作者：重癥沙龍
腹腔內(nèi)感染通常由胃腸道的炎癥或破裂引起。有時，腹腔感染也可來自泌尿道或女性生殖道。腹腔感染通常由多種微生物引起，可致腹腔膿腫或繼發(fā)性腹膜炎，后者可能為廣泛性，也可能為局限性(蜂窩織炎)。
微生物學
腹腔感染通常由固有黏膜防御屏障缺損，使得腸道正常菌群侵染腹腔所致。精確的微生物譜取決于菌群確切的胃腸道來源(即，是小腸菌群還是大腸菌群)。結(jié)腸菌群在腹腔感染中尤其常見，與這一解剖部位相關(guān)疾病的常見程度是一致的，包括闌尾炎、憩室炎、結(jié)腸癌、炎癥性腸病和既往結(jié)腸手術(shù)。因此，此類感染中的優(yōu)勢細菌包括大腸菌群[主要為大腸埃希菌(Escherichia coli)、克雷伯菌屬(Klebsiella)、變形桿菌屬(Proteus)和腸桿菌屬(Enterobacter)]、鏈球菌、腸球菌以及厭氧菌(圖片1)。然而，雖然結(jié)腸菌群約有400種菌種，但這些腹腔感染中常能分離鑒定出的菌種平均只有4-6種。大多數(shù)病例系列研究分離出的優(yōu)勢菌株為脆弱擬桿菌(Bacteroides fragilis)和大腸埃希菌(表 1)。該現(xiàn)象的原因可能包括：臨床實驗室分離所有不同病原體的能力有限，以及特定病原體能夠基于其致病因子及新環(huán)境適應(yīng)能力而引起感染并存活。例如，脆弱擬桿菌能夠耐受少量氧氣，使其成為腹腔感染中一種高侵襲性的厭氧性病原體。有關(guān)腹腔內(nèi)膿毒癥的動物實驗研究表明，厭氧菌和大腸菌群均為促發(fā)感染的病原體，但它們在發(fā)病過程中的作用不同，其中大腸菌群促發(fā)早期膿毒癥，而厭氧菌參與膿腫形成這一晚期后遺癥。近端腸管穿孔(如消化性潰瘍穿孔)所導致的感染具有其自身的微生物學獨特性，反映上消化道菌群特征。此類病例中優(yōu)勢微生物菌種常常包括需氧和厭氧的革蘭陽性菌或假絲酵母菌屬(Candida)。既往抗生素治療及醫(yī)療暴露與腸道菌群的微生物學改變相關(guān)，因此，這種情況下的腹腔感染更可能涉及院內(nèi)病原體，例如銅綠假單胞菌(Pseudomonas aeruginosa)和其他耐藥菌。腸球菌臨床上最可能與醫(yī)療保健相關(guān)性感染(尤其是術(shù)后感染)有關(guān)，而在社區(qū)獲得性感染中，腸球菌雖然也常被分離出，但一般不是重要的致病菌。無論是小腸還是大腸的感染，在有院內(nèi)獲得性感染、既往抗生素暴露、免疫功能受損情況或感染復發(fā)的患者中，假絲酵母菌屬也較常見。
感染源控制和引流
手術(shù)干預(yù)和/或經(jīng)皮穿刺引流術(shù)對于治療除自發(fā)性腹膜炎之外的腹腔感染通常至關(guān)重要。閉合解剖學缺損或清除感染的壞死組織可能需要手術(shù)干預(yù)，而膿腫清除通常必須進行引流。如果可行，優(yōu)選經(jīng)皮穿刺膿腫引流術(shù)。大多數(shù)臨床治療失敗是由于未能如此控制感染源。手術(shù)或經(jīng)皮穿刺引流還有助于采集初始樣本進行微生物學分析，如革蘭染色、需氧和厭氧培養(yǎng)，如果需要還可進行真菌和分枝桿菌檢查。對于有腹腔膿腫或其他復雜感染、既往抗生素暴露或耐藥菌感染風險較高的患者，這一點尤為重要。對樣本進行革蘭染色能為抗生素選擇提供早期指導，而且當病原體培養(yǎng)未見菌株生長時，這是唯一的信息來源。將樣本直接接種于血培養(yǎng)瓶中能增加微生物檢出率，但這一做法有一些缺陷。該方法會導致無法獲得革蘭染色結(jié)果，除非另外采集樣本進行革蘭染色；而對于多種微生物混合感染，血培養(yǎng)瓶中的競爭性生長會妨礙檢出全部的重要病原體；因此對此類病例采用常規(guī)培養(yǎng)基培養(yǎng)也很重要。
