蜜臀AV在线播放一区二区三区,再提分手c哭你1v1,女厕精品toilet

僅供醫學專業人士閱讀參考

準確評估腎功能，干貨在這里！

腎小球濾過率（GFR）是腎臟病診療中最關鍵的指標之一，實踐中如何選擇最佳的GFR測量方式？來自梅奧醫學中心的John C Lieske教授在本年度美國腎臟病學會（ASN）年會中就此進行了干貨分享。

圖1.分享主題

為什么要評估腎功能？

眾所周知，腎臟每天過濾約100L血液，輸出1-3L尿液，因此臨床實踐中必須通過量化的指標觀測腎功能的變化，以篩查疾病、監測疾病、指導治療（藥物調整、腎臟替代治療時機決策）及記錄健康腎功能（評估對腎臟高風險的治療）等。目前，臨床有2種評估GFR的方法：

間接以常用生物標志物水平，包括血清肌酐（SCr）、肌酐清除率（CCr）、胱抑素C（CysC）、估算GFR（eGFR）
直接以外源性標志物碘銳特、碘海醇的清除率測量GFR（mGFR）

除此以外，還可以通過測量尿蛋白、尿白蛋白、尿紅細胞、管型、pH值、腎臟結構影像以及一些新興的生物標志物評估腎功能。而在這些指標當中，肌酐作為肌肉代謝的產物（可由橫紋肌溶解等疾病或肌肉量影響）最終被腎小球濾過清除，因此SCr水平可以反映GFR。

然而，除了上文提到的因素，年齡、性別和體型也都可以影響SCr，并且小部分肌酐由分泌而來，因此根據SCr估算的GFR并不是完全準確。一般而言，SCr越高，GFR就越低，但是在實踐觀察中發現這種關聯程度變異非常大，如當SCr為1.2mg/dL（106μmol/L）時，不同的觀察對象GFR可存在30單位到130單位之廣的離散（圖2右），因此找到一個準確評估腎功能的指標十分重要。

圖2.不同受試者mGFR與SCr的實際關聯分布（CKD：慢性腎臟病；KR：腎移植；OOR：其他器官移植；pDo：潛在腎源）

人們發現一種13kDa分子量的物質——CysC，可以自由地在腎臟中代謝和過濾，并且比SCr受到年齡、性別、體型甚至香煙暴露量的影響更小，其與GFR的關聯程度更緊密、離散程度更低，以此評估腎功能優于SCr（圖2左）。

由于mGFR需要一定的設施和條件才可以實行（時間/經濟成本較高、需專業培訓的看護、需排空膀胱、患者不對顯影劑過敏等），甚至梅奧醫學中心也僅有13%-44%的患者經過碘制劑評估mGFR。而計算eGFR的生物標志物更易測量，因此實踐中常用eGFR反映腎功能。

評估GFR的方法有哪些？

eGFR的計算依賴于一些精心歸納的公式，最常用的包括腎臟病飲食改良研究公式（MDRD）和慢性腎臟病學流行病學協作研究提出的CKD-EPI Cr、CKD-EPI CysC、CKD-EPI Cr+CysC等，這些公式對于不同的群體偏倚程度均不同，如需要使用肌酐得出eGFR的公式更適合用于器官移植患者、CysC評估的eGFR更適合正常捐獻者，2種指標共同評估的eGFR無論對于CKD、KR、OOR和pDo受試者而言偏倚幾乎相當（圖3）。

最新的研究表明，2021版本的CKD-EPI Cr+CysC（即2012該版本舍棄種族參數）eGFR方程更準確，其基于不同年齡和性別計算出的更能反映實際情況^[1]。

圖3.不同屬性受試者采用不同公式得到eGFR與實際的偏倚程度

問題來了，mGFR和eGFR以及不同eGFR的應用場景有什么差別？

如何選擇合適的評估方法？

當患者年齡和體型比較極端、嚴重營養不良或肥胖、罹患骨骼肌疾病、截癱或四肢癱瘓以及素食時，更適合直接測量mGFR。此外，當實踐中必須使用腎毒性藥物時或評估捐獻腎源是否合格時（須準確知道GFR＞60mL/min時），也更適合直接測量mGFR。

根據梅奧醫學中心的隊列數據（圖4）^[2]，無論哪一種計算公式都并不能完美適用于所有人，因此擇取eGFR計算公式時需要根據患者本身情況酌情而定。

圖4.不同eGFR計算公式的偏倚差異

臨床上有一個所謂的腎功能“金標準”，即菊粉清除試驗。菊糖是一種外源性植物多糖，在體內不參加代謝，能自由通過腎小球，全部經腎小球濾過，腎小管不分泌也不重吸收，其無活性因此不影響腎功能，是測定腎小球濾過功能的理想物質，可準確反映GFR。

