了一定的影響。
后世醫家廣泛采用《傷寒論》的方證于雜證,臨床只要辨證準確,療效確實非凡,因而后世出現了經方派。如五苓散治療水腫;十棗湯治療懸飲;瀉心湯治療痞滿;瓜蒂散治療食積;桂枝龍骨牡蠣湯治療陰虛盜汗;建中湯治療陽虛證;附子湯、真武湯、四逆湯散治療脾腎陽虛證;黃連阿膠湯治療心腎不交證等。
仲景方證不拘六經,在內、外、婦、兒辨證中皆廣泛使用,進一步證實柯琴六經辨證非為傷寒之設的認識。
３、六經論治,可為準繩
柯氏對《傷寒論》研究主要的創見,不僅發現六經為病,不獨為傷寒,而且六經論治,亦悉本《內經》,仲景的六經論具體體現了《內經》的基本治則,《傷寒論翼》中指出:“按岐伯曰,調治之方,必別陰陽,陽病治陰,陰病治陽,定其中外,各守其鄉。”眾所周知,這是中醫最基本的治則。
柯氏認為仲景六經論治中充分運用這一原則,如“陽病用白虎、承氣以存陰,陰病用附子、吳萸以扶陽,外者用麻桂以治表,內者用硝黃以治里。其于表虛里實,表熱里寒,發表和表,攻里救里,病有淺深,治有次第,方有輕重,是以定其中外各守其鄉也”,“太陽陽明并病,小發汗;太陽陽明合病用麻黃湯,是從外之內者,治其外也。陽明病,發熱汗出,不惡寒,反惡熱,用梔子豉湯,是從內之外者,調其內也。發汗不解蒸蒸發熱者,從內之外而盛于外,調胃承氣,先調其內也,表未解而心下痞者,從外之內而盛于內,當先解表,乃可攻里,是先治外,后調其內也。中外不相及,是病在半表半里,大小柴胡湯治主病也,此即所謂微者調之,其次平之,用白虎、梔豉、小承氣之類,盛者奪之,大承氣、陷胸、抵當之類矣”。
仲景在《傷寒論》中充分運用《內經》“外者外治,內者內治,從外之內者治其外,從內之外者調其內”,以及“從外之內,而盛于內當先解表,乃可攻里”,不僅在治療傷寒等外感病,對內、外、婦、兒臨床各科皆有普遍的指導意義。可見仲景《傷寒論》的六經辨證中的治法是對《內經》治則具體地運用,該書實際上是一部專門闡述中醫辨證論治規律的著作,因而被后世醫家尊之為“醫門之規繩,治病之宗本”。
總之,柯琴的“六經為百病立法”之說,從臨床診療的癥候、辨證、論治３個過程分析,可以看出其合理性。在癥候上,六經為病是傷寒與雜病合論,非獨傷寒;辨證上揭示了六經方證辨證方法,不僅適用傷寒等外感病,且指導內、外、婦、兒各科以及內傷雜證;論治上充分體現《內經》確立的治則,已成為臨床治療的規范。可見《傷寒論》一書實為辨證論治專書,對臨床各科皆有普遍指導意義。正如柯琴所言:“原夫仲景之六經為百病立法,不專為傷寒一科,傷寒雜病,治無二理,咸歸六經節制。”
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