慢性萎縮性胃炎( chronic atrophic gastritis， CAG) 是慢性胃炎的一種類型， 系指胃黏膜上皮遭受反復(fù)損 害導(dǎo)致固有腺體的減少， 伴或不伴纖維替代、 腸腺化生 和( 或) 假幽門(mén)腺化生的一種慢性胃部疾病 ［1 ］ 。屬于 中醫(yī)學(xué) “胃痛 ” “痞滿” 等范疇 ［2 ］ 。由 Correa 提出來(lái)的 胃癌的發(fā)展階段“正常胃黏膜 － 淺表性胃炎 － 萎縮性 胃炎 － 腸上皮化生 － 異型增生 － 胃癌” 已得到國(guó)內(nèi)外 學(xué)者的認(rèn)可 ［3 ］ 。因此及早診斷和治療 CAG 對(duì)于降低 胃癌的發(fā)生率有著重要的意義。單兆偉教授系中華中 醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)名譽(yù)主任委員， 曾師承孟河醫(yī)派 著名脾胃病專家張澤生教授 20 余載， 盡得真?zhèn)鳎?后又 隨首屆國(guó)醫(yī)大師徐景藩教授臨證學(xué)習(xí) 3 載， 學(xué)驗(yàn)益精。 單教授臨證 50 余年， 善于脾胃系統(tǒng)疾病的診療工作， 尤其對(duì) CAG 的診療有獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸隨師侍診， 現(xiàn)總結(jié)導(dǎo)師 CAG 的診療特色， 以饗同道。
1 病機(jī)特色
1. 1 脾胃虛弱為病理基礎(chǔ) 單教授認(rèn)為， CAG 的病 理基礎(chǔ)在于脾胃虛弱， 正所謂“五臟六腑皆稟氣于胃” ( 《靈樞·五味 》 ) ， “人以胃氣為本” “脾胃內(nèi)傷， 百病 由生 ” ( 《脾胃論》 ) 。脾胃虛弱多由氣虛開(kāi)始， 且脾胃 氣虛貫穿于疾病整個(gè)過(guò)程中。脾胃氣虛， 水谷精微運(yùn) 化不利， 氣血生化乏源， 胃絡(luò)失于榮養(yǎng)， 日久遂成黏膜 萎縮之疾。且氣虛運(yùn)化失司， 痰濕阻滯中焦， 郁而化 熱， 日久可損傷胃陰， 終致脾胃氣陰兩傷之證。 1. 2 濕熱、 血瘀為主要病理因素 脾胃氣虛， 運(yùn)化不 利， 水濕內(nèi)停， 日久郁而化熱， 濕熱中阻。加之外感濕 熱之氣或嗜食肥甘厚味， 內(nèi)外合邪， 加重濕熱之證。正 所謂 “太陰內(nèi)傷， 濕飲停聚， 客邪再至， 內(nèi)外相引， 故病 濕熱 ” 。( 《濕熱病篇》 ) 現(xiàn)代研究認(rèn)為， 幽門(mén)螺旋桿菌 ( 簡(jiǎn)稱 Hp) 感染與慢性胃炎萎縮程度及腸化相關(guān) ［4 ］ 。 單教授認(rèn)為， 濕熱體質(zhì)患者更容易感染 Hp ［5 ］ 。濕熱之 邪纏綿難愈， 延長(zhǎng)了 CAG 的病程 。“氣虛不足以推血， 則血必有瘀 ” ( 《讀醫(yī)隨筆·承制生化論》 ) 。氣為血之 帥， 脾胃氣虛， 氣不行血， 瘀血內(nèi)停。濕熱阻滯中焦， 運(yùn) 行不暢， 亦可引起胃絡(luò)瘀滯。故血瘀為 CAG 的又一重 要病理因素。
2 診查特色
臨證診查 CAG 時(shí)， 單教授尤重舌診， 著重觀察患 者的舌質(zhì)、 舌苔及舌下絡(luò)脈的變化 ［6 ］ 。誠(chéng)如徐靈胎云: “舌為心之外候， 苔乃胃之明征， 察舌可占正之盛衰， 驗(yàn)苔以識(shí)邪之出入” 。然對(duì)于 CAG 的診斷， 僅憑舌象， 恐難以明確， 故而舌鏡互參， 取長(zhǎng)補(bǔ)短， 以綜合判斷 ［7 ］ 。 望舌質(zhì)可知?dú)庋潱?舌質(zhì)淡紅表明氣血尚存; 舌質(zhì) 淡白說(shuō)明氣血虧虛， 結(jié)合胃鏡可見(jiàn)黏膜變薄， 白象明 顯。望舌苔可明濕熱之輕重及有無(wú)陰傷， 若舌苔黃膩 表明濕熱明顯， 炎癥活動(dòng)， 結(jié)合內(nèi)鏡多有黏膜充血、 糜爛， Hp 陽(yáng)性; 若舌紅少苔表明陰傷較重， 結(jié)合胃鏡多見(jiàn) 胃黏膜干枯， 皺襞細(xì)小甚至消失。望舌下脈絡(luò)可明瘀 血情況， 舌下脈絡(luò)增粗、 青紫、 扭曲等， 瘀血較重， 胃鏡 下可見(jiàn)黏膜下血管顯著， 顆粒樣增生等， 部分患者活檢 可見(jiàn)異型增生。
