仝小林，現任中國中醫科學院廣安門醫院副院長，博士生導師，博士后合作教授。國家中醫藥管理局內分泌重點學科帶頭人，中華中醫藥學會糖尿病專業委員會主任委員。長期從事內分泌代謝病醫、教、研工作，國家“973”項目首席科學家。
我今天向大家匯報的題目是“關于經方運用中的幾個關鍵問題”，我想談幾個想法，然后再開始正式講座。我們這個時代在呼喚經方，現代疾病已經發生了非常大的變化，已經不是兩千年前的情況，其中有六大疾病是古人所見不多的。
第一大疾病就是老年性疾病，它已成為社會性的問題，這在過去是不可能的。因為遠至兩三千年以前，近到新中國成立前，我們的平均壽命也就是三四十歲，不可能出現老齡化的問題。當今社會老齡化的出現帶來了一個問題——老年病。第二個就是慢性病的問題，隨著老齡化的出現，很多慢性病成為老年患者的煩惱，過去由于醫療水平的低下，一個慢性病可能幾年、十幾年人就走了，現在呢，糖尿病人打上胰島素，活個五六十年是不成問題的。這在過去是無法想象的。第三個就是代謝性疾病，在過去人們吃不飽穿不暖，不用說得太遠，20多年前人們能夠維持溫飽就很好了，而在近20多年來，代謝病的發病率急速攀升，這是與整個社會經濟生活的改善和提高分不開的，代謝病成了全社會的問題，這在幾千年前是不多見的。第四個是心理性的疾病，或者叫心源性疾病。在古代，人們的生活狀態是比較悠閑的，沒那么多精神壓力，現在就不一樣了。前一段我去香港作報告的時候，講到了香港的第一死因不是腫瘤，不是心腦血管病，而是自殺。這說明整個社會都處于一種精神過度緊張的狀態，這自然成了一個社會性問題。第五個是醫源性和藥源性疾病。我們老祖宗是不可能看到由于抗生素、激素、化學藥物濫用而導致多種多樣的疾病的，前一段時間我的一個加拿大朋友給我發了條信息，說一位美國學者寫了一本書，書中提到醫源性和藥源性疾病導致的死亡率已在美國占到第三位，這是多么可怕的一個數字！第六個是瘟疫，由于交通的便利，國際交流的增多，瘟疫可以在一夜之間傳遍全球，沒有地域、國界，這在古代也是不可能的。現代疾病的這六大特點，迫使我們必須要很好地研究這些疾病，最好的途徑就是靠經方。我們經常談創新，仲景就是最好的創新典范，他的方子有很多來源于《湯液經方》，還有其他許多醫藥學的著作都是仲景撰寫《傷寒論》的理論依據，但是張仲景絕不是把《湯液經方》原封不動的照搬照抄，而是作了淋漓盡致的發揮，這個發揮可以說是絕對的創新，是在繼承的基礎上提出的創新，所以我說張仲景就是一個創新的典范。昨天晚上李賽美教授采訪我，講到傷寒這個病，我個人是有些和教科書上不同的看法的，現在很多教參甚至專著都認為傷寒是外感熱病的總稱，這是廣義的傷寒。但后世的醫家從不同角度去解讀傷寒，也都做出了卓越的貢獻。包括馮世倫教授解讀胡希恕教授，從八綱的角度去理解六經，還有劉紹武教授，從六病的角度去解讀傷寒，我認為這些對現代疾病擴展性的應用非常具有啟發性和實用性。但是《傷寒論》所論述的疾病，到底是什么病，我覺得是傷寒論的第一大謎團。我在20世紀80年代中期，有幸在周仲瑛老師的門下讀博士，從1985年到1988年，周老師承擔了“七五”攻關課題，研究的是病毒性高熱，作為他的博士生，我3年來一直在蘇北流行性出血熱高發地區做該病的研究，這也是我博士論文的方向，我當時研究的是流行性出血熱引發的感染性休克。流行性出血熱從開始發病到最后死亡的過程，給我留下了非常深刻的印象。病人最開始的表現是頭痛、身痛、腰痛、骨節疼痛，甚至是劇痛，脈浮緊，一派傷寒之象；過一兩天或是兩三天，惡寒沒有了，轉成了陽明大熱，就是我們所說的陽明經證，繼而部分患者會轉為陽明腑實證。