完帶湯中黑芥穗用法探析王世友1，李力2，指導：段富津
完帶湯是清代著名醫家傅山創立的一首名方， 主治婦人“終年累月下流白物，如涕如唾，不能禁止，甚則臭穢”之白帶病。因其配伍嚴謹，療效卓著，故為后世醫家所推崇而廣為使用
對于白帶之成因，傅氏在《傅青主女科》篇首就提出“夫帶下俱是濕癥”，并認為“乃濕盛而火衰，肝郁而氣弱，則脾土受傷，濕土之氣下陷”所致。此白滑之物，實乃“脾精”，因“脾精不守，不能化榮血以為經水，反變成白滑之物，由陰門直下，欲自禁而不可得也。”治“以大補脾胃之氣，稍佐以舒肝”之法。
然而在完帶湯的所有配伍用藥中，唯黑芥穗值得玩味。如果不加以深究，恐怕很難深入領會傅山治療白帶病之深意，現就此談談自己的體會，與同道共勉
荊芥原名假蘇，早在《神農本草經》中就將其列為中品，味辛溫，功能“破結聚氣”等。如若只以荊芥花穗入藥，即為荊芥穗或芥穗。芥穗炒至表面黑褐色即為黑芥穗。荊芥入肺肝兩經，功能祛風解表，透疹消瘡，炒炭止血[1]。然芥穗因 “穗在于巔，故善升發”[2] 而與荊芥梗有所不同， 認為其發散之力較荊芥梗為好，如荊芥穗“偏于散頭 部的風邪[3] ” ，如清眩丸。世人多以炒黑后的黑芥穗為止血之品而習用之，本無可厚非。但是僅以其止血而用未免有失偏頗。黑芥穗在《傅青主女科》一書中用之極廣，涉及到經、帶、產諸疾。考其所治之病，有出血之疾，亦有無出血之病，如白帶之病，未見出血之癥，用黑芥穗來止血，顯然于理不通。
1 引血歸經以疏肝理氣
傅氏在《傅青主女科》中使用黑芥穗或芥穗炒黑有16處之多，其中提到“引血歸經”或近似說法亦有8處，如正產氣虛血暈六十三之補氣解暈湯，“用荊芥炭引血歸經”，以及產后氣喘六十八之救脫活母湯，“更加荊芥以引血歸經”。蓋芥穗性辛而微溫，能行能通，炒炭入血分，則能散 血分之滯，即“通經絡，則血有歸還之樂[4] ” 。肝為風木之臟，以血為體，以氣為用，體陰而用陽，其性喜條達而惡抑郁，肝血充而血不滯，則肝氣亦能順，肝氣順血自和，則經水蓄溢有常。故傅山曰：“用引血歸經之品，是和血之法，實寓順氣之法也。”本方雖不是調經之方，但帶下之成，卻與肝郁有關，肝氣條達，“則風木不閉塞于地中”，在大補脾胃之氣的同時，“則地氣自升騰于天上，……，自無白帶之患”。因此我們可以看出，“傅山使用黑芥穗的本意是引血和血以舒肝理氣
2 風能勝濕以祛下注之濕
傅山認為帶下之病俱由濕而成。《素問?至真要大論》中指出，“諸濕腫滿，皆屬于脾”，因此，他以補脾作為治療白帶病的重中之重，完帶湯中重用白術和山藥各一兩，而白術土炒，能以“土氣 助脾”[6] ， 更以人參二錢助之，則健脾之力勝，脾健不但能運化水濕，更能杜絕水濕生成，實為治療脾虛濕盛諸疾之要。然而，既然濕盛，除健脾助運外，配伍祛濕之品理所當然。方用苦辛而溫燥之蒼術以燥脾濕，濕去則脾能運化；足厥陰肝經繞陰器，濕濁下注，“其在下者，引而竭之”，因此用甘而微寒之車前子，并用酒炒，滲利下注之濕，引濕邪從小便而出，亦應“治濕不利小便非其治也”之說。用陳皮理氣，氣行則濕化。荊芥為日常所慣用之“風藥”，“荊芥，風藥之辛溫者也，主升主散， 不能降亦不能收。” [7] 其善祛風，亦為其升散之性使然。既能升散，與風性相合，則濕亦隨之而去，濕氣收而帶自止，即有“風能勝濕”之意。因芥穗為荊芥之花穗，輕清升散之力更好，故用芥穗其效更捷。現行《方劑學》教材在闡釋黑芥穗時，表 述為“辛散祛風以勝濕”[8] ， 認為祛風就能勝濕。然而風從何來？是內風還是外風？外風為患當見有表證，而白帶病，臨床上絕大多數患者均不伴表證；如若是內風，雖有肝脾不和之機，但亦沒有木動而風搖之象，況內風只能平息，不可用疏散之法。此處實屬不妥。
3 配伍補氣藥則能升清陽
脾胃氣虛，中氣升舉無力，則清陽之氣容易下 陷。是以清氣不升，清濁不分，并走于下，則易生帶下之疾。因此，大補脾胃之氣，則清氣能升；再益以升散之品，則清氣必升。由此配伍，東垣之補中益氣湯可謂是體現得淋漓盡致。而東垣以后，治療脾虛白帶，大家都慣用補中益氣湯。然補中益氣湯雖能補益中氣，升陽舉陷，能治中焦脾胃氣虛，中氣下陷諸疾，但不善于祛濕。由此，傅山繼承東垣經驗，在補脾疏肝、祛濕止帶的基礎上，又加以升提行散之品，則脾氣旺，濕氣去，肝氣順，清氣升，而帶下可止。方中白術、山藥以兩計，而柴胡、陳皮、黑芥穗則用分，可見其立方之旨，即為補氣升陽。方中以六分柴胡與五錢酒白芍相配，一方面疏肝柔肝以條達肝木之氣，以應“稍佐以舒肝之品”，另一方面與升散之黑芥穗相伍，引白術、山藥、人參之氣上升，則清氣升而濁氣俱降，其濕氣自消。正如傅山所言：“寄消于升之內”。然方中陳皮亦能助兩味升散之品升達清陽，正合東垣謂 陳皮“能助陽氣上升”[9] 。因此方中黑芥穗有升發脾胃清陽的作用
另外，有些醫家認為完帶湯中黑芥穗有“收澀止帶”[10]或 “收斂止帶”[11] 的作用，而且主張把其歸入固澀劑之中。很多中藥炒炭后確實具有收澀作用，但大多數都是入血分而收澀止血。血色赤，赤屬火，由心所主，而黑屬水，為腎之本色，因水能克火，故黑能勝紅，黑色入血分而能止血。炒炭的目的“是使 藥物增強或產生止血作用”[12] 而非為收澀止帶。傅山強調帶下俱為濕癥，無論是外濕還是內濕，俱為有形之邪，治應開鬼門，潔凈腑，讓邪氣有外出之機，則邪去而正安，忌諱關門留寇。邪氣不能外泄，而與氣血相搏，日久必致正氣耗損，臟腑虛衰。因此，不論是從藥物性能，還是從疾病自身，都難以自圓其說。因此，對于完帶湯的分類，應該歸入到補益劑較為妥當
總之，對于完帶湯中黑芥穗的正確理解，我們應該立足于白帶病自身，緊扣病機，在把握住疾病的本質同時，結合藥物的性能，盡可能去探求作者的原意，而絕不是藥物各種功效的簡單堆砌。只有對疾病和藥物兩者了然于胸，我們在臨證之時就可以信手拈來。處方用藥精當，其療效自然效如桴鼓。
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