心律失常是指心臟激動(dòng)的起源、頻率、節(jié)律及激動(dòng)的傳導(dǎo)途徑和速度等五方面中任何一方面的異常。
心律失常見于各種器質(zhì)性心血管疾病，也可見于其他系統(tǒng)的某些嚴(yán)重疾病。發(fā)生在健康者或自主神經(jīng)功能失調(diào)者的心律失常也不少見，部分心律失常病因不明。
常見的心律失常分類
竇性心律失常
- 竇性心動(dòng)過速
病因可見于健康人如飲茶:飲酒、體為活動(dòng)及情緒激動(dòng)時(shí)。也可見于發(fā)熱、甲狀現(xiàn)功能充進(jìn)貧血、體充,心力衰竭等病理狀態(tài)。腎上腺素,阿托品等藥物亦可引起竇性心動(dòng)過速。
- 竇性心動(dòng)過緩
病因可見于健康人,特別是青年男性、運(yùn)動(dòng)員及睡眠時(shí),與迷走神經(jīng)張力增高有。也可見于甲狀腺功能減退、阻塞性黃疸及顱內(nèi)壓增高等病理狀況下。應(yīng)用β受體阻滯劑、地高辛及胺碘酮等藥物也可出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩。嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩多見于病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者。
- 竇性停搏
病因迷走神經(jīng)張力增高、頸動(dòng)脈宴過敏、腦血管意外和應(yīng)用洋地黃等藥物可發(fā)生竇性停搏,但竇性停搏更多見于病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者。
- 竇房傳導(dǎo)阻滯
病因其常見病因?yàn)楣谛牟 ⑿募〔 ⑿募⊙住⒏]房結(jié)損傷、洋地黃中毒及各種原因引起的迷走神經(jīng)張力增高。
- 病態(tài)竇房結(jié)綜合征
病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sick sinus syndrome,SSS),簡稱病竇綜合征。是指由于竇房結(jié)及其周圍組織病變導(dǎo)致其功能減退,從而產(chǎn)生以心動(dòng)過緩為主要特征的多種心律失常和臨床癥狀的一組臨床綜合征。本病發(fā)展多較緩慢,從輕微癥狀發(fā)展到嚴(yán)重癥狀可長達(dá)數(shù)年或更長時(shí)間。少數(shù)情況下如急性心肌梗死或急性心肌炎等,可呈急性發(fā)作。
病因常見病因?yàn)楣谛牟?心肌炎或心肌病,亦可見于起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性病變,淀粉樣變性和甲狀腺功能減退等,不少病例病因未明。應(yīng)注意鑒別由迷走神經(jīng)張力增高及某些藥物(如β受體阻滯劑,洋地黃等)所致的竇房結(jié)功能抑制。
房性心律失常
- 房性期前收縮
病因用房性期前收縮(atrial premature beats)可見于正常人,也可見于各種心臟病患者。
臨床表現(xiàn)多無癥狀,部分患者感心悸,胸悶和乏力。
- 房性心動(dòng)過速
房性心動(dòng)過速(atrial tachycardia)是指連續(xù)發(fā)生 3 個(gè)或 3 個(gè)以上的房性期前收縮,簡
稱房速。按其發(fā)生機(jī)制主要分為折返性、自律性和紊亂性房速。
病因常見于結(jié)構(gòu)性心臟病患者。自律性和紊亂性房速還常見于阻塞性肺部疾病,洋地黃中毒、低鉀血癥等。沒有找到明確病因的房速稱為特發(fā)性房速,多見于兒童和青少年,成人少見。
- 心房撲動(dòng)
心房撲動(dòng)(atrial flutter)簡稱房撲。
病因持續(xù)性房撲多見于結(jié)構(gòu)性心臟病患者。陣發(fā)性房撲可見于無結(jié)構(gòu)性心臟病患者,包括慢性心包炎、甲狀腺功能亢進(jìn)癥,預(yù)激綜合征,心胸手術(shù)后、感染,低溫、電擊或雷擊等。部分患者無明確病因。
臨床表現(xiàn)癥狀與基礎(chǔ)心臟情況、室率快慢和心房收縮對心室充盈量的影響程度有關(guān)。部分患者無癥狀;大多數(shù)患者發(fā)作時(shí)感心悸,并伴原有癥狀加重;嚴(yán)重者甚至發(fā)生心絞痛,心衰,低血壓或休克。按摩頸動(dòng)脈竇能成比例減慢房撲的心室率,停止按摩后
又恢復(fù)至原先心室率水平;情緒激動(dòng)或運(yùn)動(dòng)則可使心率成倍增加。體格檢查可見快速的頸靜脈撲動(dòng):當(dāng)房室傳導(dǎo)比率發(fā)生變動(dòng)時(shí),第一心音強(qiáng)度亦隨之變化。房撲往往有不穩(wěn)定的傾向,可恢復(fù)竇性心律或進(jìn)展為心房顫動(dòng),但亦可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。
