他汀類藥物預(yù)防心腦血管病須知

撰文 郭　筠

編輯 保健君

他汀類藥物是臨床上最常用的降低膽固醇的藥物，目前中國(guó)醫(yī)保用藥排名前十位，近幾年因循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充足，越來(lái)越受到重視，在降血脂、冠心病一二級(jí)預(yù)防等方面起到舉足輕重的作用。

哪些人需要用他汀類藥物進(jìn)行心血管疾病一級(jí)預(yù)防

1 、年齡40～75歲，無(wú)心血管病史，有下列1項(xiàng)或超過(guò)1項(xiàng)危險(xiǎn)因素，10年內(nèi)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)≥10%。

2 、年齡40～75歲，有心血管病史，有下列1項(xiàng)或超過(guò)1項(xiàng)的危險(xiǎn)因素，10年內(nèi)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)7.5%～10.0%。

心血管疾病常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素：

①血脂異常

如低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＞130mg/dl

或高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）＜40mg/dl

②糖尿病

③高血壓

④吸煙等

溫馨提示：

1.低密度脂蛋白膽固醇升高是動(dòng)脈粥樣硬化的主要危險(xiǎn)因素,高密度脂蛋白膽固醇具有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用。

2.根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，低密度脂蛋白膽固醇是調(diào)脂治療的首要目標(biāo)，他汀類藥物能有效降低低密度脂蛋白膽固醇的水平，降低幅度越大療效越好，心血管事件發(fā)生率就越低。

他汀類藥物都有哪些作用

他汀類藥物可抑制膽固醇合成，主要降低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇，輕度降低甘油三酯，同時(shí)具有穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、保護(hù)血管內(nèi)皮、抗炎、免疫調(diào)節(jié)等多種作用。

他汀類藥物的不良反應(yīng)

他汀類藥物的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為胃腸道不適、轉(zhuǎn)氨酶升高及肌肉酸痛不適等，其發(fā)生與用藥劑量有關(guān)（劑量越大，不良反應(yīng)越大）。最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是橫紋肌溶解，可引起急性腎功能衰竭，盡管發(fā)生率很低（不足1‰），但因病情嚴(yán)重必須高度重視和警惕。

常用他汀類藥物的降脂強(qiáng)度

下表為常用他汀類藥物劑量與降低低密度脂蛋白膽固醇水平的情況（他汀類藥物計(jì)量單位為mg）。

溫馨提示：

1、強(qiáng)效

若要降低低密度脂蛋白膽固醇水平>50%，指南推薦阿托伐他汀和瑞舒伐他汀這兩種藥物屬于強(qiáng)效。

2、普伐他汀的藥動(dòng)學(xué)特性：

●天然水溶性他汀，極少能透過(guò)血-腦屏障，因而中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)極低。

●血漿蛋白結(jié)合率低，可與華法林、地高辛等高蛋白結(jié)合藥物聯(lián)合使用。

●是唯一不依賴細(xì)胞色素P450酶系代謝的他汀類藥物。

●循環(huán)中無(wú)活性代謝產(chǎn)物，全身副反應(yīng)較小。

●亞洲人群心血管疾病一級(jí)預(yù)防的MEGA研究表明，非強(qiáng)化劑量的普伐他汀能有效降低心血管事件且安全性高。

●老年高危患者一般同時(shí)服用多種藥物，因而普伐他汀特別適用于老年人群。

3、留意劑量

不同種類他汀類藥物常用口服劑量不同，不同廠家的同種他汀類藥物規(guī)格也各有差異，所以患者在更換他汀類藥物的種類時(shí)，一定要留意藥品的規(guī)格和使用劑量。

服用他汀類藥物的安全性

肝臟安全性：他汀類藥物均有可能引起肝酶升高，但發(fā)生率不到1%，單純肝酶升高不代表肝損傷，與他汀類藥物治療相關(guān)的肝功能衰竭病例罕見(jiàn)。若沒(méi)有肝腫大、黃疸、直接膽紅素升高等器質(zhì)性肝損害證據(jù)，服用他汀類藥物后，只要患者轉(zhuǎn)氨酶無(wú)進(jìn)行性升高（≥3倍正常上限），可繼續(xù)服藥。

肌肉安全性：肌肉酸痛是他汀類藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng)之一，不同他汀類藥物的嚴(yán)重肌肉不良事件發(fā)生率存在差異，但總體發(fā)生率低。如果發(fā)生肌肉酸痛，檢測(cè)肌酸激酶（CK）值大幅升高，則可能為橫紋肌溶解癥，嚴(yán)重者甚至可以危及生命。患者在應(yīng)用他汀類藥物時(shí)，只要出現(xiàn)了疑似肌肉不適的癥狀，就應(yīng)立即停藥并及時(shí)就醫(yī)，以免加重病情。

腎臟安全性：他汀類藥物在腎臟安全性方面存在異質(zhì)性，嚴(yán)重腎功能不全禁用氟伐他汀和瑞舒伐他汀，而阿托伐他汀不需要調(diào)整劑量，其他他汀藥物均需調(diào)整劑量。

糖尿病或冠心病患者低密度脂蛋白膽固醇控制的目標(biāo)

糖尿病患者若伴有血脂異常，增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)及死亡率。雖然有報(bào)道長(zhǎng)期大劑量服用他汀類藥物引起血糖升高，但他汀類藥物帶來(lái)的血管獲益遠(yuǎn)大于對(duì)血糖的影響。

對(duì)于穩(wěn)定型冠心病患者，低密度脂蛋白膽固醇一般控制目標(biāo)<2.6mmol/L（100mg/dl），對(duì)于極高危患者（確診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動(dòng)脈綜合征）低密度脂蛋白膽固醇一般控制目標(biāo)<1.8mmol/L（70mg/dl）

他汀類藥物什么時(shí)間服用效果好

大部分他汀類藥物適宜晚上臨睡前服用。這是因?yàn)樗☆愃幬镏饕饔糜谀懝檀己铣傻南匏倜福闻K合成膽固醇往往在夜間，睡前用藥能使藥物的作用在午夜達(dá)峰，從而達(dá)到更好的降膽固醇效果。阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀因具有較長(zhǎng)的半衰期及較好的降脂療效，可在一天內(nèi)任意固定時(shí)間服用；其他他汀類藥物半衰期都較短，一般要求臨睡前服用；食物可促進(jìn)洛伐他汀、辛伐他汀的吸收，故最好晚餐時(shí)服用。

如果是緩釋片（如氟伐他汀緩釋膠囊）就可以在每日的任何一個(gè)時(shí)間，無(wú)論餐前餐后都可服用，如果是分散片（如匹伐他汀分散片）這種劑型特別適合吞咽困難的老年人，片劑可以用水化開(kāi)服用。

作者簡(jiǎn)介

郭筠 中日友好醫(yī)院藥學(xué)部主管藥師、執(zhí)業(yè)藥師。從事臨床藥學(xué)服務(wù)多年，熟悉各種口服藥物的服用方法及外用藥物的使用方法和藥物保管，尤其擅長(zhǎng)藥物各種劑型的使用情況（如控釋片、緩釋片、腸溶片、分散片、吸入裝置等等的用藥教育），長(zhǎng)期從事處方點(diǎn)評(píng)及帶教工作。