經(jīng)驗性抗生素治療
時機—危重癥患者應(yīng)盡快接受經(jīng)驗性抗生素治療，最好在完成培養(yǎng)所需血液及尿液樣本采集后就開始治療。對于非危重癥患者，將抗生素治療推遲到從腹腔感染部位獲得培養(yǎng)所需樣本之后的做法有助于盡量提高微生物檢出率，從而指導后續(xù)的抗生素選擇。
方案— 一般來說，腹腔感染的經(jīng)驗性治療方案應(yīng)包括具有抗腸道鏈球菌、大腸菌群和厭氧菌活性的抗生素。評估相對療效的研究顯示，涵蓋上述抗菌譜的不同抗生素方案通常具有相似的療效。制定確切的抗生素方案以及明確是否需要采用更廣譜抗生素治療取決于以下幾個因素：感染是社區(qū)獲得性還是與醫(yī)療保健相關(guān)。是否有耐藥菌感染的危險因素，如近期曾前往抗生素耐藥菌感染高發(fā)地區(qū)或已知有這類病原體定植。患者是否具有結(jié)局不良的高危因素。與腹腔感染后結(jié)局不良相關(guān)的高危特征包括：高齡(>70歲)、初始干預(yù)措施延遲24小時以上、無法充分清創(chuàng)或通過引流充分控制感染、合并其他疾病(例如腎病或肝病、惡性腫瘤)、存在免疫功能受損情況(例如控制不佳的糖尿病、長期大劑量使用皮質(zhì)類固醇、使用其他免疫抑制劑、中性粒細胞減少、晚期HIV感染、B或T淋巴細胞缺陷)、器官功能障礙、重度腹膜受累或彌漫性腹膜炎、白蛋白水平低，以及營養(yǎng)狀況不良。輕至中度社區(qū)獲得性感染者沒有危險因素時，無需使用抗菌譜很廣的抗生素覆蓋，因為此類患者感染耐藥菌的可能性較小，而且經(jīng)驗性抗菌方案未覆蓋其病原體的后果也較輕。相反，如果患者有耐藥菌感染風險，或如果經(jīng)驗性抗生素治療不充分會有發(fā)生不良結(jié)局和死亡的風險，則應(yīng)給予廣譜抗生素覆蓋。因此，不同人群的方案選擇略有不同。影響方案選擇的其他因素包括：感染的部位或類型(即，在起源于上消化道的感染中，革蘭陰性厭氧菌通常不是重要的病原體)、是否計劃手術(shù)干預(yù)、當?shù)啬c桿菌科細菌的抗生素耐藥率，以及預(yù)期的患者耐受性。腸桿菌科細菌的抗生素耐藥率在世界上某些地區(qū)很高，包括東亞、非洲和中東，在東南亞尤其高。從這些地方歸來的旅行者有耐藥菌定植的風險；這種風險一般會持續(xù)幾周，但對于旅行期間發(fā)生過腹瀉或抗生素暴露的個體，該風險可持續(xù)更久。全面考慮這些情況是抗生素管理的目標，而抗生素管理一般傾向于盡可能采用較窄譜而非較廣譜的抗生素覆蓋。下文章節(jié)中建議的方案旨在提供一般性指導，當某家醫(yī)院或某個地區(qū)出現(xiàn)新的耐藥模式時，則可能需要對方案做出修改；治療需氧菌感染時需要修改方案的可能性更大，但治療厭氧菌感染時也可能需要這樣做。這些推薦基本符合美國外科感染學會(Surgical Infection Society, SIS)和美國感染病學會(Infectious Diseases Society of America, IDSA)有關(guān)復雜性腹腔感染治療的聯(lián)合指南(2010年發(fā)布)。SIS在2017年發(fā)布了更新指南，而IDSA指南正在修訂中。根據(jù)更新的體外藥敏數(shù)據(jù)，存在一些例外。例如，雖然克林霉素和頭孢替坦曾被認為是治療腹腔內(nèi)厭氧菌感染的可選方案，但由于脆弱擬桿菌的耐藥率逐步升高，現(xiàn)已不再推薦使用。正如那些指南中所詳細描述的，氨芐西林舒巴坦由于在社區(qū)獲得性大腸埃希菌中的耐藥率較高，也不再推薦使用。