- 心房顫動(dòng)
心房顫動(dòng)(atrial fibrillation)簡稱房顫,是一種十分常見的心律失常。60 歲以上人群中,發(fā)生率為1%,并隨年齡而增加。房顫按發(fā)作時(shí)情況分為急性房顫和慢性房顫;而慢性房顫又根據(jù)發(fā)作時(shí)間及對治療的反應(yīng)情況分為陣發(fā)性(常能自行終止),持續(xù)性和永久性房顫(復(fù)律無效或復(fù)律后難以維持竇律的房顫)。
病因同房撲相似。部分房顫無確切病因,稱為孤立性房顫。關(guān)于其發(fā)病機(jī)制,現(xiàn)在公認(rèn)房顫的電生理基礎(chǔ)是折返。
臨床表現(xiàn)
1.房顫時(shí)心房有效收縮消失,心排血量比竇性心律時(shí)減少達(dá) 25%或更多。房顫癥狀的輕重受心室率快慢及有無基礎(chǔ)心臟病等因素的影響。心室率不快時(shí),患者可無癥狀。心室率超過 150 次/分,患者可發(fā)生心絞痛與充血性心力衰竭。房顫時(shí)由于心房進(jìn)行無效機(jī)械收縮,左心房或左心耳血流淤滯,易形成血栓。血栓脫落時(shí)易出現(xiàn)動(dòng)脈栓塞事件,特別是腦動(dòng)脈栓塞多見。據(jù)統(tǒng)計(jì),合并房顫者發(fā)生腦卒中的機(jī)會較無房顫者高出 5 7 倍。
2.體征 心臟聽診第一心音強(qiáng)度變化不等,心律不規(guī)則。當(dāng)心室率快時(shí)發(fā)生脈搏短絀更明顯,原因是許多心室搏動(dòng)過弱以致未能開啟主動(dòng)脈瓣,或因動(dòng)脈血壓波太小,未能傳導(dǎo)至外周動(dòng)脈。一旦房顫患者的心室律變得規(guī)則,應(yīng)考慮以下的可能性:①恢復(fù)竇性心律;②轉(zhuǎn)變?yōu)榉繐?固定的房室傳導(dǎo)比率);③室率慢而規(guī)則(30~60 次/分),提示可能出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯,其最常見原因?yàn)檠蟮攸S中毒。
房室交界區(qū)性心律失常
- 房室交界區(qū)性期前收縮
房室交界區(qū)性期前收縮(premature atrioventricular junetional beats)簡稱交界性期前收縮。
病因較少見,多見于器質(zhì)性心臟病患者或洋地黃中毒者。
- 房室交界區(qū)性逸搏與逸搏心律
房室交界區(qū)是心臟的潛在起搏點(diǎn)之一,在正常情況下不表現(xiàn)自律性。當(dāng)竇性或房性異位沖動(dòng)不能及時(shí)產(chǎn)生或及時(shí)傳導(dǎo),該區(qū)被動(dòng)起搏并激動(dòng)心臟,產(chǎn)生房室交界區(qū)性逸搏。
如該類逸搏連續(xù)三次或三次以上發(fā)生,則稱為交界區(qū)性逸搏心律、是防止心室停搏的一種生理性保護(hù)機(jī)制。
病因常見于竇性心動(dòng)過緩,竇性停搏,竇房阻滯或房室結(jié)上部分傳導(dǎo)阻滯。亦可見于洋地黃,奎尼丁等藥物的毒性反應(yīng),或見于迷走神經(jīng)張力增高。
- 非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動(dòng)過速
病因最常見的病因?yàn)檠蟮攸S中毒,其他病因還包括下壁心肌梗死、心肌炎、急性風(fēng)濕熱或心臟瓣膜手術(shù)后,偶可見于正常人。
- 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速
陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(paroxysmal supraventricular tachycardia,PSVT)是指起源于希氏束分支以上的心動(dòng)過速,具有突發(fā)突止的特點(diǎn),因而有別于非陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。由房室結(jié)折返和房室折返所引起者占 90%,由觸發(fā)激動(dòng)和自律性增高所致的占少部分。
