作者：瑞京糖尿病醫(yī)院
這次病例討論的是一位糖尿病22年的女患者，67歲，2天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛不適，開始時(shí)為中等程度疼痛，以右側(cè)枕部疼痛為主，間斷發(fā)作，間隔1分鐘至數(shù)分鐘，每次持續(xù)3～5秒，呈電擊樣痛，當(dāng)時(shí)未重視。第二天癥狀加重，疼痛劇烈，發(fā)作頻率增至每分鐘3～5次，疼痛仍以右側(cè)枕部為重，向頭頂及右側(cè)乳突方向放射。患者沒有惡心嘔吐、視力減退、意識(shí)水平下降等情況。
患者其他情況：
血壓波動(dòng)（110-180+/50-90+mmHg）10余天
體重指數(shù)23.4 kg/m2
糖化血紅蛋白7.9%
肝功、血脂基本正常（高密度脂蛋白膽固醇低）
雙側(cè)頸動(dòng)脈分叉處后壁斑塊形成（左0.70/0.16 cm，右0.50/0.16 cm）
TCD提示血管彈性減低
6年前曾因心動(dòng)過緩行起搏器植入治療
鑒 別
繼發(fā)性頭痛
患者無(wú)惡心嘔吐、視力減退、偏癱失語(yǔ)、認(rèn)知、定向定位、構(gòu)音構(gòu)語(yǔ)障礙，可除外腦實(shí)質(zhì)、腦血管病變所致頭痛；入院后測(cè)得收縮壓＜180mmHg，舒張壓＜109mmHg，故不考慮高血壓性頭痛。
神經(jīng)性頭痛
疼痛部位位于右側(cè)枕部，疼痛呈陣發(fā)性電擊樣劇烈疼痛，疼痛向右側(cè)乳突區(qū)放射，右枕部疼痛點(diǎn)壓痛陽(yáng)性，非甾體抗炎藥止痛效果差。
患者2018年12月26日曾于成都市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診，診斷“枕神經(jīng)痛”，給予加巴噴丁膠囊0.1g tid對(duì)癥治療。
結(jié)合患者明確“2型糖尿病”病史，長(zhǎng)期血糖控制差，現(xiàn)已有周圍神經(jīng)損害，故考慮診斷“枕神經(jīng)痛”，建議患者去上級(jí)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科檢查進(jìn)一步明確。
問題來(lái)了
患者枕神經(jīng)痛是否應(yīng)該考慮為痛性糖尿病周圍神經(jīng)病？
如何評(píng)估止痛藥物療程，減量或停藥？
這些問題是目前成都瑞恩糖尿病醫(yī)院的大夫最關(guān)心的。
解放軍第301醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師陸菊明教授指導(dǎo)說(shuō)，對(duì)于這個(gè)患者，先排除其他的疼痛原因，可以診斷糖尿病痛性神經(jīng)病變。患者在使用加巴噴丁后第二天疼痛有所緩解，故不像糖尿病神經(jīng)病變。所以這位患者比較特殊。如果是糖尿病痛性神經(jīng)病變，通常要幾個(gè)月，疼痛才能緩解。疼痛消失后自然就可以停用止疼藥。
李洮俊院長(zhǎng)在病例討論群中分享資料
連線中，臺(tái)灣地區(qū)的神經(jīng)科薛大夫，剛好是這個(gè)專業(yè)的。對(duì)于醫(yī)生們討論中提到的，這位患者是否需要做神經(jīng)電生理檢查，他說(shuō)這個(gè)檢查對(duì)診斷單一神經(jīng)痛幫助不大。醫(yī)生可以在枕骨神經(jīng)感覺分布的范圍做痛覺測(cè)試，如果感覺減弱或消失即為陽(yáng)性。
當(dāng)然還要排除其他病因，比如外傷史、不正常姿勢(shì)導(dǎo)致的張力增加、腫瘤等。可能還有骨骼、肌肉方面的原因。另外還有一種可能，要詢問患者有無(wú)帶狀皰疹病史，帶狀皰疹也可能發(fā)生在這個(gè)范圍，引起神經(jīng)痛癥狀。如果確診是枕神經(jīng)痛，局部類固醇治療效果也很好，可以把藥物集中在病處。
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