低危社區(qū)獲得性感染 — 如果患者存在輕至中度社區(qū)獲得性腹腔感染，例如闌尾穿孔或闌尾膿腫，且沒有抗生素耐藥或治療失敗的危險因素(表 5)，治療覆蓋鏈球菌、非耐藥性腸桿菌科細菌和(多數(shù)情況下)厭氧菌通常足夠。以下初始經(jīng)驗性治療方案是合適的：單藥方案–厄他培南或哌拉西林-他唑巴坦。聯(lián)合方案–頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟、環(huán)丙沙星或左氧氟沙星，各自與甲硝唑聯(lián)用(但大多數(shù)輕至中度單純性膽道感染無需加用甲硝唑)。對于沒有感染抗生素耐藥性微生物危險因素的輕至中度社區(qū)獲得性感染患者(如單純性憩室炎)，若社區(qū)和醫(yī)院中大腸埃希菌對所選方案的敏感性超過90%，經(jīng)驗性治療可選擇口服方案，如氟喹諾酮類藥物加甲硝唑，或阿莫西林克拉維酸單藥治療。如果大腸埃希菌對口服方案的敏感性低于90%，仍可使用口服方案，但醫(yī)生和患者應(yīng)意識到此時治療失敗的風險較高。對于這些社區(qū)獲得性感染，經(jīng)驗性抗生素方案不一定要包括抗腸球菌的藥物。數(shù)項試驗顯示，有抗腸球菌藥物與無抗腸球菌藥物的經(jīng)驗性方案相比，治療社區(qū)獲得性腹腔感染的臨床結(jié)局相似。2010版SIS/IDSA指南也列出頭孢西丁、莫西沙星和替加環(huán)素作為可選藥物，但我們通常避免在此類情況下使用這些藥物。這是因為擬桿菌屬和大腸菌群對頭孢西丁和氟喹諾酮類藥物的體外耐藥率很高，而且替加環(huán)素治療各類感染(包括腹腔內(nèi)感染)相關(guān)的死亡率高于其他抗生素。2017版SIS指南還列出了頭孢哌酮-舒巴坦作為替代藥物，但為了符合抗生素管理要求，我們通常避免使用該藥，因為它可覆蓋耐藥假單胞菌屬，這對此類患者來說通常沒有必要。這些指南也建議不要使用頭孢唑林進行腹腔感染的經(jīng)驗性治療，因為暫無試驗數(shù)據(jù)指導其用于此類感染；我們認為只要耐藥風險不高(例如當?shù)氐哪c桿菌科細菌對頭孢唑林耐藥率<10%，近期未使用抗生素)，低危社區(qū)獲得性感染仍可選擇頭孢唑林。高危社區(qū)獲得性感染 — 如果社區(qū)獲得性腹腔感染患者病情較重，或者發(fā)生不良結(jié)局或耐藥的風險較高，則需要較廣譜的抗生素覆蓋，以盡量降低經(jīng)驗性治療不充分的風險。除了覆蓋腸鏈球菌和(多數(shù)情況下)厭氧菌，我們通常還會加入抗革蘭陰性菌藥物，該藥需足以覆蓋銅綠假單胞菌，以及對非抗假單胞菌頭孢菌素類耐藥的腸桿菌科細菌。通常無需給予經(jīng)驗性抗真菌治療，但有上消化道感染源的危重癥患者可接受這種治療。對于明確有腹部來源的社區(qū)獲得性感染，即使已知有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA)定植，通常也不需要覆蓋MRSA。在對相關(guān)抗生素的耐藥率小于10%的地區(qū)，適宜采用下列初始經(jīng)驗性方案：單藥方案–亞胺培南、美羅培南、多尼培南或哌拉西林-他唑巴坦。聯(lián)合方案–頭孢吡肟或頭孢他啶，各自與甲硝唑聯(lián)用。患者可能感染產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended-spectrum beta-lactamase, ESBL)的細菌，如已知有產(chǎn)ESBL菌定植或有該菌感染史，則應(yīng)選擇碳青霉烯類藥物(亞胺培南、美羅培南或多尼培南)。