病因和發(fā)病機(jī)制患者多無器質(zhì)性心臟病,不同性別與年齡均可發(fā)生。房室結(jié)內(nèi)存在兩條傳導(dǎo)通道(雙徑路),即快徑路(β 徑路)和慢徑路(a 徑路),相互連接形成一個(gè)閉合環(huán),從而構(gòu)成了房室結(jié)折返性心動(dòng)過速的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。折返方式包括:①慢-快型折返，即折返經(jīng)慢徑前傳、快徑逆?zhèn)?占 90% 95%;②快-慢型折返,即折返經(jīng)快徑前傳,慢徑逆?zhèn)?占5% 10%。
臨床表現(xiàn)心動(dòng)過速突發(fā)突止,符合折返性心動(dòng)過速的特點(diǎn)。持續(xù)時(shí)間長短不一,癥狀輕重取決于發(fā)作時(shí)心室率及持續(xù)時(shí)間。發(fā)作輕者只感心悸;若發(fā)作時(shí)影響血流動(dòng)力學(xué),則感頭暈、乏力等;若心室率過快使心排出量與腦血流量銳減,或心動(dòng)過速終止時(shí)竇房結(jié)未能及時(shí)恢復(fù)自律,還可發(fā)生暈厥。
- 預(yù)激綜合征
預(yù)激是在正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的激動(dòng)到達(dá)心室或心房前,心室肌或心房肌提前激動(dòng)的
異常心電現(xiàn)象。合并房室折返性心動(dòng)過速(AV reentrant tachycardia, AVRT)發(fā)作者稱為預(yù)激綜合征(preexcitation syndrome),又稱 Wolf-Parkinson-White 綜合征(WPW 綜合征)。其所伴發(fā)的 AVRT 是繼 AVNRT 之后第二個(gè)最常見的 PSVT 類型。
病因和發(fā)病機(jī)制目前公認(rèn)預(yù)激的病因是在正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)外存在先天性旁道,患者大多無器質(zhì)性心臟病,少數(shù)有先天或后天性心臟病,部分有家族性傾向。旁道由普通心肌東組成,已知的旁道有以下幾種:①房室旁道(Kent 束);②房希旁道(James束);③結(jié)室旁道(Mahaim 束);④房束旁道(Mahaim 束)。房室旁道最常見,其心電圖為典型的預(yù)激表現(xiàn)。心房激動(dòng)同時(shí)沿正常的房室傳導(dǎo)通路和旁道下傳,由于旁道傳導(dǎo)速度快,造成心室肌提前被激動(dòng),所以心電圖上表現(xiàn)為 PR間期縮短、QRS 波起始部位有預(yù)激波(δ 波)和 QRS 波寬大畸形。如旁道發(fā)生下傳阻滯，則沒有上述典型心電圖表現(xiàn),稱為隱匿性旁道。
臨床表現(xiàn)預(yù)激本身不引起癥狀,但預(yù)激綜合征可伴發(fā)多種心律失常。其中以AVRT最為常見,其次還可伴發(fā)房早、室早、房撲或房顫。頻率過于快速的心動(dòng)過速(特別是持續(xù)發(fā)作心房顫動(dòng)),可惡化為心室顫動(dòng)或?qū)е鲁溲孕牧λソ?低血壓等。
室性心律失常
病因室性期前收縮 常見于器質(zhì)性心臟病患者，電解質(zhì)紊亂和過量煙酒也可能誘發(fā)室性期前收縮，部分見于正常人。
臨床表現(xiàn)：可無癥狀，部分患者感到心悸。
- 室性心動(dòng)過速
性心動(dòng)過速(ventricular tachycardia,VT)簡稱室速。
病因常發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病患者,冠心病最為常見,其次是心肌病、心力衰竭、二尖瓣脫垂、心瓣膜病等。偶可發(fā)生在無器質(zhì)性心臟病者。
臨床表現(xiàn)室速的臨床癥狀輕重視發(fā)作時(shí)心室率,持續(xù)時(shí)間、基礎(chǔ)心臟病變和心功能狀況不同而異。非持續(xù)性室速(發(fā)作時(shí)間短于 30秒,能自行終止)的患者通常無癥狀。持續(xù)性室速(發(fā)作時(shí)間超過 30秒,需藥物或電復(fù)律始能終止)常伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙與心肌缺血,癥狀包括低血壓,少尿,暈厥、氣促、心絞痛等。
特殊類型的室性心動(dòng)過速
加速性自主心律又稱非陣發(fā)性心動(dòng)過速,可發(fā)生在心房,房室交界區(qū)或心室。此類型心動(dòng)過速的機(jī)制是異位起搏點(diǎn)自律性增高,多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病。此類心動(dòng)過速發(fā)作多有漸起止的特點(diǎn),有別于陣發(fā)性心動(dòng)過速,故稱為“非陣發(fā)性”。