3 辨證特色
單教授認(rèn)為 CAG 可分為脾胃氣虛、 濕熱中阻、 瘀 血停胃、 胃陰不足 4 個(gè)常見(jiàn)基本證型。( 1) 脾胃氣虛 證: 癥見(jiàn)胃脘痞滿或隱痛， 食后脘脹明顯， 伴神疲乏力， 納食減少， 舌淡苔薄白， 脈弱。選方香砂六君子湯化 裁。( 2) 濕熱中阻證: 癥見(jiàn)胃脘痞滿或疼痛， 噯氣、 反 酸， 或口干口苦， 口中黏膩， 或有口臭， 舌紅， 苔黃膩， 脈 滑數(shù)。選方芩連平胃散加減。( 3) 瘀血停胃證: 癥見(jiàn) 胃脘刺痛或脹滿， 痛有定處， 多夜間疼痛， 舌下脈絡(luò)增 粗、 青紫、 扭曲等， 脈細(xì)澀。選方丹參飲加減。( 4) 胃 陰不足證: 癥見(jiàn)胃院隱痛或隱脹不適， 口干， 饑不欲食， 舌紅少苔， 或苔剝， 脈細(xì)數(shù)。選方麥門(mén)冬湯加減。同 時(shí)， 單教授認(rèn)為， 分型只能代表疾病在某個(gè)階段的主要 正邪矛盾， 而臨床病情錯(cuò)綜復(fù)雜， 常寒熱錯(cuò)雜， 虛實(shí)夾 雜， 不可拘泥于分型。如脾胃氣虛證可貫穿于整個(gè)疾 病過(guò)程中， 濕熱中阻證常伴有脾胃氣虛或氣陰兩傷， 濕 熱與血瘀又可相兼為病， 疾病后期可出現(xiàn)氣陰兩傷、 濕 熱瘀阻的復(fù)雜證候， 故潛方用藥時(shí)當(dāng)靈活配伍， 標(biāo)本兼 顧。部分患者在疾病過(guò)程中可出現(xiàn)肝郁、 食滯等兼證， 又當(dāng)佐以疏肝理氣、 消食化滯之法。
4 治療特色
4. 1 益氣健脾 養(yǎng)陰和胃治其本 張景岳云 : “凡欲治 病者， 必須常顧胃氣， 胃氣無(wú)損， 庶可無(wú)慮” 。單教授 深諳 “治病必求于本” ( 《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》 ) 之 理， CAG 發(fā)生的根本原因在于脾胃氣虛， 治療時(shí)首重 益氣健脾， 太子參、 炒白術(shù)常相須而用 。“蓋脾主運(yùn)化， 其用在于健運(yùn) ” ( 《吳醫(yī)匯講》 ) ， 單教授認(rèn)為胃能受納 腐熟水谷， 脾能升清降濁， 游溢精氣， 則脾胃自然健 運(yùn) ［8 ］ 。故臨證時(shí)尤重斡旋氣機(jī)， 調(diào)理脾胃升降功能， 在 益氣健脾時(shí)適當(dāng)配伍理氣運(yùn)脾藥物。應(yīng)用理氣藥時(shí)當(dāng) 遵循葉天士 “遠(yuǎn)剛用柔” 之旨， 常用藥如佛手、 香櫞等。 “胃為陽(yáng)明之土， 非陰柔不肯協(xié)和 ” ( 《臨證指南醫(yī)案· 木乘土》 ) ， 單教授認(rèn)為 CAG 癌前病變出現(xiàn)胃陰虧虛 證時(shí)， 病情較深， 速難恢復(fù)， 治當(dāng)緩圖 ［9 ］ 。養(yǎng)陰益胃貴 在柔潤(rùn)， 常用藥如麥冬、 百合、 石斛等， 甘寒滋養(yǎng)胃陰， 以復(fù)胃腑和降之職， 誠(chéng)如葉天士云 : “胃宜降則和者， ……不過(guò)甘平或甘涼濡潤(rùn)， 以養(yǎng)胃陰， 則津液來(lái)復(fù)， 使 之通降而已矣 ” ( 《臨證指南醫(yī)案·脾胃》 ) 。
