【一般資料】
女性，52歲，一般職員
【主訴】
反復陰道不規則流血6+年
【現病史】
患者系圍絕經期女性，既往月經規律，周期28天，經期5-6天，經量中等，無痛經史。6年前，患者無明顯誘因出現反復性、間斷性、非月經期異常陰道流血，每年出現3-4次，每次持續10-12天左右，量約平素月經量的1/3,偶伴少量血凝塊，呈暗紅色，自訴口服云南白藥膠囊等止血藥物后癥狀仍反復出現，患者一直未引起重視及進一步檢查。19天前患者再次出現陰道淋漓不盡流血，性質同前，伴陰道分泌增多，呈膿血性，有腥臭味，感腰部脹痛不適，余無特殊。患病以來精神飲食欠佳，睡眠可，自訴體重無明顯改變。
【既往史】
既往患有高血壓病12年,平素口服"絡活喜"、"倍他洛克"及"氫氯噻嗪"降壓；有糖尿病史1+年，自訴口服"二甲雙胍"降糖；孕產史系G4P1+3，順產一活男嬰，人流3次。否認甲亢、青光眼、心臟疾患等病史，否認肝炎、肺結核、哮喘等傳染病病史，無外傷、手術史，無輸血史。否認藥物、食物過敏史。預防疫苗接種史不詳。其他系統回顧無重要病史。
【查體】
T:36.5℃，P:80次/分，R:20次/分，BP:142/94mmHg。患者體態肥胖，體重指數31.9，入院查體生命體征平穩，精神略差，心肺未見異常，腹膨隆，軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，移動性濁音陰性。婦科檢查：外陰已婚式，發育正常；陰道通暢，內有少量暗紅色血性分泌物，有明顯腥臭味；宮頸輕度糜爛，無觸血，質中，可見少量暗紅色血液至宮頸口流出，無舉擺痛；子宮后位，增大約2+月孕大小，質中，無明顯壓痛，活動度欠佳，雙附件區未捫及異常。
【輔助檢查】
彩超檢查提示"子宮前后徑約5.4cm，肌層探及多個低回聲結節，較大約1.6*1.6cm，宮內膜厚約1.7cm，宮腔探及寬約0.8cm的液性暗區，宮頸探及多個囊性暗區，考慮：子宮低回聲結節：肌瘤？子宮內膜增厚，宮腔積液，宮頸囊腫
【初步診斷】
1.陰道流血待查：子宮內膜癌？2.高血壓3.糖尿病
【診斷依據】
1.陰道流血待查：子宮內膜癌？患者為已婚圍絕經期女性，肥胖體型，有高血壓、糖尿病病史，出現反復陰道流血6+年，婦檢子宮后位，增大約2+月孕大小，結合彩超提示宮內膜厚約1.7cm，異常增厚，故不排除，有待術后病檢明確； 2.高血壓病：患者既往高血壓病診斷明確，現予以藥物控制，故診斷。 3.糖尿病：患者既往糖尿病診斷明確，現予以藥物控制，故診斷。
【鑒別診斷】
子宮肉瘤：患者有異常陰道流血病史，婦科檢查子宮增大，應考慮，但是否有短期子宮增大史不詳，患者無消瘦史，彩超主要提示子宮內膜異常增厚，暫不支持，明確診斷需依據術中所見及病檢而定。
【診治經過】
與患者及家屬溝通，因患者反復出現異常陰道流血，宮頸輕度糜爛但TCT未見腫瘤細胞，彩超提示子宮增大，子宮內膜明顯異常增厚，排除宮頸疾病考慮系子宮內膜疾病引起的出血，故擬行分段診刮術，手術可達到止血目的同時診斷疾病，但手術有一定的風險及意外，如：麻醉意外；宮頸損傷、子宮穿孔、術中、術后出血；術后可能出現子宮頸管粘連、宮腔粘連，術后陰道不規則流血等；病檢若為惡性，需再次手術擴大手術范圍等。患者及家屬簽字同意手術后行分段診刮術，術中探測宮腔深約9cm，刮出魚肉樣組織約8g，術后病檢結果提示"宮內"子宮內膜樣腺癌，其中一塊組織為子宮內膜息肉。為明確癌灶范圍及與周邊鄰近組織的關系，完善MRI檢查提示：1."子宮診刮術后"：增強掃描子宮內膜稍增厚、毛糙，局部略顯凹凸不平，未見明顯異常強化灶；2.子宮增大呈球狀，子宮肌層結合帶稍增厚且內見斑片狀稍高信號影（出血？）：子宮腺肌癥可能；3.增強掃描子宮肌層多發大小不等小結節影并強化：性質多系子宮多發肌瘤；4.增強掃描子宮后壁邊緣小囊狀異常信號影并未見強化，于肌關系密切：子宮肌瘤小囊變可能性大，宮頸多發小囊腫；掃及左腎上腺相對較粗；胸部CT結果未見異常，根據病史及查體結合病檢結果，目前臨床診斷：1.