仝小林教授運(yùn)用三升陽(yáng)方的經(jīng)驗(yàn)
三升陽(yáng)方，指升陽(yáng)散火湯、升陽(yáng)益胃湯和補(bǔ)中益氣湯。三方均載于李杲《脾胃論》，均有升陽(yáng)、益胃和補(bǔ)中的作用。仝小林教授臨床運(yùn)用三方治療非感染性不明原因發(fā)熱，取得了良好的效果。仝教授認(rèn)為，三方同治郁火，區(qū)別在于脾虛程度的不同。升陽(yáng)散火湯為脾陽(yáng)被遏，脾胃氣虛程度尚輕，外郁四末，上郁咽喉，治以升發(fā)清陽(yáng)之氣為主，佐以補(bǔ)脾：升陽(yáng)益胃湯脾虛較前方為重，除四肢發(fā)燙外，尚有全身熱象；補(bǔ)中益氣湯脾胃氣虛重，除有周身發(fā)熱外，中氣下陷之諸證是其顯著特點(diǎn)。筆者通過(guò)對(duì)三方的方義、方源、方證及臨床運(yùn)用的分析與總結(jié)，以進(jìn)一步解讀仝小林教授對(duì)于東垣氣虛發(fā)熱理論的理解和運(yùn)用。
1.升陽(yáng)散火湯
升陽(yáng)散火湯，原載于李東垣《內(nèi)外傷辨惑論·卷中》，為治內(nèi)傷發(fā)熱的名方。東垣《脾胃論》云“治男子?jì)D人四肢發(fā)熱、肌熱、筋痹熱骨髓中熱，發(fā)困熱如燎，捫之烙手”。素體脾胃氣虛，形衰氣弱，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣郁而熏蒸胸中，陰火內(nèi)生，故而發(fā)熱；或寒涼郁遏脾胃，陽(yáng)氣被遏于脾土之中，升發(fā)受阻，郁于中焦，而成內(nèi)熱。而無(wú)論是脾虛生熱，或是陽(yáng)郁生熱，本病均以脾胃氣虛為病理基礎(chǔ)。由于氣虛程度不甚，脾陽(yáng)被遏程度較輕，故升陽(yáng)散火湯證之脾虛癥狀并不嚴(yán)重，臨床僅可見(jiàn)四肢發(fā)熱。熱郁肌表，自覺(jué)熱甚，觸之皮膚溫度升高，或咽中異物感，似咳非咳，似痰非痰，咯聲不斷，及肝陰不足，木郁土壅之象，或少見(jiàn)神疲乏力、少氣懶言、面色無(wú)華、納呆便溏、舌淡苔白、脈弱無(wú)力等脾胃氣虛表現(xiàn)。脾主四肢肌肉，陽(yáng)氣抑遏脾土不能外達(dá)。故四肢肌肉發(fā)熱，捫之烙手。仝教授認(rèn)為，此證當(dāng)以四肢發(fā)燙為辨證要點(diǎn)，余證不顯，若郁熱外發(fā)，則停于四肢肌表，若郁熱上壅，則結(jié)于咽喉。東垣論治脾胃，常常以生發(fā)陽(yáng)氣為本，認(rèn)為內(nèi)傷病當(dāng)“從陰引陽(yáng)”、“非風(fēng)藥行經(jīng)不可”。故治以升舉陽(yáng)氣.發(fā)越郁火.方中重用柴胡為君，苦平而微寒，能除熱散結(jié)而解表，發(fā)越少陽(yáng)郁火；升麻、葛根發(fā)越陽(yáng)明之火，羌活、防風(fēng)發(fā)越太陽(yáng)之火，獨(dú)活發(fā)少陰之火，諸藥共用為臣；人參、甘草益脾土而瀉熱，芍藥瀉脾火而斂陰，且酸斂甘緩，散中有收，不致有損陰氣。