但是幾乎每個患者都要經過太陽證這個階段，我辨證過好多患者都是這種情形。我在大學學習的時候，就經常思考為什么在太陽病篇有那么多的變證，到陽明病篇，就以腑實證為主，太陰篇也只不過那么兩個方子，少陰篇的方子也不多，主要就是四逆輩，厥陰篇也不過就那么一個烏梅丸。現在回過頭來一看，這個流行性出血熱的的確確在太陽病階段的變證是最多的。《傷寒論》除了六經辨證以外，就是辨可汗不可汗、可下不可下、可吐不可吐等等，這些都是后世對六經辨證更加精細的辨析。從六經的傳變來看，確實像《內經》描述的那樣，一日太陽，二日陽明，三日少陽，四日太陰，五日少陰，六日厥陰，這在流行性出血熱的病程中就有很好的體現，病情變化非常迅速。
流行性出血熱很容易繼發腎病綜合征出血熱，接下來就會急性腎功能衰竭，而且這種急性腎功能衰竭在疾病早期就會出現。所以我們經常看到流行性出血熱的發熱期、少尿期和休克期三期重疊。當時我們國家流行性出血熱的死亡率在10%左右，死亡率是相當高的。后來周老的這個團隊把死亡率降到了14%以下，這是一個很了不起的貢獻。在流行性出血熱出現高熱以后，有些老年人急性腎衰，表現為舌卷萎縮，苔起芒刺，出現一派傷陰之狀，然后下肢水腫，我們叫肝腎陰傷、陰虛水熱互結，這是典型的豬苓湯證。還有些患者由于膀胱出血，病人排出血性的尿膜，甚至是一個一個的血塊，病人狂躁不安，這種情況就用桃核承氣湯。我們有一個典型的病人，32歲，流行性出血熱的三期重疊，由于少尿導致心衰、腦衰、肺水腫、胃腸道功能衰竭，這個病人很狂躁，目直罵詈，不識親疏，六個小伙子給他按到床上，有的按頭，有的按腳，有的按胳膊，他一下就把這六個人打到一邊去，“其人如狂”到這種地步，因為他膀胱蓄血，仲景云“血自下，下者愈”，所以用桃核承氣湯，用大劑量的桃仁，我們都用到30g，生大黃也用到30g增加瀉下之力，病人服了藥以后尿出了很大的血塊，然后小便如注，一天尿量就有幾千毫升。后來人安靜了很多，心衰、腦衰、肺水腫包括胃腸道衰竭全面緩解。桃核承氣湯是在太陽篇的變證里面，而且還有更加重的抵當湯、抵當丸，假如病人只是單純的流行性感冒，他會在這么短的時間內發展成豬苓湯證、桃核承氣湯證、抵當湯證嗎？太陽篇還有其他的很多變證像瀉心湯證，流行性出血熱的病人也會出現這類病證，他們平時胃腸消化功能不好，得病之后就會出現嘔吐、腹瀉等癥狀，這就可用到甘草瀉心湯、生姜瀉心湯之類的方劑。流行性出血熱休克的早期，可以見到熱盛厥深的情況，胸腹非常熱，但是四肢冰涼，這個時候就用四逆散，來治療熱盛厥深證。但是到休克后期的時候就出現了典型的少陰證甚至是厥陰證，四肢冰涼，胸腹冰涼，血壓低到測不到，這個時候就用四逆湯、通脈四逆湯、通脈四逆加豬膽汁湯等等……疾病的整個過程，從太陽到陽明，到少陽到太陰，到少陰到厥陰就是幾天的時間。很多病人到最后胃腸道衰竭，腹脹如鼓，在這之前也就是不完全性腸梗阻時，可以用大承氣湯類方進行治療，但是到了肚子繃繃脹的時候，連承氣類方也用不上了，很多都死于多系統臟器衰竭。所以傷寒這個病絕不是一般意義上廣義的傷寒病，否則它不可能出現六經傳變這樣一個過程。六經的過程實際是一個階段的描述，有些人覺得傷寒就是治療多種熱性病的，什么濕溫、溫病都在里面。我覺得傷寒當時治的就是以傷寒為主的一種病。在《傷寒論》序中記載：“余宗族素多，向于二百。建安紀年以來，猶未十稔，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七。”一個家族一百多人，死了三分之二的人，這能是一般的病嗎？在當時的情況下，一到冬天傷寒流行的時候，老百姓都知道完了，這個人得傷寒了，沒救了，連老百姓都看得出來，這是一個連續若干年在當地出現的一種病。