通信作者：鄭民華 張忠濤 葉穎江
中華醫學會外科學分會腹腔鏡與內鏡外科學組
中華醫學會外科學分會結直腸外科學組
中國醫師協會外科醫師分會結直腸外科醫師委員會
中國抗癌協會大腸癌專業委員會腹腔鏡外科學組
結直腸腫瘤；根治術；腹腔鏡檢查；指南
結直腸癌是我國常見惡性腫瘤，其發病率呈上升趨勢。《2015中國癌癥統計數據》顯示：我國結直腸癌每年估算新發病例和死亡病例數分別為37.6萬和19.1萬，均居于第5位[1]。目前結直腸癌的診斷與治療仍強調早期診斷和以手術為主的綜合治療[2-3]。
自1991年Jacobs報道首例腹腔鏡結腸切除術以來，腹腔鏡結直腸手術在全世界被廣泛開展[4]。國內首例腹腔鏡乙狀結腸癌根治術由鄭民華教授于1993年成功開展[5]。2006年美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)發布的《結腸癌臨床實踐指南》已推薦腹腔鏡技術用于結腸癌根治術，確立了腹腔鏡技術在結腸癌手術中的地位[6]。近年來，隨著COREN、COLOR Ⅱ、ACOSOGZ6051等高級別循證醫學研究結果支持，對符合手術適應證的結直腸癌患者開展腹腔鏡手術，已具備充分依據[7-9]。
全直腸系膜切除術(total mesorectal excision，TME)顯著降低直腸癌術后局部復發率，提高患者術后5年生存率[10-13]。隨著2009年完整結腸系膜切除術(complete mesocolic excision，CME)理念的提出，結腸癌手術切除范圍和質量控制也有了更規范的標準[14-17]。TME和CME的提出為腹腔鏡結直腸癌手術的規范、普及與推廣提供了更堅實的理論基礎和實踐標準。
《腹腔鏡結腸直腸癌根治手術操作指南(2006版) 》自發布以來，無論是腹腔鏡技術本身，還是結直腸癌手術理念，均已發生較大變化[18]。為了更好地提高我國結直腸癌外科治療水平，進一步規范腹腔鏡結直腸癌手術操作，中華醫學會外科學分會腹腔鏡與內鏡外科學組、中華醫學會外科學分會結直腸外科學組、中國醫師協會外科醫師分會結直腸外科醫師委員會、中國抗癌協會大腸癌專業委員會腹腔鏡外科學組組織行業內專家，對腹腔鏡結直腸癌根治術適應證、淋巴結清掃、手術入路、腹腔鏡下關鍵解剖標志與消化道重建等方面內容進行修訂，形成《腹腔鏡結直腸癌根治術操作指南(2018版)》。
1 證據級別和推薦級別
1.1 證據級別
證據級別由高至低依次為：1A級：隨機對照研究的系統評價(各項研究具有同質性)；1B級：高質量隨機對照研究。2A級：2B級研究的系統評價(各項研究具有同質性)；2B級：前瞻性對照研究(或質量略低的隨機對照研究)；2C級：結果性研究(大樣本分析，群體數據等)。3級：回顧性對照研究，病例對照研究。4級：病例研究(即無對照組的研究)。5級：專家意見，動物或實驗室研究。
1.2 推薦級別
推薦級別由高至低依次為：A級：基于1級證據，強烈推薦(“標準” “必須執行”)。B級：基于2級或3級證據，或基于1級證據推論，推薦(“推薦”“應該執行”)。C級：基于4級證據，或基于2級、3級證據推論，建議(“選擇”“可以執行”)。D級：基于5級證據，或基于缺乏一致性、不確定級別的證據，不作推薦，僅敘述。
2 手術適應證和禁忌證
2.1 手術適應證[19]