此方所治郁熱之病機(jī)以脾虛清陽(yáng)不升為主，在此三方中病機(jī)相對(duì)單純，由于本證脾虛不著，僅有四肢發(fā)熱，故組方以升舉清陽(yáng)之風(fēng)藥為主，佐以補(bǔ)益脾胃之品，并未見(jiàn)內(nèi)傷發(fā)熱而大肆補(bǔ)脾益氣，是本方的組方精妙之所在。仝教授認(rèn)為，升陽(yáng)散火湯證為過(guò)食寒涼，或木郁土壅，衛(wèi)陽(yáng)被遏，陽(yáng)氣不能發(fā)散所致，內(nèi)生之熱或向外郁于體表，或向上郁于咽喉。故此方為治療糖尿病以四肢、胸背發(fā)熱為表現(xiàn)的末梢感覺(jué)神經(jīng)障礙，或郁火所致慢性咽炎之效方。在臨床應(yīng)用中，注意辨識(shí)患者發(fā)熱是否由脾虛氣弱所致，以及脾虛之程度如何。是選用本方的重要參考。選用大量風(fēng)藥升陽(yáng)的同時(shí)，應(yīng)注意其適當(dāng)配伍，以防其升散太過(guò)，反耗氣傷陰。
2.升陽(yáng)益胃湯
升陽(yáng)益胃湯，亦出自《內(nèi)外傷辨·卷中》，原方主治“肺之脾胃虛”，《脾胃論·肺之脾胃虛論》載“怠惰嗜臥，四肢不收……體重節(jié)腫，口苦舌干，飲食無(wú)味，食不消化，大便不調(diào)，小便頻數(shù)者，兼見(jiàn)肺病，灑淅惡寒，慘慘不樂(lè)，乃陽(yáng)氣不申故也”。本證的病機(jī)在于脾胃虛弱，濕熱滯留中焦，阻遏一身陽(yáng)氣，清陽(yáng)不升，濁陰不降，故郁熱內(nèi)生，仝小林教授認(rèn)為，本證的脾虛程度較前方為重，在脾虛清陽(yáng)無(wú)力升舉導(dǎo)致郁熱內(nèi)生，四肢發(fā)熱的基礎(chǔ)上，更添胃熱胃滯，邪熱壅滯，故有食不消化，大便溏結(jié)不調(diào)，苔黃厚等胃熱脾虛之象是本證的又一辨證要點(diǎn)。升陽(yáng)益胃湯由黃芪、半夏、人參、炙甘草、獨(dú)活、防風(fēng)、白芍、羌活、橘皮、茯苓、柴胡、澤瀉、白術(shù)、黃連組成。治以健脾益胃，升清降濁，補(bǔ)氣固表，祛濕止痛。由于氣虛較重，故以補(bǔ)氣建中為要?jiǎng)?wù)，人參、黃芪、白術(shù)、甘草大補(bǔ)元?dú)猓瑫r(shí)以補(bǔ)為升，健運(yùn)脾胃從而使陽(yáng)氣生發(fā)；羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、柴胡等風(fēng)藥同用，升舉清陽(yáng)之氣，而搜百節(jié)之濕，如此則溫補(bǔ)而無(wú)呆滯之虞，升散而無(wú)耗氣之弊；半夏、陳皮、澤瀉清降濁陰，濁陰降而清陽(yáng)自升；茯苓淡滲利濕而健脾；白芍酸收斂陰，以防風(fēng)藥之辛散傷陰；黃連燥濕泄熱。升陽(yáng)益胃湯，組方以甘溫益氣之品佐以祛風(fēng)升陽(yáng)之藥物，一補(bǔ)一升，寓補(bǔ)于升，使脾運(yùn)得健，清陽(yáng)得升，奏升陽(yáng)益胃之功。
3.補(bǔ)中益氣湯
