魏春1,2，齊方洲2，武億紅3（指導：連建偉2）
失眠是最常見的睡眠障礙性疾病，指睡眠質量差，并影響日常工作和生活。在社會節(jié)奏加快、競爭加劇的今天，失眠已經(jīng)成為一種十分普遍的現(xiàn)象。我國每年有超過1/3的成年人遭受失眠困擾[1]。中醫(yī)藥對失眠有個性化治療與辨證用藥的獨特優(yōu)勢，療效卓著。吾師連建偉教授熟諳中醫(yī)經(jīng)典，深研脈理，用藥輕靈，在臨診中，擅長于治療頑固性失眠患者，連師常謂半夏秫米湯原名半夏湯治療失眠，出于《靈樞·邪客》，后世方書及歷代醫(yī)家屢有記載，許多治療失眠的傳世之方皆以此為祖方，故半夏秫米湯堪稱“治療失眠第一方”，對其靈活化裁，往往收效甚
捷。本人有幸隨師臨診，對導師應用此方之心得略有體悟，茲介紹于下，供同道參考。《黃帝內(nèi)經(jīng)》不寐之認識《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱失眠為“不得臥”、“目不瞑”、“臥不安”、“不眠”等，《靈樞·口問》載：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛則寤矣”。《靈樞·營衛(wèi)生會》亦說：“營在脈中，衛(wèi)在脈外，五十而復大會，陰陽相貫如環(huán)無端。衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽二十五，分為晝夜，故氣至陽而起，至陰而止??夜半而大會，萬民皆臥，命曰合陰，平旦陰盡而陽受氣，如是元已，與天地同紀”。此皆說明了人體的寤寐與四時陰陽相通應的道理。連師常引《靈樞·大
惑論》中“夫衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉枺剐杏陉帲赎枤獗M則臥，陰氣盡則寤”這一營衛(wèi)運行、陰陽相貫之生理功能，來闡明睡眠之理。認為衛(wèi)氣日行于陽經(jīng)，則陽經(jīng)之氣盛而主動，神動而出于舍即寤，人精力充沛，精神飽滿；衛(wèi)氣夜行于陰經(jīng)，則陰經(jīng)之氣盛而主靜，神靜而入于舍即寐，人疲乏困頓，需睡眠休息。總以機體陰陽調(diào)和、營衛(wèi)之氣的正常運行，為人體生理睡眠節(jié)律維持之根本。連師亦從《靈樞·大惑論》指出引起多種失眠病證發(fā)生的根本原因，“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不得瞑矣”。衛(wèi)氣運行失常，陽盛于外，陰虛于內(nèi)，營衛(wèi)運行失度，導致陽不入于陰，陰陽相交之路受阻而影響睡眠。從而得知，失眠的病因雖有說從情志內(nèi)傷、臟腑功能失調(diào)、邪氣入侵客止于體內(nèi)以及體質差異因素等引起，病機又多從情志所傷、心脾兩虛、心虛膽怯、痰熱內(nèi)擾、心腎不交等入手，但《黃帝內(nèi)經(jīng)》給我們指出了失眠證因的一個基本著眼點就是陰陽失交。正如清名醫(yī)葉天士云:“不寐之故雖非一種，總是陽不交陰所致也”。
病案舉隅