(1)術前診斷分期為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期結直腸癌。(2)Ⅳ期結直腸癌局部根治性手術。
2.2 手術禁忌證
(1)腫瘤廣泛浸潤周圍組織，結直腸癌急癥手術(如急性梗阻、穿孔等)，為相對手術禁忌證。(2)全身情況不良，經術前治療不能糾正；存在嚴重心、肺、肝、腎疾病，不能耐受手術。(3)妊娠期。(4)不能耐受CO2氣腹。
3 手術設備和器械
3.1 常規設備和器械
包括高清晰度攝像與顯示系統或3D攝像與顯示系統、全自動高流量氣腹機、沖洗吸引裝置、錄像和圖像儲存設備。腹腔鏡常規手術器械：主要包括30°腹腔鏡鏡頭、氣腹針、套管穿刺針(Trocar)、分離鉗、無損傷胃和腸道抓鉗、剪刀、持針器、血管夾和施夾器、標本袋、荷包鉗、切口保護器等。
3.2 特殊設備和器械
超聲刀、結扎束高能電刀、電凝器、雙極電凝等各類能量平臺，手輔助器、各種單孔腹腔鏡設備、各種型號直線切割吻合器和圓形吻合器。
4 手術方式和種類
4.1 手術方式
(1)全腹腔鏡結直腸癌手術：腸段切除、淋巴結清掃和消化道重建均在腹腔鏡下完成。隨著腹腔鏡技術和吻合器械的進步，該手術應用逐漸增多。(2)腹腔鏡輔助結直腸癌手術：腸段游離和淋巴結清掃在腹腔鏡下完成，腸段切除和(或)消化道重建經輔助小切口完成。該手術目前應用最多。(3)手助腹腔鏡結直腸癌手術：在腹腔鏡手術操作過程中，術者經腹壁小切口將手伸入患者腹腔進行輔助操作完成手術。該手術目前已較少應用。
4.2 手術種類
(1)腹腔鏡右半結腸切除術。(2)腹腔鏡橫結腸切除術。(3)腹腔鏡左半結腸切除術。(4)腹腔鏡乙狀結腸切除術。(5)腹腔鏡直腸前切除術。(6)腹腔鏡腹會陰聯合切除術。(7)腹腔鏡全結腸切除術等。
5 手術基本原則
5.1 手術切除范圍
與開腹手術相同：結腸癌切緣距離腫瘤≥10 cm；中高位直腸癌遠切緣距離腫瘤≥5 cm；低位直腸癌遠切緣距離腫瘤≥2 cm；對T1～2期直腸癌或T2～4 N0～1期且行新輔助治療的中低位直腸癌，遠切緣距離腫瘤1 cm亦可行 [20-22](2B級證據，A級推薦)。腫瘤原發灶、腸系膜及區域淋巴結一并切除；結腸癌根治術推薦遵循CME原則，直腸癌根治術推薦遵循TME原則。目前腹腔鏡結直腸癌根治術遵循上述原則均可獲得與開腹手術相當的療效(1A級證據，A級推薦)。
5.2 淋巴結清掃
與開腹手術相同：以術前評估或術中探查的淋巴結轉移情況或腫瘤浸潤腸壁深度為依據(1A級證據)。
術前評估或術中探查發現可疑淋巴結轉移者，須行D3淋巴結清掃。術前評估或術中探查未發現淋巴結轉移者，依據腫瘤浸潤腸壁深度決定淋巴結清掃范圍：(1)對cT1期結直腸癌浸潤至黏膜下層者，因淋巴結轉移幾率接近10%，且常伴中間(第2站)淋巴結轉移，須行D2淋巴結清掃。(2)對cT2期結直腸癌(浸潤至固有肌層者)，至少須行D2淋巴結清掃，亦可選擇行D3淋巴結清掃。(3)對cT3、cT4a、cT4b期結直腸癌，須行D3淋巴結清掃(1A級證據)。
對不同供血動脈系統(腸系膜上動脈或腸系膜下動脈)結直腸癌，區域淋巴結清掃范圍遵循相應原則(圖1)。