須注意的是：腎小管功能障礙時，菊糖可向腎小管逆行擴散而影響GFR；糖尿病患者不適宜此方法；菊粉試驗需要持續靜脈輸注——雖然菊粉號稱無不良反應，但是這些注意事項也限制了這一方法的應用場景。

有試驗指出，不同的顯影劑排泄速率也并非一致，實踐中須注意到這一差異（圖5）^[3]。

圖5.不同顯影劑清除率與SCr清除率的偏倚

而CCr在不同受試者群體中也存在不同程度高估mGFR的情況^[4]，因此CCr也并不是對所有人都是腎功能完美評估工具。此外，有研究發現當患者無法進行靜脈碘顯影劑評估腎功能時，可以口服西咪替丁后使用CCr替代碘劑型評估mGFR，其差異僅為0.6%^[5]。

Lieske教授指出，在mGFR測量方法中，可以大概認為血清碘海醇、服用西咪替丁后CCr和腎臟碘海醇清除率反映的GFR相當。而有研究在超過60天隨訪中重復測量GFR后發現：腎臟碘海醇清除率評估的mGFR變異系數大致與eGFR相當；基于CysC的eGFR變異系數比基于肌酐的eGFR更大；CCr的變異系數最大；而不同的GFR評估方法在預測腎功能惡化的風險時作用也不盡相同（圖6）^[6]。

圖6. CKD危險因素與GFR下降百分比的相關性（*代表有差異，無*代表相似）

總結

許多因素可以影響血清生物標志物、eGFR和mGFR之間的關系，包括：是否器官移植、CKD、患者的體型、肌肉量等。同時，全面認知方程、潛在偏差和待評估的患者十分重要，尤其對于腎科醫生而言。

盡管現在已經有容易測量GFR的方法，但人們還在不斷探索能更好反映腎功能的生物標志物。在常規的臨床方法中，碘海醇的血漿消除率最接近菊粉清除率，而測試前使用西咪替丁可能會使得CCr成為可行的GFR評估替代方案。

無論是何種GFR評估方法，受過專業訓練的工作人員對于準確測量mGFR非常重要，而近年來一些新的GFR測量方法也開始走入人們視野，如能夠在床邊快速測定mGFR可視熒光注射法（VFI）等^[7]，期待新方法在未來可以豐富腎功能評估的手段。

更多腎病臨床知識哪里看？

快來“醫生站”瞧一瞧??

參考文獻：

[1]Inker L A, Eneanya N D, Coresh J, et al. New creatinine-and cystatin C–based equations to estimate GFR without race[J]. New England Journal of Medicine, 2021, 385(19): 1737-1749.

[2]Murata K, Baumann N A, Saenger A K, et al. Relative performance of the MDRD and CKD-EPI equations for estimating glomerular filtration rate among patients with varied clinical presentations[J]. Clinical Journal of the American Society of Nephrology, 2011, 6(8): 1963-1972.

[3]Seegmiller J C, Burns B E, Schinstock C A, et al. Discordance between iothalamate and iohexol urinary clearances[J]. American Journal of Kidney Diseases, 2016, 67(1): 49-55.

[4]Zhang X, Rule A D, McCulloch C E, et al. Tubular secretion of creatinine and kidney function: an observational study[J]. BMC nephrology, 2020, 21(1): 1-9.

[5]Stehle T, El Karoui K, Sakka M, et al. Creatinine clearance after cimetidine administration in a new short procedure: comparison with plasma and renal clearances of iohexol[J]. Clinical kidney journal, 2020, 13(4): 587-596.

[6]Rule A D, Bailey K R, Lieske J C, et al. Estimating the glomerular filtration rate from serum creatinine is better than from cystatin C for evaluating risk factors associated with chronic kidney disease[J]. Kidney international, 2013, 83(6): 1169-1176.

[7]Rizk D V, Meier D, Sandoval R M, et al. A novel method for rapid bedside measurement of GFR[J]. Journal of the American Society of Nephrology, 2018, 29(6): 1609-1613.

本文首發：醫學界腎病頻道

精品伊人久久大香线蕉,开心久久婷婷综合中文字幕,杏田冲梨,人妻无码aⅴ不卡中文字幕

準確評估腎功能，干貨在這里！

為什么要評估腎功能？

評估GFR的方法有哪些？

如何選擇合適的評估方法？