2017版SIS指南還推薦在除亞胺培南或哌拉西林-他唑巴坦外在治療方案中加用萬古霉素或氨芐西林以覆蓋腸球菌，但我們不常規(guī)對社區(qū)獲得性感染采取覆蓋腸球菌(Enterococcus)屬的經(jīng)驗性治療。如果患者無法使用β-內(nèi)酰胺類或碳青霉烯類藥物(例如由于重度反應(yīng))，可給予萬古霉素+氨曲南+甲硝唑方案。需要經(jīng)驗性抗真菌治療的危重癥患者可使用棘白菌素類藥物，例如阿尼芬凈、卡泊芬凈、米卡芬凈。對危重癥或感染耐藥病原菌風險較高的患者選擇β-內(nèi)酰胺類或碳青霉烯類藥物時，我們傾向采用較長時間的輸注給藥策略，世界急診外科學會(World Society of Emergency Surgery, WSES)也支持這種策略。醫(yī)療保健相關(guān)感染—醫(yī)療保健相關(guān)感染者發(fā)生抗生素耐藥的可能性很高。因此，為了經(jīng)驗性覆蓋可能的病原體，治療方案的抗菌譜除覆蓋鏈球菌和厭氧菌外，至少還應(yīng)包含對革蘭陰性桿菌(包括銅綠假單胞菌和對非抗假單胞菌第三代頭孢菌素類或氟喹諾酮類耐藥的腸桿菌科細菌)有活性廣譜抗生素。我們也常采用有抗腸球菌活性的經(jīng)驗性方案來治療醫(yī)療保健相關(guān)腹腔感染者，尤其是有下述情況者：術(shù)后感染、先前用過頭孢菌素類或腸球菌耐藥的其他抗生素、免疫功能受損，或者有心臟瓣膜病或血管內(nèi)人工材料植入。有更廣譜的抗革蘭陰性需氧和厭氧桿菌活性的單藥治療方案包括：美羅培南、亞胺培南、多尼培南和哌拉西林-他唑巴坦。聯(lián)合治療方案包括頭孢他啶+甲硝唑或頭孢吡肟+甲硝唑。如果患者無法使用β-內(nèi)酰胺類或碳青霉烯類藥物(例如由于重度反應(yīng))，可給予萬古霉素+氨曲南+甲硝唑聯(lián)合治療。以頭孢菌素為基礎(chǔ)的治療方案缺乏抗腸球菌活性，因此可在這些方案中加入氨芐西林或萬古霉素以覆蓋腸球菌，直到獲得培養(yǎng)結(jié)果。對危重癥或感染耐藥病原菌風險較高的患者選擇β-內(nèi)酰胺類或碳青霉烯類藥物時，我們傾向采用較長時間的輸注給藥策略。如果存在其他危險因素，可能需要對方案進行調(diào)整或加用其他藥物：對于醫(yī)療保健相關(guān)腹腔感染患者，如果已知存在MRSA定植，或因先前治療失敗和大量抗生素暴露而有MRSA感染風險，則經(jīng)驗性抗生素治療的抗菌譜應(yīng)覆蓋MRSA，代表性藥物是萬古霉素。如果患者可能感染產(chǎn)ESBL菌，如已知有產(chǎn)ESBL菌定植或有該菌感染史，則應(yīng)選擇碳青霉烯類藥物(亞胺培南、美羅培南或多尼培南)。對于已知有高耐藥性革蘭陰性菌定植的患者，可能需要在經(jīng)驗性方案中加入氨基糖苷類藥物、多粘菌素或新型β-內(nèi)酰胺類復方藥物(頭孢洛扎他唑巴坦或頭孢他啶阿維巴坦)。應(yīng)聯(lián)用這些藥物與有抗厭氧菌活性的藥物(例如甲硝唑)。通常不推薦經(jīng)驗性覆蓋耐萬古霉素腸球菌(vancomycin-resistant Enterococcus, VRE)，除非患者發(fā)生VRE感染的風險很高，包括有肝膽來源腹腔感染的肝臟移植受者，以及已知有VRE定植的患者。對于這類患者，可向經(jīng)驗性方案中加入有抗VRE活性的藥物(如利奈唑胺或達托霉素)。如果患者已知有對氨芐西林敏感的VRE定植，可采用氨芐西林、哌拉西林-他唑巴坦或亞胺培南來覆蓋。有假絲酵母菌屬感染風險的患者可用經(jīng)驗性抗真菌治療，包括有以下特征的患者：上消化道穿孔、反復發(fā)生腸穿孔、因胰腺炎而行手術(shù)治療、假絲酵母菌屬大量定植，和/或感染性腹腔液或組織樣本的革蘭染色檢出酵母菌。氟康唑可用于既往未感染耐氟康唑分離株的非危重癥患者，其他情況下可用棘白菌素類藥物。