所以通過對流行性出血熱的認識，我體會就是當時的傷寒病，當時醫家對這種瘟疫還缺少認識，所以死亡率極高。如果從流行性出血熱的角度理解傷寒，那么對傷寒太陽經病的很多疑惑都會迎刃而解。否則我們讀《傷寒論》，傷寒一二日，傷寒四五日，怎么就突然聯系到其他的問題了？所以我說張仲景是一個最具創新意識的醫家，他還提及了關于濕溫、溫病的問題。2003年的SARS流行，我親自治療SARS病人248名，我當時在中日友好醫院，是中西醫結合診斷治療SARS的總負責人，當時我們給世界衛生組織提供了16例用純中藥治愈的病例，一點西藥都沒上過，但是他們審核時，砍掉了5份，說這5份不是SARS，差不多1/3的病例不是SARS，醫院當時主要是針對SARS的，但是只要看到肺X片發生了變化，也全部收到病房來，絕不放過一個。張仲景在《傷寒論》里的描述有很多都是鑒別診斷，并不能把它混淆為傷寒病本身。這樣思考可能有助于對傷寒本病的理解。
關于傷寒沒有解決的問題還有很多，比如說傷寒的起因，是什么原因使得仲景家族一百多人死去了三分之二，起病原因有待探討；還有就是傷寒方的劑量；第三就是經方要發展。張仲景已經為中醫的傳承和發展做了創新，現在我們所處的環境不同于1800多年前，時代在發展，只有經方同樣發展才能夠對得起張仲景，否則你拿著經方卻治不了現代病，我覺得這對張仲景也是不公平的。所以就有我剛才提到的劉紹武先生對傷寒六經病的新解、胡希恕先生對傷寒八綱的新解，這些都是很有創新意義的。尤其是對傷寒擴展性的應用，不僅要用到外感病上，還用到內傷疾病上，這也是很好的創新。還有就是經方新用，我看到講義里陳紀藩教授講運用《金匱要略》治療類風濕性關節炎，這是一個很好的題目，因為現在西醫診斷非常明確的疾病，張仲景當時并沒有做出很完善的歸納總結，這就需要我們對這類疾病重新認識、歸納。比如說糖尿病，過去古人只認識到消渴病，從現代的觀點來看，消渴病已經是糖尿病的中晚期，由于古人沒有現代診斷的方法，我們再套用古人治消渴的理論治早中期糖尿病，顯然是不合時宜的。滋陰清熱、益氣養陰能夠降糖嗎？現在中西醫結合界已經公認中醫只能輔助降糖，這給我們提出了很嚴峻的要求，我們要針對現代疾病來創新性地發展運用經方。
大家知道經方很多都是小方，用藥少而精，《傷寒雜病論》里面的方子藥味平均四點幾味藥，15%以上的方子小于四味藥，如梔子干姜湯、梔子豉湯、百合地黃湯、百合知母湯，芍藥甘草湯、甘草干姜湯、甘草湯……小于8味藥的方子占90%以上，看來小方確實是可以治大病的。但是方雖小，劑量卻很大，現在醫生開方則是用大方，劑量小，這就涉及如何處理好小方與大方關系的問題。我們不能因為經方在治療急危重癥時用大劑量，就否定了現在用方的小劑量，宋代以后的方子都很大，但劑量很小，我們一定要有區別的運用，對于那些小病、未病、需要慢性調理的疾病，一般吃藥需要半年、一年以上的，這種情況用大方、小劑量就是合理的，可以避免一些急劇性的肝腎毒性。這樣看來，時方和經方并不矛盾，因為時方就是與時俱進的方子，它是解決仲景時代沒有遇到的一些問題，關鍵是看在什么情況下用，怎么用。
還有一個大家經常爭論的問題，就是經方能不能加減，很多醫家非常強調忠于仲景原意，不做加減，誠然，仲景的原意非常好，因為沒有繼承就沒有創新，但是我們更應在仲景的原意基礎上靈活加減，一般可以單病單方、合病合方，復雜的疾病可以幾個方合在一塊，而且需要加減。尤其是針對現代醫學疾病的一些指標，如果不加減恐怕就降不下來，所以必須要加減，尤其是現代藥理學研究的特效藥物，要給予充分的重視。這就是我在正式講座前談的幾個問題。