補(bǔ)中益氣湯出自《脾胃論·卷中》，具有益氣健脾，升陽(yáng)舉陷之功，主治飲食勞倦，脾胃虛弱，氣虛發(fā)熱，清陽(yáng)下陷諸證。仝小林教授認(rèn)為，補(bǔ)中益氣湯證之發(fā)熱.往往出現(xiàn)在患者勞倦過(guò)度，耗氣傷形之時(shí)，這是由于患者脾胃氣虛太甚，勞累后傷氣更甚，氣不內(nèi)斂，中氣下陷而致虛陽(yáng)外越所致。元?dú)獠蛔悖\(yùn)化無(wú)力，清氣不升反降，無(wú)力托舉，熱壅于內(nèi)，乃典型的氣虛發(fā)熱。臨床上，此類患者一般都具有四肢無(wú)力，困倦少食，飲食乏味，不耐勞累，動(dòng)則氣短，氣虛下陷，久瀉脫肛，臟器脫垂等表現(xiàn)。故本方所治之證，脾虛較前兩方更甚。辨證以中氣下陷，脾失升清，濁氣散布全身，周身發(fā)熱，同時(shí)伴有小腹墜脹為要。方中黃芪補(bǔ)中益氣、升陽(yáng)固表為君；人參、白術(shù)、甘草甘溫益氣，補(bǔ)益脾胃為臣；陳皮調(diào)理氣機(jī)，當(dāng)歸補(bǔ)血和營(yíng)為佐；升麻、柴胡協(xié)同參、芪升舉清陽(yáng)為使。綜合全方，一則補(bǔ)氣健脾，使后天生化有源.脾胃氣虛諸證自可痊愈；一則升提中氣，恢復(fù)中焦升降之功能，使下脫、下垂之證自復(fù)其位。又黃芪與人參、甘草諸藥為除燥熱、肌熱之圣藥。黃芪溫分肉、益皮毛、實(shí)腠理，不令汗出，益元?dú)舛a(bǔ)三焦。故本方所治之證脾虛較前兩方更甚，以致中氣下陷，脾失升清，濁氣散部全身，周身發(fā)熱，同時(shí)伴有小腹墜脹。臨床應(yīng)用中，應(yīng)根據(jù)元?dú)馀c郁火的盛衰，適當(dāng)調(diào)整方藥用量，如虛寒之象盛，尚可加入附子等補(bǔ)火以助陽(yáng)。有中氣下陷諸證的患者，往往脾虛病程已久，胃納不佳，胃口難開(kāi).因此身體虛弱，不耐藥物，可能會(huì)出現(xiàn)虛不受補(bǔ)的情況，故治療時(shí)應(yīng)首先注意患者對(duì)于藥物的耐受程度，先開(kāi)胃.再逐漸調(diào)整劑量，不可急于求成。
4.比較與討論
李東垣治療脾胃內(nèi)傷諸病總的治法為“補(bǔ)其中.升其陽(yáng)，甘寒以泄其陰火”。故三方治療脾虛氣弱之內(nèi)傷發(fā)熱，均以升為補(bǔ)，其區(qū)別在于，升陽(yáng)散火湯以升陽(yáng)為主，補(bǔ)中，瀉陰火為佐；升陽(yáng)益胃湯以升陽(yáng)、補(bǔ)中為主.兼瀉陰火；補(bǔ)中益氣湯以補(bǔ)中為主，升陽(yáng)，瀉陰火為佐。從病機(jī)分析，升陽(yáng)散火湯證主要矛盾在于陽(yáng)氣郁滯而不得升浮外達(dá)，升陽(yáng)益胃湯主要矛盾在脾胃虛弱邪熱郁滯中焦，補(bǔ)中益氣湯證主要矛盾在于脾胃氣虛下陷而不得升浮[2]。從病癥表現(xiàn)看，升陽(yáng)散火湯，脾胃氣虛程度較輕，胃陽(yáng)被寒涼抑遏，而成郁火，四肢發(fā)燙為辨證要點(diǎn)；升陽(yáng)益胃湯，脾虛程度較前方為重，胃滯胃熱。在四肢發(fā)燙基礎(chǔ)上，兼有苔黃厚，中焦有熱的特點(diǎn)：補(bǔ)中益氣湯，則有中氣下陷，小腹墜脹，周身發(fā)熱的特點(diǎn)。簡(jiǎn)而言之，三方同治郁火，脾虛之程度不同而已。