4. 2 清熱祛濕 活血通絡(luò)療其標(biāo) 單教授認(rèn)為， 濕熱 夾雜多纏綿難愈。CAG 有濕熱證者， 欲療頑疾， 必首 祛濕熱之邪 。“濕為陰邪， 非溫不化 ” ( 《溫病條辨》 ) ， 濕重于熱者， 常以平胃散苦溫燥濕， 佐以茯苓、 薏苡仁 淡滲利濕， 或以石菖蒲、 佩蘭等芳香化濕。熱重于濕 者， 則以黃芩、 蒲公英、 仙鶴草、 薏苡仁、 白花蛇舌草等 清熱祛濕。單教授指出 CAG 多因久病氣血生化不足 而致瘀阻胃絡(luò)， 故治瘀重點(diǎn)在于養(yǎng)血活血， 代表方如陳 修園 《時(shí)方歌括》 中丹參飲。丹參為必用之品， 誠(chéng)如 《婦人明理論》 云 : “一味丹參散， 功同四物湯” ， 本品活 血而不傷正。常以丹參與葛根相配， 丹參苦、 平、 微寒， 專入血分， 降而行血; 葛根甘、 辛、 平， 氣輕升揚(yáng)， 鼓舞胃 氣 ［10 ］ 。二藥同用， 則氣血同調(diào)。
4. 3 運(yùn)用膏方 綜合調(diào)理提療效 秦伯未 《膏方大全》 中指出 : “膏方者， ……而所以營(yíng)養(yǎng)五臟六腑之枯燥虛 弱者也， ……。 ” 單教授認(rèn)為 CAG 患者多病程較長(zhǎng)， 且 以中老年患者居多， 后期常以虛證為主， 故冬令膏方進(jìn) 補(bǔ)是 CAG 的輔助治療方法之一。應(yīng)用膏方的前提是 患者臨床癥狀基本控制， 脾胃運(yùn)化功能恢復(fù)尚可， 中焦 濕熱證候不明顯。膏方用藥仍以辨證為準(zhǔn)繩， 或益氣 清化并行， 或益氣活血兼施， 或益氣清熱活血同用， 或 氣陰雙補(bǔ)佐以清熱活血。在此基礎(chǔ)上適當(dāng)加用調(diào)補(bǔ)腎 陰腎陽(yáng)藥物， 調(diào)味之品， 便可做到治病與養(yǎng)生同行， 長(zhǎng) 期服用， 自有防癌抗癌之效， 延年益壽之功。
4. 4 飲食調(diào)攝 怡情悅性效更佳 “蓋胃者， 匯也， 乃 沖繁要道， 為患最易” ( 《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》 ) ， CAG 多因飲食不節(jié)， 日久損傷胃腑而致。單教授認(rèn) 為， 在藥物治療的同時(shí)， 飲食調(diào)攝亦為重要， 正所謂 “食飲有節(jié)， 起居有常， 不妄作勞， 故能形與神俱， 而盡 終其天年” ( 《素問(wèn)·上古天真論》 ) 。單教授自制一 “健康教育處方” ， 發(fā)與就診患者閱讀， 并反復(fù)勸導(dǎo)患 者清淡飲食， 戒煙限酒。對(duì)于濕熱較重患者， 囑以薏苡 仁煮粥喝; 陰虛患者， 則囑其以西洋參、 石斛泡茶。 CAG 患者病程較長(zhǎng)， 常有恐癌思想， 單教授從思想上 引導(dǎo)患者， 放下包袱， 積極診治， 定期復(fù)查。對(duì)伴有中 重度異型增生患者， 建議中西醫(yī)結(jié)合治療， 盡早切除病 灶， 以免延誤病情。對(duì)于情緒抑郁或性情急躁患者， 悉 心開(kāi)導(dǎo)， 怡情悅性。常告誡患者， 欲根除此疾， 宜心胸 豁達(dá)， 怡情悅性， 不能全部仰仗藥物治療 ［11 ］ 。 4. 5 用藥平和 長(zhǎng)期服用愈頑疾 單教授師承孟河醫(yī) 派， 潛方用藥講究純正和緩， 執(zhí)簡(jiǎn)馭繁。CAG 非一兩 日可見(jiàn)效之疾， 故治療重在堅(jiān)持， 在辨證準(zhǔn)確的基礎(chǔ) 上， 堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥， 方有遠(yuǎn)功。因此， 處方用藥當(dāng)以平 和為主， 藥味不宜過(guò)多， 以免日久損傷脾胃生生之氣。 單教授不僅醫(yī)理精悍， 對(duì)常用藥物口感亦了解于心。 選用口感好的藥物， 不僅符合“胃以喜為補(bǔ)” 的特點(diǎn)， 且能增強(qiáng)患者依從性， 為遠(yuǎn)期治療打下基礎(chǔ)。臨證時(shí)， 單教授經(jīng)常講“王道無(wú)近功， 多服自有用” ， 很多患者 堅(jiān)持服藥 3 個(gè)月至半年， 癥狀大為緩解， 復(fù)查胃鏡， 沉 疴舊疾自能向愈。
來(lái)源：遼寧中醫(yī)雜志 作者：嚴(yán)湖 單兆偉 龔長(zhǎng)志 李亞琪
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