由腸系膜上動脈系統供血的結腸癌區域淋巴結清掃范圍應包括：(1)D1淋巴結清掃，即腸旁淋巴結清掃。根據腫瘤實際供血動脈情況不同，切除腫瘤邊緣近、遠端相應長度的腸管，主要包括：① 腫瘤由1支動脈供血且腫瘤位于供血動脈下方，應切除腫瘤邊緣遠、近端各10 cm腸管(圖2A)。②腫瘤由1支動脈供血且該動脈距腫瘤邊緣距離<10 cm，應切除供血動脈側腫瘤邊緣遠端5="" cm、腫瘤另一側10="">③腫瘤由2支動脈供血且2支動脈距腫瘤邊緣距離均<10 cm，應切除2支供血動脈側腫瘤邊緣遠端各5="">④腫瘤由2支動脈供血，供血動脈距腫瘤邊緣距離<10 cm一側，應于該側腫瘤邊緣遠端5="" cm處離斷腸管；供血動脈距腫瘤邊緣距離="">10 cm一側，應于該側腫瘤邊緣遠端10 cm處離斷腸管(圖2D)。
(2)D2淋巴結清掃，即中間淋巴結清掃。清掃范圍為沿腫瘤主要和次要供血動脈分布的淋巴結(圖3)。(3)D3淋巴結清掃，即中央淋巴結清掃。清掃范圍為腸系膜上動脈發出與腫瘤供血相關的結腸動脈(回結腸動脈、右結腸動脈或結腸中動脈)起始部淋巴結(圖4；2C級證據，B級推薦)。對結腸肝曲癌，建議清掃胰頭部上緣淋巴結及沿胃大彎側網膜血管弓分布淋巴結。對橫結腸癌，建議清掃沿胃大彎側10～15 cm網膜血管弓分布淋巴結。對結腸脾曲癌，建議清掃胰尾部下緣淋巴結[15]。
由腸系膜下動脈系統供血的結直腸癌區域淋巴結清掃范圍應包括：(1)D1淋巴結清掃，即腸旁淋巴結清掃。清掃范圍理論上與由腸系膜上動脈系統供血的結腸癌D1淋巴結清掃范圍相同。但沿直腸上動脈分布的淋巴結、直腸中動脈及骨盆神經叢內側淋巴結也被劃歸為腸旁淋巴結。(2)D2淋巴結清掃。清掃范圍除包括沿腫瘤主要和次要供血動脈分布的淋巴結外，直腸癌根治術還應包括腸系膜下動脈干周圍淋巴結。(3)D3淋巴結清掃。特指腸系膜下動脈起始部至左結腸動脈起始部之間沿腸系膜下動脈分布的淋巴結(圖5，6；2C級證據，B級推薦)
5.3 手術入路
腹腔鏡結直腸癌根治術手術入路選擇受腫瘤特點、解剖條件、術者習慣等多因素影響，包括初期借鑒傳統手術的外側入路，目前已成為共識、可適用于絕大多數腹腔鏡結直腸癌根治術的中間入路(1B級證據)，以及近年來的尾側入路、頭側入路乃至經肛門入路等各種新型手術入路。
5.3.1 腹腔鏡直腸癌和乙狀結腸癌根治術入路：
(1)中間入路。于骶骨岬水平 Toldt′s線投影處打開乙狀結腸系膜(圖7)，拓展Toldt′s間隙，解剖腸系膜下血管根部或其分支，由中間向外側游離乙狀結腸系膜。該入路目前應用最廣泛，可適用于絕大多數腹腔鏡直腸癌和乙狀結腸癌根治術(1B級證據)。
(2)外側入路。由左結腸旁溝或乙狀結腸腹壁附著處進入Toldt′s間隙，由外向內游離結腸系膜，再處理腸系膜下血管根部或其分支。該入路可適用于絕大多數腹腔鏡直腸癌和乙狀結腸癌根治術。
(3)頭側中間入路。見圖8。以解剖位置固定且明顯的腸系膜下靜脈作為入路標志。自屈氏韌帶水平打開結腸系膜，拓展靠近頭側的左結腸后間隙。該入路可適用于絕大多數腹腔鏡直腸癌根治術，尤其適用于肥胖或系膜肥厚導致傳統中間入路腸系膜下血管等解剖標志難以辨認者。該入路優勢在于：①可減少小腸腸襻對血管根部視野的影響。②便于第3站淋巴結清掃。③更易裸化和顯露腸系膜下靜脈和左結腸動脈(3級證據，B級推薦)。頭側中間入路與傳統外側中間入路腹腔鏡直腸癌根治術患者手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、腫瘤下切緣距離比較，差異均無統計學意義[23](3級證據)。
