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編者按

1.老師請(qǐng)問，目前對(duì)于心肌橋有什么好的治療方法嗎？PCI術(shù)后冠脈無復(fù)流的原因？如何預(yù)防？如何防治術(shù)后出現(xiàn)迷走反射？

楊德光：心肌橋的藥物治療選擇β受體阻滯劑，建議患者不能做劇烈的運(yùn)動(dòng)，常見的如打籃球。PCI是要分急性心肌梗死的PCI還是常見的普通的PCI，如果是心肌心肌梗死的PCI在植入支架的，高壓擴(kuò)張的同時(shí)，把冠脈的血栓擠碎了，脫落到遠(yuǎn)端血管。如何預(yù)防？做心肌梗死的時(shí)候力求一步到位，還要給與綜合的評(píng)估。如果出現(xiàn)復(fù)流，可以冠脈內(nèi)注射硝酸甘油等。術(shù)后出現(xiàn)反射，首先要給患者補(bǔ)充血容量。補(bǔ)充能量，會(huì)減少術(shù)后出現(xiàn)迷走反射。

2、冠心病介入治療后，都要使用雙抗嗎？需用多長(zhǎng)時(shí)間？

楊德光：雙抗至少一年，如果術(shù)后有消化道出血等出血高風(fēng)險(xiǎn)不得不考慮時(shí)可選擇氯吡吡格雷單抗長(zhǎng)期服用。

3、口服他汀的冠心病患者查L(zhǎng)DL達(dá)標(biāo)后可以隔日口服他汀嗎？

楊德光：這需要在減少他汀類藥物的同時(shí)觀察LDL-C的水平，急性冠脈綜合征第一個(gè)月強(qiáng)化大劑量他汀在部分臨床研究中所推薦，但要注意不良反應(yīng)，建議減量時(shí)盡量每晚服用，使他汀藥物濃度盡量保持穩(wěn)定。

4、如何保證急診PCI及時(shí)實(shí)施呀？

楊德光：從醫(yī)院和科室層面建立可行的急綠色道，有一班可靠的急診PCI醫(yī)護(hù)隊(duì)伍，這是咱們所能做的，廣州這邊的急診PCI的時(shí)效性還是可以的。

5、對(duì)一個(gè)全導(dǎo)心電圖圴T波低平的患者，診斷思路是什么？

楊德光：?jiǎn)栐\有無胸悶痛，下一步可讓其行心臟彩超，如有相應(yīng)的室壁運(yùn)動(dòng)異常，則直接造影，如無，則謹(jǐn)慎下行負(fù)荷超聲或運(yùn)動(dòng)平板，再行決定是否造影，我本人是在門診直接讓病人稍微活動(dòng)使心率提高2O％左右立刻行心電圖去看有無動(dòng)態(tài)性STT改變，當(dāng)然，要事前評(píng)估患者的缺血癥狀。

6、冠心病做介入一般能維持多少年？

楊德光：沒有這個(gè)說法，如果不出現(xiàn)支架再狹窄，則是終身，成為血管壁的一部分。

7、支架植入后，口服藥物如何選擇，獲益最大？

楊德光：拜阿司匹林+氯吡格雷（或替格瑞洛）+他汀，其余就是危險(xiǎn)因素的控制+抑制心室重構(gòu)等。

8、請(qǐng)問老師，溶栓后介入治療時(shí)機(jī)如何選擇？

楊德光：相關(guān)指南推薦不論溶栓成、功與否盡早行造影是有必要的，此外，溶栓失敗，或出現(xiàn)心源性休克，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，急性心衰及惡性心律失常要在2h內(nèi)完成造影明確冠脈情況。

9、心電圖正常，有胸骨后痛，幾分鐘緩解，能診斷冠心并嗎？

楊德光：看是不是心絞痛癥狀典型不典型，還要排除主動(dòng)脈夾層，肺栓塞等疾病，所以要謹(jǐn)慎。

10、替格瑞洛抗栓優(yōu)于氯吡格雷臨床試驗(yàn)有哪些證據(jù)？

楊德光：替格瑞洛在急性心梗中的優(yōu)點(diǎn)是可以更快達(dá)到血藥峰濃度。

11、老師，支架后服他汀類藥肝功能異常怎么處理？

楊德光：如果谷丙，谷草升高正常值3倍，則停用，不超過3倍，看升高趨勢(shì)，密切觀察

12、冠脈血管阻塞達(dá)百分之幾是放置支架的標(biāo)準(zhǔn)，一個(gè)心臟可放幾個(gè)支架？

楊德光：阻塞達(dá)到70％-75％之間是需要放支架的，還要看有沒有癥狀，還要看位置和角度等綜合判斷。不能單純的看狹窄。一個(gè)心臟放幾個(gè)支架也沒有明確的概念。

13、請(qǐng)問老師，有糖尿病的老年人，陣發(fā)房顫，現(xiàn)口服阿司匹林等藥物控制，查冠脈CTA提示一根前降支50％狹窄，用作血管處理嗎？

楊德光：具體要看患者有沒有癥狀，如果有建議做冠狀動(dòng)脈照影。如果檢查還是50％的話，建議做血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，進(jìn)一步的評(píng)估手段有助于治療策略的制定。

14、冠心病合并房顫并伴有高血壓三級(jí)老年人，是否需要抗凝治療，并避免腦出血的發(fā)生？

楊德光：冠心病合并房顫總體原則是一定要評(píng)估血栓栓塞的分級(jí)和出血的分級(jí)，抗凝之前，還需要做評(píng)估，還要看冠心病有無做過支架，如果沒有做過支架的話單用華法林，放了支架的話，第一個(gè)月可以上三聯(lián)，1-3個(gè)月加波立維，1-6雙抗。一年波立維加華法林，之后可以使用華法林。

15、請(qǐng)教老師PCI后的患者出現(xiàn)大便出血，波立維要怎么用？是不是要等便血完成停止才用還是要用什么時(shí)候用？謝謝。

楊德光：就看什么原因的出血，如果是急性應(yīng)激所致，則可以使用，如果是胃潰瘍戓食管胃底靜脈曲張出血，則可能需要停掉，因?yàn)榇蟪鲅矔?huì)死人的。

16、楊主任你好，急性心肌梗死合并三度房室傳導(dǎo)阻滯，能介入嗎？

楊德光：急性心肌梗死合并三度房室傳導(dǎo)阻滯正好是介入的適應(yīng)癥。

17、老師，冠心病血管壁鈣化能不能介入？

楊德光：可以，嚴(yán)重銬化可以切割球囊或旋磨。

18、請(qǐng)問主任：65歲以上老年人糖尿病合并冠心病，冠脈造影超過3支血管狹窄大于75％，應(yīng)推薦搭橋還是支架？

楊德光：根據(jù)指南是要做搭橋，三支血管有兩支需要做搭橋，為什么呢？糖尿病的病人血管病變比較彌漫，狹窄比沒有合并冠心病的患者要高的多。

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