加速性心室自主節(jié)律亦稱緩慢型室速,其發(fā)生機(jī)制與自律性增加有關(guān)。多見于心臟病患者,特別是急性心肌梗死再灌注期間,心臟手術(shù)、心肌病、風(fēng)濕熱與洋地黃中毒。發(fā)作短暫或間歇。患者一般無癥狀,亦不影響預(yù)后。患者通常無需治療。
尖端扭轉(zhuǎn)(torsades de pointes)是多形性室性心動(dòng)過速的一個(gè)特殊類型,因發(fā)作時(shí) QRS 波群的振幅與波峰呈周期性改變,宛如圍繞等電位線連續(xù)扭轉(zhuǎn)得名。
病因多發(fā)生在 QT 間期延長的情況下。其最常為Ⅰ a類和Ⅲ類抗快速性心律失常藥物的致心律失常作用所致。其他包括心動(dòng)過緩,低鉀血癥和低鎂血癥等。
- 心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)
心室撲動(dòng)(ventrieular flutter)與心室顫動(dòng)(ventricular fibillation)為致命性心律失
常,分別簡稱為室撲和室顫。室撲是室顫的前奏,而室顫則是導(dǎo)致心源性猝死的常見心
律失常。如不及時(shí)處理,數(shù)分鐘內(nèi)致命。
病因和發(fā)病機(jī)制常見于缺血性心臟病,嚴(yán)重缺氧,缺血,預(yù)激綜合征合并房顫、電擊傷等亦可引起。極少部分原因不明,稱為特發(fā)性室顫。室顫的電生理機(jī)制大多為多個(gè)微折返環(huán),心肌病變和臨時(shí)發(fā)生的觸發(fā)因素有利于折返形成。
臨床表現(xiàn)臨床癥狀包括意識喪失、抽搐、呼吸停頓甚至死亡。聽診心音消失，脈搏觸不到,血壓亦無法測到。
心臟傳導(dǎo)阻滯
沖動(dòng)在心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的任何部位傳導(dǎo)時(shí)均可發(fā)生減慢或阻滯。如發(fā)生在竇房結(jié)與心房之間,稱竇房傳導(dǎo)阻滯。在心房與心室之間,稱房室傳導(dǎo)阻滯。位于心室內(nèi),稱為室內(nèi)阻滯。
通常將傳導(dǎo)阻滯分為三度。①一度:傳導(dǎo)阻滯是指傳導(dǎo)時(shí)間延長,但全部沖動(dòng)仍能傳導(dǎo)。②二度:指沖動(dòng)能部分下傳,分為兩型,即莫氏Ⅰ型(即文氏型)和莫氏Ⅱ型。工型阻滯表現(xiàn)為傳導(dǎo)時(shí)間進(jìn)行性延長,直至一次沖動(dòng)不能傳導(dǎo);Ⅱ型阻滯表現(xiàn)為間歇出現(xiàn)的傳導(dǎo)阻滯。③三度:全部沖動(dòng)都不能下傳,又稱完全性傳導(dǎo)阻滯。
- 房室傳導(dǎo)阻滯
房室傳導(dǎo)阻滯(atrioventricular block)是指房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后,心房沖
動(dòng)傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)至心室,又稱房室阻滯。房室阻滯可以發(fā)生在房室結(jié),希氏束以
及東支等不同的部位。
病因正常人或運(yùn)動(dòng)員可發(fā)生莫氏Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯,與迷走神經(jīng)張力增高有關(guān),常發(fā)生于夜間。各種器質(zhì)性心臟病也是導(dǎo)致房室阻滯的常見病因。Lev病(心臟纖維支架的鈣化與硬化)與 Lenegre病(傳導(dǎo)系統(tǒng)本身的原發(fā)性硬化變性疾病)可能是成人孤立性慢性心臟傳導(dǎo)阻滯最常見的病因。其他致病原因包括電解質(zhì)紊亂如高鉀血癥、黏液性水腫,藥物中毒等。
臨床表現(xiàn)
1.一度房室阻滯通常無癥狀,聽診第一心音強(qiáng)度因 PR 間期延長而減弱。
2.二度房室阻滯可引起心悸與心搏脫漏。
3.三度房室阻滯|癥狀取決于心室率的快慢。輕者包括疲倦、乏力、頭暈等,有的伴發(fā)心絞痛和心力衰竭等,重者出現(xiàn)暈版、抽搐等阿-斯綜合征表現(xiàn),有的甚至發(fā)生猝死。
病因右束支阻滯較為常見,常發(fā)生于風(fēng)濕性心臟病、高血壓性心臟病,冠心病,心肌病與先天性心血管病,亦可見于大面積肺梗死,急性心肌梗死后。此外,正常人亦可發(fā)生右束支阻滯。左東支阻滯常發(fā)生于充血性心力衰竭、急性心肌梗死、急性感染、奎尼丁與普魯卡因胺中毒,高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、冠心病與梅毒性心臟病。
