冠心病新分型——細述穩定性冠心病到慢性冠脈綜合征的演變。
《中國心血管病報告2018》指出：目前我國冠心病患病人數已達1100萬，而且發病率和死亡率呈持續增長趨勢，是我國最重要的疾病負擔之一。
所以近些年來冠心病領域關注度持續升溫，研究也逐步深入，人們認識到冠心病是一種從無癥狀性冠狀動脈粥樣硬化病變到心臟性猝死的表型復雜的“廣譜性”疾病，而合理的臨床分型有助于對冠心病區分輕重緩急并進行相應治療。
在此背景下，2019年ESC發布了《慢性冠狀動脈綜合征指南》，對冠心病的命名和分型進行了大幅度的調整。
對此，在今日的第十三屆錢江國際心血管病會議（QICC 2019）上，張運院士結合自己的臨床經驗和個人思考，在大會上以“冠心病分型的新概念”發表了精彩的學術報告。
張運院士
01
冠心病分型的歷史
首先張運院士對冠心病分型的演變和發展進行了系統的回顧和介紹，指出冠心病分型的觀念始于19世紀80年代。
1979年，世界衛生組織（WHO）根據臨床癥狀、心電圖表現和血清酶水平，首次將冠心病分為：原發性心臟停搏、心絞痛、心肌梗死、缺血性心臟病中的心力衰竭及心律失常。該WHO分型對于我國的臨床實踐產生了重大影響，但也存在明顯的缺陷：一方面該分型所依賴的實驗室技術相對陳舊，另一方面該分型并未涉及不同分類冠心病在發病機制、病理改變、治療方法和遠期預后的差異，同時忽略了某些重要的臨床類型（比如不穩定性心絞痛）。
1988年，基于斑塊破裂是導致血栓形成和缺血事件的重要原因這一觀點，美國學者Fuster V等首先提出了急性冠狀動脈綜合征的概念（包括不穩定性心絞痛、非Q波型心肌梗死、Q波型心肌梗死和缺血性猝死）。
1989年，美國著名專家Braunwald E對不穩定型心絞痛進行了細分，將其進一步分為3型（初發型心絞痛、惡化型心絞痛和靜息型心絞痛）。
1999年，由于在心肌梗死早期決策再灌注治療時尚未出現心電圖異常Q波，根據有無Q波對ACS進行分型已不適宜，Braunwald E和Cannon CP共同提出了急性冠脈綜合征的新分型：STEMI，NSTEMI 和UA。
2000年，歐洲心臟病學會（ESC）/ACC對心肌梗死進行再定義，建議采用新型的肌鈣蛋白測定和影像學技術檢測心肌壞死。
2007年，ESC/ACC/AHA/世界心臟聯（WHF）發表了心肌梗死的全球定義，奠定了現代心肌梗死診斷標準的基礎。至2018年心肌梗死的全球定義已更新至第四版。
至此，人們對于冠心病尤其急性冠脈綜合征的認識上升到一個嶄新的階段。但是我們仍面臨著新的問題：以往對冠心病分型的研究主要集中在急性冠脈綜合征，而對于穩定性冠心病的探討甚少，以至于診斷術語尚且不統一，比如2013年ESC指南采用“穩定性冠心病”一詞，而2014年ACC/AHA指南則采用“穩定性缺血性心臟病”的名稱。
因此《2019ESC慢性冠脈綜合征指南》重新聚焦于穩定性冠心病這一亞型，在《2013ESC穩定性冠心病指南》基礎上，對診斷術語和分型進行了大幅度的調整。
02
慢性冠脈綜合征：新術語、新理念
《2019ESC慢性冠脈綜合征指南》認為冠心病通常是進展性的，即使沒有明顯臨床癥狀，病變也可能很嚴重，并沒有真正意義上的“穩定“。
因此指南摒棄了既往“穩定性冠心病”這一說法，提出了“慢性冠脈綜合征”這一新概念。而這一新術語能夠與急性冠脈綜合征兩者一起更完美地涵蓋了冠心病的全部范疇，而且無論是從疾病分類的組織架構還是從病情的動態變化，兩者彼此相互補充，有利于社會公眾和醫務人員對冠心病更加深入的認識。
所謂的慢性冠脈綜合征，簡單而言是除急性冠脈綜合征以外的其他缺血性冠心病患者，整體內涵與既往穩定性冠心病的定義較為相似，但是這一新術語更能反映出冠心病動態變化的病理生理特征，表明冠心病穩定只是暫時的、相對的，隨時都有發展至急性冠脈綜合征的風險。
其次指南對慢性冠脈綜合征進行了新的分型，認為疑似或已確定的 CCS 患者包括以下 6 種：
疑似冠心病和“穩定型”心絞痛癥狀患者和（或）呼吸困難患者；
新發心衰或左心室功能障礙患者同時疑似冠心病；
急性冠脈綜合征（ACS）患者無癥狀或癥狀穩定<1>
初次診斷或血運重建后1年以上的無癥狀和癥狀患者；
心絞痛患者疑似血管痙攣或微血管病變；
篩查時檢測到無癥狀冠心病（CAD）患者。
另外指南對慢性冠脈綜合征的病程進行了劃分，將其分為三個時期，即臨床前期、近期診療期和長程（long-standing）診療期，并將PCI術后一年之內定義為近期診療期，ACS發病一年之后定義為長程診療期，特別強調了疾病全程管理的理念。
因此，與急性冠脈綜合征相對應的慢性冠狀動脈綜合征這一術語的提出，反映了目前對冠心病病理生理學機制的深入認識，本身就是一次理念上的重大跨越。
總 結
最后張運院士對冠心病分型進行了總結，認為慢性冠脈綜合征和急性冠脈綜合征這一分類簡單明了，內涵豐富，能完美地涵蓋冠心病的全部范疇，對我們臨床實踐具有重要意義。
本文首發：醫學界心血管頻道
本文作者：人間世
責任編輯：董小雯
- End -