靶向性抗生素治療
方案選擇的一般原則—靶向性抗生素治療應(yīng)根據(jù)對恰當樣本的培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗結(jié)果選擇藥物。大多數(shù)覆蓋大腸菌群和厭氧菌的抗生素治療方案具有相似的療效。一篇meta分析評估了40項關(guān)于成人繼發(fā)性腹膜炎抗生素治療方案的隨機或半隨機對照試驗。所有抗生素(16個不同的比較方案)均獲得了相當?shù)呐R床成功率。隨后的一篇系統(tǒng)評價分析了16項比較不同方案治療復雜性腹腔感染的試驗，這些方案包括：頭孢曲松加甲硝唑、哌拉西林-他唑巴坦、厄他培南、多尼培南、亞胺培南、美羅培南、頭孢洛扎-他唑巴坦加甲硝唑，以及頭孢他啶-阿維巴坦加甲硝唑。臨床成功率為75%-97%，所比較的方案之間療效通常相當。
培養(yǎng)結(jié)果的評估—培養(yǎng)樣本的來源和采集時機對于利用培養(yǎng)結(jié)果指導抗生素選擇的作用至關(guān)重要。具體來說，在使用抗生素之前自本應(yīng)無菌的部位采集的樣本所進行的培養(yǎng)最有價值。對于需在從感染部位采集樣本前就進行抗生素治療的危重癥患者，早期(例如，在啟動抗生素治療后數(shù)小時內(nèi))采集的樣本比更長時間抗生素暴露后再采集的樣本更有意義。對于開始抗生素治療數(shù)日后采集的樣本，尤其是從慢性引流部位采集的樣本，其培養(yǎng)結(jié)果更可能反映的是有可能已對治療方案產(chǎn)生耐藥的定植細菌，但這些定植細菌不一定是導致該患者感染的致病菌。正因如此，應(yīng)避免從慢性引流/瘺口部位采集樣本，在依據(jù)所有此類樣本的培養(yǎng)結(jié)果制定靶向抗生素治療方案前，應(yīng)對培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義進行仔細評估。抗生素管理 — 為保持抗生素隨時間推移仍對個體患者和患者群體有效，一旦患者病情改善和/或得到可靠的培養(yǎng)結(jié)果，就應(yīng)縮窄抗生素的抗菌譜。較低危的社區(qū)獲得性腹腔感染患者，如果對感染源控制和初始治療有令人滿意的臨床反應(yīng)，那么即使后來報告有未被懷疑過且未經(jīng)治療的病原體，也不需要改變治療方案。
厭氧菌覆蓋—腹腔感染中是否存在厭氧菌常常不明確，一般是假定其存在并進行經(jīng)驗性治療。抗厭氧菌治療通常會持續(xù)整個抗生素療程，即使培養(yǎng)未分離出厭氧菌亦如此，尤其是當培養(yǎng)標本均是在開始抗厭氧菌抗生素治療后采集時。在確定恰當?shù)目股胤桨笗r很少能明確厭氧菌的藥物敏感性，因為藥敏試驗需要很長時間才能得出結(jié)果，分離厭氧菌的實驗室方法也尚未充分標準化，而且抗生素的活性通常可以根據(jù)參考實驗室的體外藥敏試驗結(jié)果、臨床試驗和感染部位而預(yù)測出來。
胃腸外給藥 vs 口服給藥—對于能夠進食和耐受口服給藥，并且相關(guān)微生物對口服制劑不耐藥的患者，一旦出現(xiàn)臨床改善，則可將靜脈方案改為口服方案。可用的口服方案包括：左氧氟沙星(一次750mg，一日1次)或環(huán)丙沙星(一次500mg，一日2次)，各自與甲硝唑(一次500mg，一日3次)聯(lián)合治療；或者阿莫西林-克拉維酸(一次875/125mg，一日2-3次)單藥治療，具體取決于藥敏試驗結(jié)果。
針對特定病原體的注意事項