(4)經肛門入路。該入路直腸癌根治術分為完全經肛門入路直腸癌根治術和腹腔鏡聯合經肛門入路直腸癌根治術。前者完全經肛門自下而上游離直腸系膜。自腫瘤下緣荷包縫合隔離腫瘤，遠端環形切開腸壁，先由直腸后方游離進入直腸后間隙，自下而上環形游離直腸系膜，前方打開腹膜反折，向近端游離并結扎腸系膜下血管［5］。后者是指經肛門自下而上游離直腸系膜同時或序貫在腹腔鏡輔助下結扎腸系膜下血管行直腸癌根治術［6］。經肛門入路直腸癌根治術主要適用于低位直腸癌，尤其對男性、前列腺肥大、肥胖、腫瘤直徑>4 cm、直腸系膜肥厚、直腸前壁腫瘤、骨盆狹窄、新輔助放療引起組織平面不清晰等“困難骨盆”患者更具優勢，有助于保證環周切緣和更安全的遠端切緣，為更多直腸癌患者提供了保留肛門括約肌的可能，其近期腫瘤學療效和圍術期并發癥發生率被認為與傳統腹腔鏡TME相當[24](2A級證據)。經肛門入路缺點在于：①末端直腸系膜可能有腫瘤殘留。②先經肛門操作或完全經肛門手術者不能先處理結扎供血血管根部，不能先探查腹腔。③學習曲線較長，尚缺乏高級別循證醫學證據支持。
5.3.2 腹腔鏡結腸癌根治術入路：(1)腹腔鏡右半結腸癌根治術。①中間入路(圖9)：由右半結腸系膜血管根部開始解剖，由內向外游離系膜和右半結腸。該入路適用于絕大多數腹腔鏡右半結腸癌根治術。其優勢在于符合 “無瘤手術”原則，便于血管解剖和根部淋巴結清掃[25](3級證據，B級推薦)。中間入路分為完全中間入路、聯合中間入路和“翻頁式”中間入路。A.完全中間入路：以回結腸血管解剖投影為起點，以腸系膜上靜脈為主線解剖血管；進入橫結腸后間隙，側方拓展至右結腸后間隙。自下而上解剖至結腸中血管和胃結腸干，解剖至胰腺下緣，由橫結腸后間隙拓展進入系膜間間隙[26]。B.聯合中間入路：在中間入路基礎上，切開胃結腸韌帶進入系膜間間隙，自上而下解剖結腸中血管和胃結腸干。C.“翻頁式”中間入路(圖10)：以腸系膜上靜脈為解剖主線，顯露結腸系膜各血管分支，自左往右，進入橫結腸后間隙和右結腸后間隙。其優勢在于可避免因解剖變異導致的誤損傷或出血。②外側入路：由右結腸旁溝進入解剖間隙，由外向內先游離結腸和系膜，再處理右半結腸系膜血管。③尾側入路(圖11)：從腸系膜根部右髂窩附著處切開進入右結腸后間隙，向內、外及頭側拓展，離斷結腸及其系膜。其優勢在于以右側腸系膜根部與后腹膜融合成的“黃白交界線”為入口，解剖標志明顯，可準確進入右結腸后間隙，避免副損傷(3級證據，B級推薦)。
(2)腹腔鏡左半結腸癌根治術。①中間入路：由左半結腸系膜血管根部開始解剖，由內向外游離系膜和左半結腸。②外側入路：由左結腸旁溝進入解剖間隙，由外向內先游離結腸和系膜，再處理左半結腸系膜血管。③前入路：從打開左側胃結腸韌帶起始，于胰腺下緣切開橫結腸系膜，進入左側橫結腸后間隙，再由中間處理腸系膜下血管及其分支，從外側打開左側結腸旁溝。
總之，根據腹腔鏡技術特點，就目前已有的循證醫學證據和手術開展情況，中間入路仍是腹腔鏡結直腸癌根治術的主流手術入路；在中間入路基礎上，產生了上述一系列改良，可作為經典手術入路的補充。腹腔鏡直腸癌根治術經肛門入路是一種全新的手術入路，尚處于探索階段。臨床中根據患者具體情況，合理聯合應用上述入路，亦值得推薦。
5.4 腹腔鏡下關鍵解剖標志
5.4.1 盆自主神經：腹腔鏡結直腸癌根治術中，以下4處盆自主神經較易被損傷，應注意保護(5級證據)。
(1)腹主動脈叢(圖12)。該神經位于腸系膜下動脈起始部背側。操作時將腸系膜下動脈后方束帶狀神經與其他腹膜后結構一起推向后方，并避免大塊鉗夾。結扎處理動脈時應遠離根部1 cm左右，避免神經損傷(4級證據)。