對(duì)于如何用散郁之方，仝小林教授認(rèn)為，人體之熱量，很大一部分要從皮膚散出。中氣不足，陽(yáng)郁于表.或中氣郁閉，陽(yáng)氣不達(dá)。前者表現(xiàn)有兩種，發(fā)熱(體溫高或捫之烙手)和自覺(jué)發(fā)熱(體溫不高)。發(fā)熱用補(bǔ)中益氣湯，自覺(jué)發(fā)熱用升陽(yáng)益胃湯。而后者常由過(guò)食等，中氣郁閉，宜用厚樸三物湯。大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散。對(duì)于脾虛程度的界定，仝小林教授總結(jié)到，臨床上，除一般性的脾虛癥狀外，常以舌體為依據(jù)界定，舌胖即是輕度脾虛，舌胖大伴明顯齒痕即是中度脾虛，舌胖大齒痕加小腹下墜即是中氣下陷。
5.病案分析
5.1升陽(yáng)散火湯治療慢性咽炎驗(yàn)案患某.女性.45歲。5年前就診，咽干咽癢咽灼痛異物感，欲咳不出.干咳頻頻，影響工作睡眠，勞累或聞異味后加重。伴鼻塞口干口渴口苦，舌暗紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：慢性咽炎。處方：葛根30g，升麻6g，柴胡9g，羌活12g，獨(dú)活15g，防風(fēng)9g，西洋參6g，白芍14g，生、炙甘草各6g，桔梗15g。水煎服，早晚各1次。14劑后咽癥明顯減輕，夜間安睡。繼續(xù)1月愈。
5.2升陽(yáng)散火湯治療糖尿病感覺(jué)神經(jīng)異常驗(yàn)案患某，女性，55歲。雙下肢自覺(jué)燒灼8年，大腿根部刺痛.靜坐時(shí)明顯，懼怕穿衣，夜間不能覆被，坐立難安.常以冰袋敷于下肢。空腹血糖8.8 mmol／L。舌淡苔白.脈沉細(xì)略弦數(shù)。處方：柴胡9g，升麻6g，防風(fēng)9g，羌活15g，獨(dú)活30g，葛根30g，黨參15g，白芍30g，生、炙甘草各9g。水煎服，早晚各1次。1月后灼熱減輕50％，刺痛減輕60％。繼加減調(diào)理后痊愈。
5.3升陽(yáng)益胃湯案治療血管炎驗(yàn)案患某.女性.46歲。9個(gè)月前開(kāi)始腹部、手腳發(fā)燙，關(guān)節(jié)痛不能忍，夜不能寐，夜重晝減。西醫(yī)診斷：血管炎。服激素及免疫抑制劑效差。刻診：氣短乏力，納差，苔厚膩。處方：黨參9g，炒白術(shù)15g，生黃芪20g，黃連6g，清半夏15g，生甘草15g，茯苓15g，澤瀉15g，防風(fēng)9g，羌活15g，獨(dú)活15g，柴胡9g，白芍15g，生姜3片，大棗3枚。水煎服，早晚各1次。服6劑，熱除疼止，激素撤掉。