腸球菌屬—這些細菌在腹腔感染中常見，但針對社區(qū)獲得性感染的經(jīng)驗性治療推薦方案常常未能覆蓋。我們贊同SIS和IDSA聯(lián)合指南的下述推薦意見：除非從血液中培養(yǎng)到腸球菌，或腸球菌是感染部位樣本中培養(yǎng)得到的唯一分離株，否則沒有必要覆蓋腸球菌。假絲酵母菌屬—如果來自無菌部位的樣本中有假絲酵母菌生長，則需要抗真菌藥物覆蓋。氟康唑適合治療白色假絲酵母菌(Candida albicans)感染；棘白菌素類藥物適合治療耐氟康唑的假絲酵母菌屬，也可作為經(jīng)驗性抗真菌藥用于尚在等待酵母菌鑒定及藥敏試驗結(jié)果的危重癥患者。
耐藥的革蘭陰性桿菌—如果分離出耐藥的銅綠假單胞菌、不動桿菌屬(Acinetobacter)、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended spectrum beta-lactamase, ESBL)或碳青霉烯酶的腸桿菌科細菌，則可能需要對抗生素方案進行特定調(diào)整。對于新型頭孢菌素-β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復方制劑，即頭孢他啶-阿維巴坦和頭孢洛扎-他唑巴坦，當與甲硝唑聯(lián)用以覆蓋厭氧菌時，只要證實對這些藥物敏感，其在混合菌群(包含產(chǎn)ESBL菌或?qū)ζ渌股啬退幍你~綠假單胞菌)所致腹腔感染中可能起著特別的作用。頭孢他啶阿維巴坦對多種產(chǎn)碳青霉烯酶的肺炎克雷伯桿菌(Klebsiella pneumoniae carbapenemase, KPC)分離株也具有抗菌活性。放線菌—放線菌是生長緩慢的絲狀革蘭陽性厭氧菌，屬于口腔和消化道正常菌群的一部分。放線菌一旦突破了黏膜表面則可導致放線菌病，這是一種罕見的慢性肉芽腫性疾病，具有局部跨組織平面擴散的特點，故有時會被誤認為是惡性腫瘤。在腹部，放線菌病最常累及闌尾和回盲部。典型的放線菌病一般需要長期使用抗生素治療(即，6-12個月)。對于臨床表現(xiàn)(比如急性起病、發(fā)熱、膿毒性生理表現(xiàn))更符合由革蘭陰性菌和厭氧菌引起膿腫的綜合征的患者，從感染部位樣本中培養(yǎng)分離到放線菌時，臨床意義并不明確。對于這類病例，我們一般會在治療方案中加入有抗放線菌活性的抗生素(如青霉素)并持續(xù)使用1-2個月，長于治療腹腔感染通常所需的療程。我們還會密切監(jiān)測是否有提示典型放線菌病的癥狀，并且停用抗生素后如果擔心感染復發(fā)，則放寬復查影像學檢查的指征。感染性疾病會診，對于診斷不明確的患者，以及為了評估培養(yǎng)結(jié)果以指導縮窄經(jīng)驗性抗生素治療方案的抗菌譜，或者在某些特定的復雜狀況下，請感染病專家會診可能會特別有幫助。這些復雜狀況包括：中性粒細胞減少、器官移植或其他原因?qū)е旅庖吖δ艿拖拢约皩股剡^敏、有植入物(如補片)潛在感染、腹腔內(nèi)惡性腫瘤、炎癥性腸病、瘺或病態(tài)肥胖等。治療持續(xù)時間，抗生素治療的合理療程取決于所推測的腹腔感染源是否已得到控制。如果感染源已得到充分控制，并且受污染的材料已從腹腔內(nèi)清除，我們常將抗生素療程限制在4-5日。優(yōu)化腹腔感染治療研究(Study To Optimize Peritoneal Infection Therapy, STOP-IT)中證實了這種短療程抗生素治療的效果，該試驗將518例充分控制感染源的復雜性腹腔感染患者隨機分為兩組：一組為試驗組，接受固定療程(4±1日)的抗生素治療；另一組為對照組，在發(fā)熱、白細胞增多和腸梗阻緩解后再接受2日的抗生素治療，最長療程為10日。試驗組和對照組的中位抗生素治療時間分別為4日和8日。主要復合結(jié)局(手術(shù)部位感染、腹腔感染復發(fā)或死亡)的發(fā)生率在兩組間相近：試驗組為21.8%，對照組為22.3%。