案1：患者某，女，38歲，2005年3月20日初診。言3月前因與人吵架而致心煩不寐，難以入睡，甚至徹夜不眠，西醫(yī)診斷為原發(fā)性失眠，服用安定，效果不佳。同時伴有頭痛頭沉，五心煩熱，苔略黃舌質紅，診得左關弦，右脈細數(shù)。中醫(yī)診斷：不寐，辨證：肝郁化火，血不養(yǎng)心，陰虛火旺。擬予半夏秫米湯合甘麥大棗湯。處方：法半夏10g，北秫米30g，炒甘草6g，浮小麥15g，大棗15g，百合20g，酸棗仁（炒）10g。7劑，水煎服，每日1劑。二診，說服藥5劑后夜寐好轉。再診舌紅有瘀點，守方加味，丹參10g，郁金10g。服7劑后睡眠正常。
按：患者不寐系情志所傷，癥見頭痛頭沉，五心煩熱，苔略黃舌質紅，左關弦，右脈細數(shù)，說明是肝郁化火，灼傷真陰，陰虛陽亢所致。取半夏秫米調(diào)和陰陽，“半夏，從陽分通衛(wèi)泄邪，降以秫米，入陰分通營補虛”（《古方選注》），張仲景甘麥大棗湯養(yǎng)心安神，補脾和中。脾胃主中州，屬土臟，調(diào)營和衛(wèi)，系氣機升降之所。心者，君主之官，心神安定，眠息有度。肺藏魄、肝藏魂，百合滋養(yǎng)心肺之陰，酸棗柔養(yǎng)肝血安神，肺陰滋養(yǎng)，肝血既足，肝陽不亢，兩藥合用共取安魂魄，補真陰之功。情志所傷加郁金以寬郁，丹參以活血安神，共去此病之因。連師善用合方，諸藥配伍精當，有半夏秫米、甘麥大棗、百合地黃之意，共趣安神之功。
案2：患者某，女，46歲，2007年5月25日初診。患者失眠已三載。時輕時重，甚則徹夜不寐，至晝則神情倦怠、心情憂郁。多方延醫(yī)療治，罔效。近日，不寐又甚、癥見煩悸怔忡，頭目眩暈、多夢盜汗，舌紅苔微黃，左關弦略數(shù)。西醫(yī)診斷：神經(jīng)衰弱，中醫(yī)診斷：不寐，辨證：陰不斂陽，營血虛耗，以致心神不安。治以調(diào)和肝脾，潛鎮(zhèn)安神。處方：清半夏15g，北秫米25g，生龍骨30g，牡蠣20g，杭菊花15g，麥冬20g，柴胡8g，黃芩10g，生甘草3g。進上方7劑，睡眠漸安，再囑以養(yǎng)血安神藥歸脾丸續(xù)服之，以鞏固療效。
按：失眠已久，營血內(nèi)耗，陰乏于內(nèi)，陽盛于外。治宜補陰泄陽，調(diào)和肝脾，佐以潛鎮(zhèn)安神法。方中半夏、秫米交通陰陽，取其滑膩之性，開竅奪關，疏通陰陽之道路。“龍骨、牡蠣，收斂神氣而鎮(zhèn)驚”（《注解傷寒論》）。“龍骨功與牡蠣相同，但牡蠣咸澀入腎，有軟堅化痰清熱之功，此屬甘澀入肝，有收斂止脫鎮(zhèn)驚安魄之妙”（《本草求真》）。生龍骨、牡蠣合用取其重鎮(zhèn)安神，治療心悸怔忡，虛煩盜汗之功。杭菊清肝除眩，連師取柴胡、黃芩合乎小柴胡湯之意，意在調(diào)暢少陽樞機，舒暢情致，使氣機暢達，自然夜能安寐。加以麥冬養(yǎng)陰，生甘草瀉火，共達安神之效。
案3：患者某，男，50歲，2008年6月10日初診。自述起病不寐，逐漸加重，甚至通宵不能瞑目已6月余，伴見自汗，食欲不香，時時吐涎沫。精神日益倦怠，耳鳴頭暈，舌質正常，舌苔薄白，左關小弦，右脈滑。西醫(yī)診斷為抑郁癥，曾先后服用西藥安定，湯藥溫膽湯、桂枝龍牡湯等鎮(zhèn)靜安神之劑，無有效驗。中醫(yī)診斷為不寐，思此當為痰濁中阻，胃失和降之故，其本在陰陽失調(diào)，不相交通。辨證為痰濕中阻，陰陽失交。治以調(diào)和脾胃，交通陰陽，以半夏秫米湯加減。處方：法半夏10g，秫米30g，夏枯草10g，百合30g，酸棗仁（炒）10g，夜交藤15g，陳皮10g。7劑，水煎服，日1劑，盡劑而愈。