按：病案1為升陽(yáng)散火湯治療慢性咽炎的典型案例，患者咽干咽灼，咽中有異物感，為陽(yáng)氣不升.結(jié)于咽喉，勞累后加重，是其重要特點(diǎn)，因形體勞倦極易傷氣，中氣不足，加之耗傷過(guò)度，故于勞累后病情加重，兼有口苦口干，舌暗紅，苔薄黃，脈弦細(xì)等，均為土虛木乘之象。本例患者陽(yáng)氣郁結(jié)不得升發(fā)，故選方用藥時(shí)以升散之“風(fēng)藥”為主，選方以升陽(yáng)散火湯為基礎(chǔ)，散咽喉之郁結(jié)為標(biāo)，補(bǔ)脾土之虛弱為本，升提為主，寓補(bǔ)于升.又加人升提之性甚著的桔梗，兼引藥上行。而病案2患者熱在下肢，脾虛癥狀雖不甚明顯，但卻為本證的重要指征，故用升陽(yáng)散火湯發(fā)散郁火，挽救被遏之脾土。方中用羌活、獨(dú)活較病案l為多，是因?yàn)槠洳∥辉谙轮伤幘沙凉裢ū灾剩“?span lang="EN-US">1和病案2的脾虛之象均不著，無(wú)外顯癥狀，有時(shí)僅可依照舌苔的情況進(jìn)行推斷。病案3患者四肢末梢、腹部發(fā)燙，關(guān)節(jié)痛，氣短乏力，苔厚膩，這類患者在發(fā)熱的同時(shí)，脾虛之象已進(jìn)一步顯露出來(lái)，有不思飲食，氣短乏力等外顯癥狀。中焦郁熱，故苔厚膩，此時(shí)脾虛已較之前兩案為重，故以升陽(yáng)益胃湯升舉其陽(yáng)，補(bǔ)益其胃，升陽(yáng)除熱，升補(bǔ)相宜。如果脾虛進(jìn)一步加劇，小腹墜脹，周身發(fā)熱。甚至有脫垂之表現(xiàn)者，則用補(bǔ)中益氣湯升陽(yáng)舉陷。
6.小結(jié)
升陽(yáng)散火湯、升陽(yáng)益胃湯及補(bǔ)中益氣湯3方所治，其核心病機(jī)都在于氣虛陰火，郁而發(fā)熱，主要臨床癥狀中都有發(fā)熱而熱象不高，或自覺(jué)發(fā)熱，以及脾虛的表現(xiàn)，而依據(jù)脾虛程度的不同，又分別以陽(yáng)郁四末.中焦滯熱和氣虛下陷為主要辨證要點(diǎn)。治療因脾胃氣虛，無(wú)力升舉或外達(dá)，郁于機(jī)體所導(dǎo)致的發(fā)熱。升陽(yáng)散火湯，方中升陽(yáng)之藥眾而補(bǔ)虛之品少.所治病證的脾虛不顯，注重以升發(fā)陽(yáng)氣而發(fā)散郁火，是治療郁火所致慢性咽炎和糖尿病末稍神經(jīng)感覺(jué)異常的效方。升陽(yáng)益胃湯，脾虛之象較前方為重，脾虛熱郁中焦，故方中除補(bǔ)氣建中之藥外，尚伍以升提陽(yáng)氣、清降濁陰之品，治療脾虛發(fā)熱兼有胃滯胃熱者。補(bǔ)中益氣湯，證見(jiàn)脾虛氣弱而無(wú)力托舉，辨證要點(diǎn)為中虛氣陷諸證，故方中大補(bǔ)脾胃，升提中氣，治療氣虛發(fā)熱兼有下脫、下垂之證。臨床上，常以舌體情況判斷脾虛的程度。實(shí)際運(yùn)用中，應(yīng)根據(jù)發(fā)熱、脾虛的程度及兩者之間的相互關(guān)系調(diào)整升陽(yáng)與補(bǔ)虛的藥量，臨床上，常以舌體情況判斷脾虛的程度。準(zhǔn)確辨證和靈活用藥是取得良好療效的關(guān)鍵，以證為基，以癥為靶，以病為參，方建奇功。
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