主要結(jié)局中各單項指標的發(fā)生率在兩組間的差異無統(tǒng)計學意義。同樣，一項試驗納入了有術(shù)后腹腔感染且感染源得到充分控制的危重癥患者，發(fā)現(xiàn)短期與較長期抗生素治療(8日 vs 15日)的45日死亡率無差異。然而，有幾種情況下宜采用更長的抗生素治療療程。對于已知感染源控制情況欠佳的患者，抗生素最佳療程尚不明確，必須根據(jù)個體情況來確定療程。對于未立即行手術(shù)治療的單純性闌尾炎患者，我們一般持續(xù)給予約10日的抗生素治療，數(shù)項試驗顯示這種方法對特定患者安全。某些患者需要留置導管來持續(xù)引流并去除受感染的材料。我們通常對其持續(xù)給予抗生素直到導管引流產(chǎn)生明確療效，例如給予抗生素直到感染性血腫液化到足以通過導管有效引流時。對于腹腔膿腫，這一過程可能需要2-3周，而肝膿腫則通常需要4-6周。如果持續(xù)性腸道或膽道滲漏經(jīng)導管長期主動引流而沒有形成腹腔內(nèi)的蓄積，那么只要患者獲得臨床改善，則停用抗生素通常是合理的。若患者存在沒有引流的膿腫、未控制的持續(xù)性腸道滲漏或其他未解決的機械性問題，則在停用抗生素后，常會出現(xiàn)感染的臨床體征和癥狀的惡化。對于此類患者，我們通常會轉(zhuǎn)診進行再次手術(shù)或經(jīng)皮干預(yù)來控制感染源。對于感染源無法控制的患者，長期抗生素治療也不太可能會有幫助。對于感染源控制情況未明的患者，除了臨床緩解外，還可謹慎依據(jù)C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)、紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)和前降鈣素(如果可檢測)等炎癥標志物的下降來作為停用抗生素的參考指標，并進行臨床隨訪以評估是否有感染復發(fā)的體征和癥狀。這一做法尚缺乏直接證據(jù)的支持。已有數(shù)項研究評價了炎癥標志物在協(xié)助指導停用抗生素方面的作用，但其中大多數(shù)研究觀察的指標是前降鈣素，而這一指標的檢測尚未廣泛普及。一項研究納入了接受急診手術(shù)的繼發(fā)性腹膜炎患者，在臨床體征緩解的基礎(chǔ)上，還采用前降鈣素閾值(<1.0ng/mL或較術(shù)后第1日降低>80%)作為指導抗生素停用的指標，結(jié)果顯示與歷史對照相比，這些患者的抗生素療程更短且不良事件發(fā)生率相近。另一項回顧性研究納入了ICU中的繼發(fā)性腹膜炎患者(伴或不伴膿毒性休克)，采用前降鈣素指導使抗生素療程縮短50%(5日 vs 10日)。然而，在另一項有關(guān)圍手術(shù)期發(fā)生膿毒性休克的腹腔感染患者的研究中，前降鈣素的下降速度和下降程度未能準確預(yù)測治療應(yīng)答。支持根據(jù)前降鈣素水平停用抗生素的隨機試驗證據(jù)主要來源于其他人群，而且這些研究排除了腹腔膿腫患者。還需要在腹腔感染患者中更多的研究。
臨床治療失敗
對于腹腔感染患者(尤其是感染源控制情況未明者)，在抗生素治療期間及停藥后均應(yīng)開展臨床評估以判斷是否治療失敗，治療失敗的征象包括一些提示感染的持續(xù)性或復發(fā)性癥狀和/或體征，例如發(fā)熱、低血壓、惡心、腹痛、器官功能障礙或白細胞增多。在這類病例中，應(yīng)復行影像學檢查來評估感染源未充分控制(如，未引流的膿腫、活動性腸道滲漏、遺留的受污染的補片)的可能性。還應(yīng)回顧初始的微生物學數(shù)據(jù)和抗生素方案，以確保臨床相關(guān)病原體已被恰當覆蓋。