子宮內膜樣腺癌Ⅰ期2.子宮腺肌癥合并多發性肌瘤？3.高血壓病 4.糖尿病。再次與患者及家屬溝通接下來治療方式如下：1.期待治療：予以觀察及定期復查陰道彩超、腫瘤標記物等，但癌灶始終存在，病情發展迅速，可能縮短患者壽命，影響生存質量；2.保守治療：予以化放療或高孕激素治療，適用于無法進行手術或有生育要求的婦女，可能有一定療效，但復發率高，治療效果不如手術明顯；3.手術治療：患者目前分期為I期，可選擇行筋膜外全子宮及雙附件切除術，必要時行盆腔淋巴取樣術。該手術范圍較大，有一定風險及意外，包括麻醉意外；術中、術后大出血危及生命，必要時需輸血；鄰近臟器損傷，如輸尿管、膀胱、腸管等若造成損傷，則需行修補術，并有行腸管造瘺可能。術中如見腫瘤組織侵犯鄰近其他臟器，則行腫瘤減滅術，手術有可能無法徹底清除腫瘤組織，術后必要時需輔以化療或其他藥物治療及放療，仍有復發或轉移可能，預后較差。淋巴清掃術后可能出現淋巴囊腫，必要時再次手術；術后可能有陰道殘端感染，出血、影響性生活及盆底功能障礙等風險；術后可能出現傷口感染、腸粘連、腸梗阻發生；以及其他不可預測的風險，患者及家屬知情后簽字同意手術。術前予以口服甲硝唑片腸道準備、每日陰道擦洗、監測及控制血糖、血壓，禁食水8小時及清潔灌腸后行經腹筋膜外全子宮切除術、雙附件切除術及盆腔淋巴結取樣術，術后予以頭孢西丁聯合奧硝唑靜脈輸液、補液等對癥治療。術后病檢結果：帶雙附件全子宮切除標本，高分化子宮內膜樣腺癌；肌層浸潤：浸潤肌層深度＜1/2，間質淋巴細胞反應（-）；左、右雙卵巢：無癌浸潤；左、右輸卵管：無癌浸潤，伴左輸卵管系膜副中腎管囊腫；左、右宮旁組織：無癌浸潤；宮頸無癌浸潤；送檢"左側盆腔淋巴結""右側盆腔淋巴結"無癌轉移（共0/6），根據AJCC癌癥分期手冊，送檢標本符合T1aNOMx,Ⅰ期。術后第5天患者一般情況可，未訴腹痛、腹脹、畏寒、發熱等不適，大小便正常，陰道無流血、流液，精神食欲逐漸恢復。查體生命體征平穩，心肺未聞及異常，腹部切口甲級愈合，全腹軟，無壓痛及反跳痛，陰道殘端未見異常。監測血糖、血壓平穩，復查血常規及彩超未見明顯異常，予以出院。
【診斷結果】
1.子宮內膜樣腺癌Ⅰ期2.子宮多發性平滑肌瘤3.高血壓病4.糖尿病。出院后予以門診隨訪2年，患者無特殊不適，各種檢查指標無異常。
【分析總結】
月經紊亂是更年期女性的常見癥狀，可表現為月經期不規則或經期的改變，也可表現為異常子宮出血，但該臨床表現常常也是子宮內膜癌的“隱匿殺手”。子宮內膜癌好發于圍絕經期及絕經期婦女，以異常陰道流血為主要表現。該患者6年前就出現異常陰道流血，但一直認為自己處于更年期，月經紊亂很“正常”，忽略了其他疾病，導致子宮內膜異常生長以致于癌變。同時該患者患有高血壓、糖尿病，伴有肥胖，均是子宮內膜癌的高危因素，需引起重視。患者經分段診刮手術后明確診斷，后行手術治療切除病變子宮及其他可能存在的轉移灶，確定了病理分化分期，為術后隨訪有指導意義。子宮內膜癌2-3年內復發及轉移率仍高，故術后需囑患者堅持隨診，保持良好的心態，積極健康的生活。 子宮內膜癌是婦科常見的惡性腫瘤，主要表現為絕經后陰道流血或圍絕經期月經增多、經期延長或淋漓不凈出血等。絕經期內膜不超過4mm，若子宮內膜異常增厚，建議首先行分段診刮術，組織學檢查是確診的金標準，根據分期選擇合適的治療方式。 廣大婦女應重視日常保健，凡是出現異常陰道流血均需排除子宮內膜惡性腫瘤后再按良性疾病處理，特別是體重指數較大、長期服用雌激素等有高危因素的女性，需定期完善陰道彩超檢查，監測子宮內膜厚度，必要時可行內膜活檢術，確診后手術為首選的治療方法，同時予以輔助放化療及高效孕激素治療。任何年齡階段的女性，都應該對身體發出的異常“信號”引起足夠的重視，不可抱有僥幸的心理，按時就診，積極治療，才能收獲健康的人生。
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