急診冠狀動脈旁路移植術8例體外循環管理
[論文關鍵詞]急診冠狀動脈旁路移植術；體外循環管理；合理
[論文摘要]目的：探討實施急診冠狀動脈旁路移植術合理的體外循環管理。方法：對我院2001年3月～2008年4月完成急診冠狀動脈旁路術8例合理使用體外循環管理。結果：體外循環平均時間為（105±25）min，5例患者自動復跳，3例患者經10 WS除顫后復跳。結論：正確合理的搶救措施是提高急診CABG成功的關鍵。術前應充分鎮痛，并充分應用正性肌力藥物及擴血管藥物調整心臟前后負荷，急性心肌梗死者放置IABP。急診CABG患者的麻醉應強調麻醉期間減少心肌氧耗與維持血流動力學平穩。控制血壓和心率，并避免應激反應。
隨著內科冠狀動脈介入治療的普及和外科冠心病治療技術的逐步成熟，需行急診冠狀動脈旁路移植術（CABG）者日益增多。合理的體外循環（ECC）管理可以為成功地進行CABG提供重要保證。我院2001年3月～2008年4月共完成急診CABG手術8例，現將ECC管理特點總結如下：
1.資料與方法
1.1 一般資料
8例急診CABG患者中，男性6例，女性2例；年齡47～76歲；合并糖尿病者6例，高血壓7例，室壁瘤1例。
1.2 ECC方法及心肌保護
全部患者均在全麻下行急診CABG，5例膜式氧合器，非搏動灌注，流量2.2～2.6 L/min，灌注壓維持在60～80 mmhg，常規預充乳酸林格液500 ml、血定安或者賀斯1 000 ml、氟米松5 mg、烏司他丁100萬U，根據急診病例特點和術前檢查結果預充清蛋白、5%碳酸氫鈉等。余同淺低溫ECC技術，鼻咽溫32～34℃，ECC中HCT 0.25～0.32，8例患者均應用超濾。
2.結果
ECC平均時間為（105±25）min，5例患者自動復跳，3例患者經10 WS除顫后復跳。
3.討論
3.1 急診冠狀動脈旁路移植術適應證
3.1.1 冠脈造影發現左主干病變（＞75%）且伴有內科藥物治療無法控制的頻發心絞痛，急性心肌梗死窗口［期冠脈造影左主干加三支病變，內科無法行經皮冠狀動脈成形術（percutaneous translum inal coronaryangiop lasty， PTCA）治療］及PTCA 治療失敗（支架放入夾層， PTCA術后心功能惡化或造成冠狀動脈梗塞）等[1，2]。
3.1.2 AMI患者在溶栓或急診PTCA 治療后， 與梗死有關的血管未能開通， 臨床癥狀未緩解，血流動力學不穩定， 心肌梗死時間在可接受的范圍內。
3.1.3 AMI患者合并其他并發癥， 如室間隔穿孔，嚴重二尖瓣關閉不全；冠狀動脈造影或PTCA時血管閉塞，介入干預無效或發生其他嚴重并發癥。
3.2 正確合理的搶救措施是提高急診CABG成功的關鍵
3.2.1 需急診CABG者，術前應充分鎮痛，并充分應用正性肌力藥物及擴血管藥物調整心臟前后負荷，急性心肌梗死者放置主動脈內球囊反搏(IABP)。
3.2.2 急診CABG患者的麻醉應強調麻醉期間減少心肌氧耗與維持血流動力學平穩。控制血壓和心率，并避免應激反應。
3.2.3 術中盡快建立ECC，應用淺低溫ECC技術，便于恢復全身及心肌灌注，使心肌處于“空跳”狀態，降低心肌氧耗，又利于維持較高平均動脈壓，并減少全身炎癥介質的釋放。
3.2.4 建立完善的有創監測及暢通的輸液通道。常規行腦動脈及頸內靜脈穿刺。
3.2.5 加強術后綜合處理，適當延長呼吸機輔助時間，并調整正性肌力藥物和擴血管藥物，以維持血液動力學的穩定。
3.3 良好的心肌保護是急診CABG中的重中之重
3.3.1 急診CABG術前已有心肌缺血缺氧或壞死，特別是急性心肌梗死和室顫者，術中打開心包可見心肌明顯水腫，部分心肌壞死。ECC中心肌保護措施我們采用的是4∶1溫血停搏液主動脈根部間斷灌注和吻合血管橋時持續或間斷灌注加主動脈開放前溫血再灌注的方法。溫血能使心肌在常溫獲得充分氧供，利用能量基質補充心臟的能量儲存[1]，溫血主動脈開放前再灌注，可以減少心肌再灌注損傷，沖刷心肌代謝產物，減少術后低心排的發生。溫血還可防止冠狀動脈遇到冷停搏液刺激而引起冠狀動脈痙攣現象[2]。 3.3.2 ECC 中保持足夠的灌注流量，使平均動脈壓維持在60～80 mmhg；開機和停機時避免血壓大幅度波動等，利于術中的心肌保護。
3.4 應用淺低溫和超濾技術可提高治療效果
3.4.1 有實驗表明，淺低溫可降低心肌氧耗量和減慢心肌缺血時ATP的消耗速度，減低熱休克蛋白Hsp70的表達，抑制心肌細胞內外Na+/Ca2+交換，從而縮小心肌梗死的面積[3]。淺低溫可以維持較高水平的平均動脈壓，利于腦組織灌注，淺低溫可減少糖酵解，從而使乳酸的生成減少，減少代謝性酸中毒的發生。
3.4.2 超濾的應用，急診危重的CABG患者均有不同程度的低血壓和組織低氧、少尿等，此時患者總血容量增加而有效血容量減少，預充清蛋白和超濾可以提高紅細胞比容和膠體滲透壓，并降低術后炎性介質的釋放[4-6]。
3.4.3 大量烏司他丁的應用，既可以保護血小板、抗纖溶、抗炎性介質減少術后滲血，又利于心肺功能的保護。
3.4.4 IABP的應用，急診CABG前后應盡早應用IABP，不僅能減少左室后負荷，增加冠脈灌注量，又可增加心肌氧供，減少氧耗，從而改善術前狀態，促進術后的恢復。
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