如上所述，多數(shù)臨床治療失敗的原因是沒能控制感染源；因此，不能依靠從長期引流的引流液、表面?zhèn)诨蚱渌芯课凰@樣本的培養(yǎng)結(jié)果來識別需要靶向性抗生素治療的微生物。患者持續(xù)存在感染相關(guān)癥狀或體征時，還應(yīng)考慮其他醫(yī)院感染，例如艱難梭菌(Clostridioides difficile，舊稱Clostridium difficile)結(jié)腸炎、醫(yī)療保健相關(guān)肺炎或尿路感染，以及導管相關(guān)血流感染。如果患者持續(xù)存在臨床癥狀和體征，但經(jīng)仔細檢查未見新發(fā)或持續(xù)性感染證據(jù)，則需停止抗生素治療。血栓栓塞性疾病、藥物反應(yīng)和胰腺炎等非感染性疾病可能出現(xiàn)與感染相似的表現(xiàn)。
總結(jié)
腹腔感染通常由正常黏膜防御屏障出現(xiàn)缺損，使得正常腸道菌群侵染腹腔所致。因此，與這類感染相關(guān)的優(yōu)勢細菌是大腸菌群(如大腸埃希菌、克雷伯菌屬、變形桿菌屬、腸桿菌屬)、鏈球菌和厭氧菌。雖然經(jīng)常分離得到腸球菌，但其通常只對醫(yī)療保健相關(guān)感染有臨床意義。除自發(fā)性腹膜炎外，手術(shù)干預(yù)和/或經(jīng)皮穿刺引流術(shù)對于治療腹腔感染通常至關(guān)重要。大多數(shù)臨床治療失敗是由于未能如此控制感染源。通過手術(shù)干預(yù)和/或經(jīng)皮引流還能進行首次采樣以行微生物學分析。如果患者存在輕至中度社區(qū)獲得性腹腔感染，例如闌尾穿孔或闌尾膿腫，并且沒有抗生素耐藥或治療失敗的危險因素(表 5)，那么對腸鏈球菌、非耐藥性腸桿菌科細菌和厭氧菌進行經(jīng)驗性治療覆蓋通常就已足夠(表 2)。如果社區(qū)獲得性腹腔感染患者病情較重，或者發(fā)生不良結(jié)局或耐藥的風險較高(表 5)，經(jīng)驗性治療除了覆蓋腸鏈球菌和厭氧菌，我們通常還會加入具有抗革蘭陰性菌活性的藥物，該藥需足以覆蓋銅綠假單胞菌和對非抗假單胞菌第三代頭孢菌素類耐藥的腸桿菌科細菌(表 3)。通常無需進行經(jīng)驗性抗真菌治療，但有上消化道感染源的危重癥患者可接受這種治療。對于醫(yī)療保健相關(guān)腹腔感染的經(jīng)驗性治療，除了覆蓋鏈球菌、腸球菌和厭氧菌，我們通常還會加入具有抗革蘭陰性菌活性的藥物，該藥必須足以覆蓋銅綠假單胞菌，以及對非抗假單胞菌第三代頭孢菌素類和氟喹諾酮類耐藥的腸桿菌科細菌(表 4)。有以下特征的患者可用經(jīng)驗性抗真菌治療：上胃腸道穿孔、反復發(fā)生腸穿孔、因胰腺炎而行手術(shù)治療、假絲酵母菌屬大量定植，或腹腔取樣發(fā)現(xiàn)酵母菌的微生物學證據(jù)。靶向性抗生素治療方案應(yīng)依據(jù)合適樣本的培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果選擇選擇藥物。從長期留置導管引流部位采集的樣本培養(yǎng)結(jié)果更可能反映的是定植細菌，而非臨床相關(guān)病原體。抗厭氧菌治療通常持續(xù)整個抗生素療程，即使培養(yǎng)未分離出厭氧菌也如此。抗生素治療的恰當療程取決于所推測的腹腔感染源是否已得到控制。對于感染源已得到充分控制患者，我們建議將抗生素治療限制在4-5日(Grade 2B)。如果感染源控制情況欠佳或不明，可給予更長期間斷性治療。
---節(jié)選自uptodate臨床顧問，由江蘇省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科左祥榮副教授翻譯
