患者丁**，男，59歲。2015年4月2日初診。患者訴心悸半年，病起于半年前父母相繼離世，心情悲傷并勞累后出現心悸怔忡，胸骨后疼痛，情緒易波動，失眠多夢，易醒，夜間驚醒2-3次。口干口苦口黏，納差，乏力，自汗，手腳涼、手抖，苔薄膩質暗，脈細數。心電圖大致正常。焦慮抑郁篩查自評量表提示中度焦慮。辨為心陽受損，營衛失和，氣滯痰凝，郁而化熱，選桂枝甘草湯、半夏秫米湯、梔子豉湯合柴芩溫膽湯加減出入：
桂枝8g炙甘草10g赤芍15g法半夏30g
薏米60g梔子15g淡豆豉30g柴胡10g
黃芩15g青皮12g陳皮12g茯苓30g
膽星10g遠志8g浙貝15g枳實12g
竹茹15g珍珠母30g夜交藤30g
7劑水煎服日一劑
2015年4月9日復診，訴心悸怔忡明顯減輕，自汗減，胸痛亦減，睡眠仍差，夜間驚醒2-3次，舌暗，苔白膩，脈細數。上方加琥珀面1.5g（沖服）、靈磁石60g七劑水煎服，并囑患者放松情緒，避免過度緊張。
一月后隨訪，患者續服上方一月，心悸怔忡癥狀基本消失，胸悶自汗口干苦等癥狀亦除。納食增，睡眠改善，不再有夜間驚醒。
按：
患者癥狀以心悸怔忡為主，既往身體無大恙，但形體瘦弱，臟腑氣血不足；心思細密，遇事往往過于思慮，“憂思傷脾”，心脾兩虛體質。其病起于短期內父母相繼離世，過度悲傷，加之操勞喪事，則心脾二臟虛損更甚。脾虛生濕生痰，痰濁阻于中焦，則脘悶納差，阻于上焦郁久化熱，則胸悶心悸，口干口黏，痰濁擾動心神，則更加劇心悸、失眠。故予桂枝甘草湯、半夏秫米湯、梔子豉湯、柴芩溫膽湯合方加減。
甘草桂枝湯出自《傷寒論》辨太陽病并脈證治法第65條，“發汗過多，其人叉手自冒，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”。原為太陽病發汗過度損傷心陽而設。汗為心之液，由陽氣蒸化津液而成，因而過汗則傷心陽。心中陽氣受損則心無所主，而見心下悸動，喜得按捺，故叉手冒心，以安定心悸之苦。方中用桂枝入心，辛溫助陽，甘草甘溫益氣，再助心中陽氣復生。二藥合用，辛甘化陽，陽復而陰濟，使心得以安寧。本案汗出日久，汗為心之液，患者心悸、肢冷、手顫，多為心陽受損之象。
半夏秫米湯出自《靈樞.邪客》一篇，是內經十三方之一，書中指出，失眠原因為陽氣盛，衛陽不得入于營陰而“不得眠”。半夏采于夏秋交接之際，有調和陰陽功效。《本草綱目》謂半夏能除“目不得瞑”，取半夏引陽入陰，使陰陽調和。現代藥理學實驗亦證實，半夏有中樞神經鎮靜的作用。《本草》中對秫米的記述：“秫，治陽盛陰虛，夜不得眠，半夏湯中用之，取其利而益陰氣而大腸也，大腸利則陽不盛矣。”，本案例中，以薏米代秫米，二藥合用，共同起到通利中焦、調和陰陽、引陽入陰、安神助眠之功效。
梔子豉湯出于傷寒論太陽病和陽明病篇中，分別見于第76、77、78、221、228條，為太陽病汗吐下后表邪入里，郁于心胸化熱，以及陽明經表證熱郁上脘，主證見虛煩不得眠、反復顛倒、心中懊憹，饑不能食等。現代常用來治療外感熱病氣分輕癥以及神經官能癥、植物神經功能紊亂見以上諸癥者。方中以梔子清熱除煩，淡豆豉清宣郁熱，和胃降氣。共奏清宣郁熱、和胃除煩之功，以除患者虛勞虛煩、心中懊憹之癥。
另結合患者情志所傷，憂思過度，致氣滯痰凝化熱，故以柴芩溫膽湯疏肝解郁、健脾化痰，加珍珠母、琥珀、靈磁石安神定志，夜交藤養心安神。諸方藥合用，既從健脾、養心、舒肝、調和臟腑陰陽角度以治本，又從化痰利濕、清熱除煩、重鎮潛鎮以治標，攻補兼施、標本共治，輔以情緒疏導，緩解精神壓力，患者得以較快的緩解癥狀。
史老師批語：
此案第一主訴是心悸怔忡，焦慮抑郁篩查量表提示中度焦慮狀態，治之以和陰陽、調營衛、祛痰熱為主治，還應聯系“心主神明”理論進一步探討。
（賀琳總結）