我今天主要從這幾個方面進行匯報：經方與癥，經方與證，經方與病，經方與量，經方與效。
一、經方與癥
我們這里有很多老前輩，像梅老師就是我們的老前輩，他們在學醫的時候是非常重視癥狀的。現在院校培養的學生，有一種傾向性，就是忽略癥狀表現，好像對癥處理是低層次的治療，只有西醫才用這樣的手段，這是不全面的。我是1977級的，當時老師也特別強調辨證論治。辨證論治便成為中醫院校舍我其誰的金標準，這未免有些武斷，我們看仲景的用意，他也非常強調對癥狀的治療。再舉個例子，一個頭疼的病人來找你，你要不要先治他頭疼？你說頭疼我先不管，這是血虛引起的，我先治療你血虛。病人來個三五次，血虛沒改善，頭疼依舊，那病人還會信你嗎？肯定不信。我曾經碰到一位病人，24歲的一個女孩，癔癥性的暈厥，就是突然間倒下，一般倒的地方絕對安全，而且倒的時候，誰說什么話她都記得清清楚楚的。有個老先生給她治療，辨證論治，氣虛血瘀證，用八珍湯加減治療了一年半，結果基本沒效。最后山東某個醫務室的工作人員給她用了白金丸，也有叫“礬金丸”的，成分就是白礬和郁金，用了一個星期病就徹底好了。所以光靠辨證論治是解決不了全部問題的。病人來的時候要對他的癥狀有所偏重，腹瀉的你不對癥，嘔吐的你也不治療，顯然是行不通的。仲景提到“但見一證便是，不必悉俱”。我們治療糖尿病末梢神經病變時，病人經常反應很熱，有可能胸腹熱，有可能背部熱，還有可能是四肢熱，尤其是下肢，熱到什么程度呢？不管多冷的天，從來沒有蓋過被子，這種情況我們治療了不下上百例，就是用李東垣那張方子——升陽散火湯。糖尿病末梢神經病變，陽氣郁在表皮，散不出去，李東垣描述了四肢灼熱，捫之燙手的情況，用這個方子就有效。我們只憑借這個癥狀，用升陽散火湯就能起到很好的療效。這種情況印會河教授理解得很深刻，他在《內科新論》里有很好的闡述，他特別重視仲景抓住的主要癥狀。我們的老醫生有很多寶貴的經驗非常值得我們學習、總結。比如我們治療糖尿病汗證，有時病人全身濕透，一天要換幾次衣服，這時候最管用的就是用煅龍牡，療效立竿見影，然后你再辨證，是什么病機，這樣效果才會好。煅龍牡量要大，一般各用到120g，先煎，尤其是重癥汗證的時候療效顯著。印老先生講過，抓住主癥比圍繞枝枝節節的癥狀轉要高明得多。像我們治療蛋白尿，可以用芡實、金櫻子之類的藥來收斂固澀，但是最核心的藥是黃芪，針對蛋白尿效果就是好，抓住主癥可以簡化臨床思維過程，更有利于我們抓主要矛盾。所以印會河老先生的治病療效是非常好的。
抓主癥也是《傷寒論》中一個重要的思想，《傷寒論》還提到很多關于抓主癥的病例，“少陰病，六七日，腹脹不大便”，這就是大承氣湯證；“心中煩，不得臥”，就用黃連阿膠湯；“喜唾，久不了了，胸上有寒”，這就是理中丸所治的。我們碰到一個病人，是同仁堂一個領導的家屬，癌癥晚期，廣泛轉移，經化療以后，就是這個癥狀——喜唾。一天要吐一口袋，果然是“久不了了”，我們用理中丸，這個癥狀馬上就減輕了。像黃連阿膠湯證，我們抓住“煩”和“失眠”兩個主癥就好，不要局限于患者陰虛啊、火旺啊、身體瘦、舌體瘦、苔少這些問題。很多當老總、當領導的，他們身體胖，舌苔厚膩，只要是心煩失眠照樣用黃連阿膠湯，等他失眠心煩好轉了以后，再去調他的體質，再去化痰清熱祛濕。事實證明黃連阿膠湯對頑固性的焦慮和失眠確實很有作用，抓住主要矛盾的核心是取得療效的一個捷徑。我們院校的學生經常對君臣佐使藥的使用不是很清楚，這是因為他們抓不到問題的核心，所以定不下君藥。君藥是針對疾病的主癥的，麻黃湯、桂枝湯都是針對發熱的主癥的。臣藥又有什么作用呢？它也是針對主癥，起到幫助君藥的作用，或者是主癥同時又有它的兼癥，抓住了這些框架結構就搭建起來了。