按：本證之主要病機為陰陽盛衰，升降出入失調(diào)。方取半夏、夜交藤交通陰陽，使陽入于陰而寐，半夏湯之秫米，即今日之高粱，其汁漿稠潤甘緩，能調(diào)半夏之辛烈；蓋夏枯草配半夏名“安睡方”，半夏、夏枯草均為辛散開結之劑，半夏長于開宣滑降，夏枯草兼能除熱，而與半夏相須為用，則交通陰陽之力更宏。二藥伍用，和調(diào)肝脾，平衡陰陽，交通季節(jié)，順應陰陽變化規(guī)律。加百合尊張志聰之意，“見百合花朝開夜合，紫蘇葉朝挺暮垂，因牾草木之性，感天地之氣而為合開者也”（《侶山堂類辨》）。加陳皮合半夏為二陳之意，化解痰濁。連師取酸棗仁、夜交藤養(yǎng)血安神，同時現(xiàn)代研究認為，酸棗仁含有2種三萜化合物有鎮(zhèn)靜、催眠作用；夜交藤含有大黃素、大黃酚或大黃甲醚，這些均具有鎮(zhèn)靜、催眠作用[2]。可見此二藥為安神之要藥。
案4：患者某，男，25歲，學生，2010年12月15日初診。久患失眠，夜寐不寧，每晚只能入寐三四個小時，即使寐亦多夢易醒，醒時口苦，稍有口渴，不思飲食，食后噫氣，胸中痞悶嘈雜，大便隔日一行而硬結澀痛難下，舌尖紅邊有瘀點，左關脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷為神經(jīng)衰弱，中醫(yī)診斷為不寐，辨證為心腎不交，治以交通心腎。方取半夏秫米交泰丸合一味丹參飲。處方：
法半夏15g，北秫米20g，生黃連10g，肉桂心2g，夜交藤10g，丹參15g。連服7劑，失眠顯著好轉，每晚上床不久，即能入寐直至天亮，只是稍有響聲即被驚醒，但亦隨醒隨睡，不似過去醒則不能再入睡，大便雖仍硬而易出，不似過去艱澀難下，食欲漸開，但食后仍感胃脘不適而時時噫氣；復診守上方加大黃8g，陳皮10g，炒甘草6g，再進7劑，大便通暢，失眠痊愈。
按：此不寐之病機為心火偏亢，心腎不交；法半夏、夜交藤交通陰陽，秫米和胃安中，連師善用交泰丸，交濟水火，藥方取黃連苦寒，入少陰心經(jīng)，降心火，心火不熾則心陽自能下降；取肉桂辛熱，入少陰腎經(jīng)，溫補下元以扶不足之腎陽，暖水臟，不使其潤下；寒熱并用，如此可得水火既濟，交泰之象遂成，夜寐不寧等癥便可自除。正如《本草新編》所說：“黃
連、肉桂寒熱實相反，似乎不可并用，而實有并用而成功者，蓋黃連入心，肉桂入腎也??黃連與肉桂同用，則心腎交于頃刻，又何夢之不安乎?”《中藏經(jīng)》亦說：“火來坎戶，水到離扃，陰陽相應，方乃和平”，“水火通濟，上下相尋，人能循此，永不湮沉”。失眠久則暗耗陰血，連師說加丹參一味，“功同四物”，具有補心定志，安神寧心之效；夜交藤可養(yǎng)血安神。諸藥合用心腎交、陰陽和、不寐瘥。
結語
連老師常謂半夏秫米湯是《黃帝內(nèi)經(jīng)》十三方之一，系治療不寐證之祖方，古有“胃不和則臥不安”[3]之說，此方有調(diào)脾暢胃，輸通道路，引陽入陰之功。“半夏逐痰飲和胃，秫米秉燥金之氣而成，故能補陽明燥氣之不及，而滲其飲，飲退則胃和，寐可立至”（《溫病條辨》）。醫(yī)者如善加化裁，治療失眠往往能收到意想不到的效果。連師說藥房如不備秫米，可遵吳鞠通意，用薏苡仁代之，心脾虧虛加黨參，心陰不足加麥芽，痰熱擾心加黃連，胃不和加神曲，并可與仲景治不寐方及諸時方合方治之，其效尤宏。張錫純曾說：“《內(nèi)經(jīng)》之方多奇驗，半夏秫米湯取半夏能通陰陽，秫米能和脾胃，陰陽通，脾胃和，其人即可安睡”。跟師侍診，始信其語甚驗。