(2)上腹下叢及下腹下神經(圖13)。以直腸上動脈為解剖標志，向上牽拉乙狀結腸系膜，保持臟層筋膜和骶前筋膜完整性，于臟層筋膜和壁層筋膜疏松的直腸后間隙分離，可避免神經損傷。
(3)下腹下叢(圖14)。該神經是由骶2至骶4盆內臟神經與下腹下神經融合形成的網狀結構。其既往被認為是具有明確界限的四邊形結構，但目前被認為是一種神經結締組織，根據其與盆筋膜臟層關系分為融合狀和彌散狀兩種。前者可銳性分離達到完整系膜切除，但分離后者時將不可避免造成下腹下叢損傷。建議游離直腸系膜采用先后方后兩側的策略，維持下腹下叢內側間隙平面，可清楚辨識盆叢結構，避免神經損傷(5級證據)。
5.4.2 Denonvilliers筋膜與血管神經束：目前大多數學者認為Denonvilliers筋膜頭側源于腹膜反折，尾側止于會陰體，兩側與直腸系膜相連續，或成為直腸側韌帶的一部分(圖15)。Denonvilliers筋膜后葉后方有完整直腸固有筋膜(圖16)，兩者間存在可游離解剖平面。于腹膜反折上方0.5～1.0 cm處切開，可順利進入Denonvilliers筋膜前方無血管間隙，向遠端分離至精囊腺尾部，于雙側血管神經束內側呈倒“U”形離斷Denonvilliers筋膜(圖17)，進入直腸前間隙(圖18)，既可保護神經，又可保證直腸固有筋膜完整性[27](5級證據)。
5.4.3 Henle干：橫結腸后間隙右界為十二指腸降段，左界為腸系膜上靜脈，上界為橫結腸系膜根部，下界為十二指腸水平部，前側為橫結腸系膜，后側為胰腺。Henle干即位于該區域內，又稱為胃結腸靜脈干，多由胃網膜右靜脈、右結腸靜脈與胰十二指腸上前靜脈匯合形成共干而成(圖19)。Henle干解剖變異較多，亦可不形成共干分別匯入腸系膜上靜脈(圖20)，是右半結腸癌根治術中常見出血原因。根據結腸靜脈屬支不同，Henle干可分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，分別有0、1、2、3支結腸靜脈屬支匯入Henle干[28](5級證據)。
5.5 消化道重建
根據腹腔鏡技術在結直腸癌根治術中的應用程度，其消化道重建分為小切口輔助和完全腹腔鏡兩種方式；根據消化道重建吻合時所使用工具和手段不同，又可分為器械吻合和手工吻合兩大類。
5.5.1 小切口輔助消化道重建：(1)結腸癌根治術消化道重建。右半結腸切除術后消化道重建方式為回腸結腸吻合，橫結腸和左半結腸切除術后為結腸結腸吻合。吻合方式均分為端端吻合、側側吻合和端側吻合。手工吻合多采用端端吻合，器械吻合多采用側側吻合或端側吻合。吻合方式選擇多取決于吻合口張力和術者習慣。采用器械吻合后，亦可采用可吸收線行間斷或連續縫合加固吻合口。①端端吻合：在小切口輔助下移除標本后，若兩側剩余腸管游離度相對緊張，吻合口張力較大，建議采用端端吻合。②側側吻合(圖21，22)：在小切口輔助下，若兩側腸管游離充分，預估吻合口張力較小，可采用該吻合方式。③端側吻合：在小切口輔助下，若一側腸管游離較充分、一側相對緊張時，可采用該吻合方式。
(2)直腸癌根治術消化道重建。其吻合方式多采用端端吻合。目前絕大多數結腸直腸端端吻合均采用雙吻合器的器械吻合。對部分具有強烈保肛意愿的超低位直腸癌患者，可采用括約肌間切除后結腸肛管經肛門手工吻合。