《內經》講小方就是君和臣，沒有佐和使，“君一臣二，治之小也”，三味藥就是一個方子，這是小方的配伍原則。但是有些病癥當你立了君藥以后，這個病癥和你辨的證候是相反的，比如我們在治療神經痛的時候，經常用川烏，那么如果是寒證，寒入骨髓，用川烏沒問題，但如果是熱性疼痛，我們仍可選用川烏止痛，只不過這個佐藥就非常關鍵了，因為它一定要把病性一塊佐回來，要去川烏的“性”而存它鎮痛的“用”。對于糖尿病早中期治療，我們用大劑量的黃連，這沒什么可說的。但是到了中晚期，病人血糖控制很差的時候，能不能用黃連、知母、黃芩、黃柏、苦參、龍膽草、梔子這一類的苦寒藥呢？可以，但是如果目的在于用這些藥將患者的血糖降下來，那后面的佐使藥一定要跟上，要把握患者寒熱溫涼的大方向，這個佐使藥就相當于船舵頭，它在把握一個大方向，始終沿著虛實寒熱走，這樣你在處方的時候就會明了你想做什么，誰來幫你做什么，但最終還是要沿著中醫辨證論治這條軌道走。這樣教學生時，他們就比較容易理解，也很容易掌握。現在很多大方有一個弊端，一個方子二三十味藥，很難分清君臣佐使，經方就不會有這種問題，它藥味少，90%以上的經方都是小于八味藥的，《內經》講三味藥加上幾味藥是小方；“君一臣三佐五，治之中也”，這是中方；“君一臣三佐九，治之大也”，十三味藥，這是大方。所以張仲景的方子還是屬于小方的范疇。我并不是否認用大方，對很多慢性病，我經常用大方，甚至是做成丸、散、膏、丹，尤其是水丸，或是蜜丸，病人也不會覺得太難以下咽，這個時候我是以功能團為君、臣、佐、使，可能君藥就有三四味藥，這種組合方的使用使得后世的方子變得非常大，這里面有一個原因就是劑量錯了，本來桂枝三兩即45g，他們就用桂枝9g，荊芥9g，防風9g，西河柳9g，這一組合也是30～40g，這種思維其實就是把君藥作為一個功能團，同樣臣藥、佐藥、使藥也有這個特點。
還有的時候一個方子的君臣佐使是會隨著情況的不同而有所變化的，比如說麻杏甘石湯，病人可能有熱、咳、喘的情況，麻黃平喘，石膏清熱，杏仁止咳，如果以熱為主，就可以加大石膏用量，這個時候就是以石膏為君；如果病人咳嗽較重，兼以熱、喘的癥狀，就可以杏仁為君；以喘為主就用麻黃作君藥。所以開方子不一定完全墨守成規，要善于靈活變通。張仲景很多方子都在加減，他的用意是啟迪我們一種全新的思維模式。昨天還有人問我《傷寒論》的方子是不是要按原方使用，我認為完全沒有必要，仲景的小承氣湯如果以腹脹為主，就變為了厚樸三物湯，這是要根據具體情況來考慮加減問題的。有個十七八歲的男孩，主癥是咳嗽，引得右側胸痛加重，是由于結核性胸膜炎引發的，胸片提示大量胸腔積液，我給他用了十棗湯，開始各用1g，服后30分鐘病人開始排稀便，其余沒什么異常情況；第2天開始加量，甘遂、大戟、芫花各用2g，服完之后就吐出一大碗黃水，還瀉稀便兩次。服藥2天以后右側胸腔積液基本消失，10天以后出院。這個病人的治愈就是抓住了“咳唾引痛”這個主癥。還有一個病人，是痙攣性斜頸病，已經兩年多了，脖子歪到什么程度呢？幾乎要貼到肩上了。而且他右側頸部經常感覺被牽拉的抽搐、疼痛，他前后走了很多地方，都沒有療效。后來有人建議他做個手術，但是手術后可能會引發面癱，費用28萬，他拒絕了，他甚至有輕生的念頭，因為實在是太折磨人了。后來他找到我，我用了葛根湯：葛根60g，麻黃、桂枝各30g，還加了大劑量的芍藥，加了祛風藥全蝎。10付藥以后，他好轉了50%，30付藥后，他完全正常了。這是他治療前后的照片對照（指幻燈片）。這個病例我主要抓住了他“項背強幾幾”這個主癥。
主編/劉觀濤
本文出處《名師經方講錄·第三輯》（李賽美主編，中國中醫藥出版社出版）
