?葉天士沖氣上逆證治淺析
?中華中醫藥雜志(原中國醫藥學報)2005年第20卷第3期
?論著?葉天士沖氣上逆證治淺析
彭 草 云
(南京中醫藥大學,南京210029)
摘要:復習葉天士醫案中有關沖氣上逆的病案,主要涉及咳嗽、喘、嘔吐、癥瘕、產后
等病證。葉氏認為沖氣上逆與厥陰、陽明、少陰和沖脈病變密切相關,引起沖氣上逆的原因
主要有肝火內郁、奇經虛損、寒飲痰濁、陰液內枯、腎不納氣等,治療則相應采取疏肝降
氣、通陽散寒、溫通奇經、滋液救焚、溫養下元等方法。葉氏的這些經驗對認識和治療此類
病證有著重要的指導意義。
關鍵詞:葉天士;沖氣上逆;證治
沖氣上逆是指患者自覺有氣上沖或氣逆攻沖、有形可征的病證,與前人所說的“奔豚”相類似,但較“奔豚”范圍略廣。如《難經》中說:“腎之積,名曰奔豚,發于少腹,上至心下,若豚或上或下,無時。”《金匱要略》中亦說:“奔豚病從少腹起,上沖咽喉,發作欲死,復還止。”葉氏醫案中這類病證雖然記載的并不多,但內容相當豐富,主要涉及咳嗽、喘、嘔吐以及女科中的癥瘕、產后等病證。下面就《葉天士醫學全書》中有關醫案作一淺析。
對于引起沖氣上逆的原因及其治療前人論述已較完備。《黃帝內經》認為“諸逆沖上,皆屬于火”(“至真要大論”),又說“沖脈為病,逆氣里急”(“骨空論”)。《金匱要略》中論述的“奔豚”也屬沖氣上逆范疇,認為“奔豚病……皆從驚恐得之”,并在“奔豚氣病脈證治第八”中列舉了三種引起此病的原因:肝氣郁結,化熱而動,其氣上沖;陽氣虛弱,陰寒上沖;心陽不足,水飲內動,欲作奔豚。針對三種病情分別予以奔豚湯、桂枝加桂湯和茯苓桂枝甘草大棗湯治療。葉天士在繼承前人的基礎上又有所發揮,他認為引起沖氣上逆的原因有以下幾種情況。
1.肝氣不疏,木火內郁 由于肝升于左,中夾相火,自下而出,氣機上升,故見沖氣上逆之證,多由患者情志抑郁,或肝氣不疏,或驚恐、嗔怒而致肝氣逆上,發為“氣塞至心胸及咽喉,飲不解渴,遂氣攻至背部”[1],或“氣自下焦沖起,為脹為嘔”,或因驚氣逆,“每黃昏戌亥時,沖氣自下而上,至胸中即脹悶,肢冷汗出,右腹板實”。兼夾滯積者發為“少腹攻逆,痛即大便”,氣火迸逆者則“氣沖血上,必撫摩氣降”。
2.寒飲痰濁 多因陽氣素虛,寒飲內停,上乘陽位,以致氣機上逆。如《臨證指南醫案》嘔吐門周案“厥陰穢濁”為患,“痛從少腹上沖,為嘔為脹”;嘔吐門徐案“伏飲在于肝絡”,“氣沖偏左,厥逆欲嘔,嘔盡方適”;又喘門汪又案“按之左脅沖氣便喘,背上一線寒冷,直貫兩足,明是肝逆挾支飲所致”;產后門陸案“下元虛乏,厥濁飲邪,皆令上泛”以及《眉壽堂方案選存》載一案“濁氣飲壅塞,以致血脈不通”皆令患者氣沖欲坐不得臥。
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3.奇經虛損 葉氏繼承《黃帝內經》“沖脈為病,逆氣里急”之旨,論本病時多責之沖脈為病。認為虛損日久累及奇經,可導致沖任脈不主收攝,氣逆上沖。又八脈隸于肝腎,而沖脈又隸于陽明,因此,雖云奇經,亦每從肝腎陽明論述。如《葉氏醫案存真》載一案“任脈不攝,沖脈氣逆”以致“熱氣上沖咽喉,巔頂掀脹”。《臨證指南醫案》癥瘕門趙案因“醫藥消導寒涼,不能中病,反傷胃口,致沖脈上沖,犯胃為嘔,攻胸痞塞,升巔則昏厥”;產后門姚案則因下焦元海少振、沖脈動而“腹中有形,升逆則痛,肩背映脅,卒痛難忍。咳吐都是涎沫,著枕氣沖欲坐”;又產后門徐案“產后沖任空乏”,厥氣上攻,“少腹沖及心下,脘中痛而脹滿”。《眉壽堂方案選存》載一案則因