5.5.2 完全腹腔鏡消化道重建：(1)結腸癌根治術消化道重建。完全腹腔鏡回腸結腸吻合和結腸結腸吻合多采用直線切割縫合器行側側吻合，包括順蠕動(Overlap法，圖23)和逆蠕動［功能性端端吻合(functional end to end anastomoses，FETE)法，圖24］其共同開口可在腹腔鏡下采用可吸收線行間斷或連續縫合關閉，或采用倒刺線行連續縫合關閉(圖25，4級證據)。
5.6 無瘤操作原則
先于靜脈和動脈根部結扎，同時清掃淋巴結，然后分離、切除標本。術中操作輕柔，應用銳性分離，少用鈍性分離，盡量做到不直接接觸腫瘤以防止腫瘤細胞擴散和局部種植。推薦術后沖洗腹腔[31-33]。
直腸癌根治術腫瘤遠端直腸沖洗：確定直腸下緣離斷位置后，離斷前封閉腸管時，需常規沖洗遠端直腸，有助于降低術后腫瘤局部復發率。推薦采用生理鹽水沖洗，沖洗量>1 500 mL(2A級證據，B級推薦)。
5.7 功能保護原則
在根治腫瘤基礎上，盡可能保留功能，包括神經保護、肛門括約肌功能保留。
5.8 腫瘤定位
由于腹腔鏡手術缺少手的觸覺，部分病灶不易發現，術前采用鋇劑灌腸、CT檢查、內鏡下注射染料或鈦夾標記定位，或術中采用腸鏡檢查等可幫助定位(4級證據)。對位于右半結腸、橫結腸、左半結腸或乙狀結腸的小病灶，術前影像學檢查難以明確位置者，推薦采用內鏡下注射染料或鈦夾標記后行腹部X線平片檢查，可在術中或術前明確病灶范圍，以確定手術切除范圍。對位于直腸的小病灶，術中腹腔鏡下難以精確定位者，推薦采用術中腸鏡檢查定位。對位于中下段直腸、指診可觸及病灶者，可在術中采用肛門指診輔助確定腫瘤位置并確定切除范圍。
5.9 中轉開腹手術
腹腔鏡結直腸癌根治術中，確鑒于患者安全須行開腹手術或術中發現腹腔鏡下腫瘤不能切除或切緣不可靠者，應及時中轉開腹手術。
5.10 注意切口保護
取出標本時應注意保護切口，防止切口處腫瘤細胞種植。
參考文獻略
中華醫學會外科學分會腹腔鏡與內鏡外科學組,中華醫學會外科學分會結直腸外科學組,中國醫師協會外科醫師分會結直腸外科醫師委員會,等.腹腔鏡結直腸癌根治術操作指南(2018版)［J］.中華消化外科雜志,2018,17(9):877-885. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2018.09.001.
Laparoscopic & Endoscopic Surgery Group, Branch of Surgery, Chinese Medical Association; Colorectal Surgery Group, Branch of Surgery, Chinese Medical Association; Chinese Society of Colon and Rectal Surgeons, Chinese Medical Doctor Association; et al. Guideline for operative procedure of laparoscopic radical resection of colorectal cancer (2018 edition)［J］. Chin J Dig Surg,2018,17(9):877-885. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2018.09.001.