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“十年不孕,奇脈大傷”,而“奇經諸脈,隸于肝腎恒多,腎失納,肝失藏”,發為“經來如崩,周身筋掣,自腦后痛連腰膂,食少腹脹,干嘔氣沖”。
此外,陰液內枯,陰不斂陽;寒入厥陰,厥氣上沖;以及肝血無藏、腎不納氣等均可導致氣攻上逆。如《葉氏醫案存真》載一案因高年“陰液內枯,陽氣結閉”以致“少腹氣沖脘下,心肋時痛”;另案“寒入厥陰之絡,結為氣疝。痛則氣脹上升,氣消絕無形跡”。《臨證指南醫案》產后門吳案因產后肝血無藏,“肝腎內怯,無以收納自固”而“氣從涌泉少腹直沖胸臆”;咳嗽門某案是因腎氣不收,“臥則氣沖,喘急起坐”。
對于沖氣上逆證的治療,葉氏既繼承前人經驗,又每多發明,略分析如下。
1.疏肝降氣 這是治療肝氣不疏,木火內郁證的大法,但葉氏在用藥上卻不拘一格,隨證而施。如“肝氣不疏,厥陰滯積”者,藥用香附、雞內金、茯苓、麥芽、香櫞皮、青皮、炒楂肉、砂仁殼等疏肝破氣消積之品。肝火刑金則治以“養金制木”、“滋水制火”,藥用蘇子、麥冬、枇杷葉、杏仁、北沙參、桑葉、丹皮、降香、竹瀝等。肝胃不和者則效法仲景烏梅丸,融苦降、辛宣、酸泄于一方,如《葉氏醫案存真》肝厥犯胃案藥用川黃連、白芍、烏梅、干姜、桂枝、人參、川楝子、川紅椒、烏梅。至于“氣火迸逆,絡血隨之上溢”,則治以降氣活血,用蘇子、丹皮、降香末、炒桃仁、薏苡仁、炒楂炭、韭白汁等。
2.通陽散寒、降逆化濁 葉氏遵仲景“病痰飲者,當以溫藥和之”之旨,用苓桂術甘湯、小青龍湯或真武湯化裁以溫陽化飲,或取吳茱萸湯“辛以通之”。如濁飲上逆以致入夜氣沖不得臥者用“桂枝、茯苓、炙草、五味、淡干姜”,或用“桂枝、淡姜、五味子、茯苓、白術、北細辛”溫陽健脾,或用“人參、淡熟附子、生淡干姜、茯苓塊、豬苓、澤瀉”溫腎利水。厥陰穢濁致患則用“韭白根、淡吳萸、小茴香、桂枝木、兩頭尖、茯苓”以降逆化濁。此外,尚有飲伏肝絡及肝逆夾飲者,前者以化飲為急,后者以降逆為急,分別用“吳萸、半夏、茯苓塊、淡干姜、代赭石、旋覆花”和“旋覆花、青蔥管、新絳、炒半夏”治療。
3.溫通奇經、佐以鎮攝 葉氏認為奇經病的治療“當以血肉充養,取其通補奇經”,至于“剛如桂、附,柔如地、味,皆非奇經治法”。因此,因奇經虛損而致沖氣上逆時,葉氏治予溫通奇經,并佐以鎮攝,藥取鹿角霜、鹿角膠、龜板、羊肉、紫河車等血肉有情之品溫養奇經,合柏子仁、當歸身、肉蓯蓉、桂枝、小茴香等辛通溫潤之劑以宣通奇經,配紫石英、龍骨等重鎮收攝。如《臨證指南醫案》癥瘕門趙案藥用鹿角霜、淡蓯蓉、炒當歸、炒小茴香、生杜仲、茯苓、紫石英以溫通奇經;《眉壽堂方案選存》載一案治奇脈大傷,腎失納,肝失藏者,予鹿角霜、當歸身、柏子仁、川桂枝、小茴香、真茯神以固攝藏真、宣通脈絡。
至于陰液內枯、陰不斂陽者治予大麻仁、柏子仁、枸杞子、肉蓯蓉、紫石英、炒牛膝等以滋液救焚,仍取紫石英以鎮逆。高年寒入厥陰、下元已乏者,治予溫養下元,佐以通陽,仿香茸丸為法。肝血無藏者,“補虛寧神,益之固之”,用人參、龍齒、棗仁、茯神、炒黑杞子、黑殼建蓮肉、紫石英等。腎不納氣者用腎氣丸去牛膝、肉桂,加沉香。
特別值得注意的是,葉氏對于肝濁攻背、腎氣攻背的認識和治療頗具特色。如治療“肝濁逆攻,痛至背”者用烏梅丸法瀉肝降濁。“腎氣攻背,項強”,“腰重頭疼,難以轉側”者,宗許學士法,用椒附湯加減溫通陽氣,散寒降逆。葉氏均用其法而不拘泥于原方,值得效法。
總之,葉氏對于沖氣上逆證的認識及治療主要從厥陰、陽明、少陰和奇經中的沖脈入手。他在《臨證指南醫案》肩臂背痛門腎氣攻背案后說:“凡沖氣攻痛,從背而上者,系督脈主病,治在少陰。從腹而上者,治在厥陰。系沖任主病,或填補陽明,此治病之宗旨也。”由此亦可悟得葉氏治療本病的基本思想。
