*僅供醫學專業人士閱讀參考
2022年第71屆美國心臟病學會年度科學會議（ACC）于2022年4月2-4日在美國華盛頓舉行。作為心血管領域最受期待的會議之一，今年的ACC中又有哪些前沿而有趣的話題呢？
來自大名鼎鼎的妙佑醫療國際（Mayo Clinic）的Allan S. Jaffe教授提出了一個普遍又不普通的問題——如何使用高敏肌鈣蛋白評估急性胸痛？
1
最常用的檢驗指標——高敏肌鈣蛋白
心肌肌鈣蛋白（cTn）是心肌肌肉收縮的調節蛋白。cTn是由三種不同基因的亞基組成：心肌肌鈣蛋白T（cTnT）、心肌肌鈣蛋白I（cTn I）和肌鈣蛋白C（TnC）。心肌肌鈣蛋白檢測是評估疑似急性冠脈綜合征（ACS）患者的一個重要組成部分，指南建議進行常規檢測以排除和診斷急性心肌梗死（AMI）[1]。
高靈敏度心肌肌鈣蛋白（hs-cTnI）檢測的開發在極低濃度下具有更高的精確度，允許量化遠低于心肌梗死（MI）的第99個百分位作為診斷閾值[。這一進步帶來了創新的途徑，可以在就診時或3小時內更快地排除MI，這些途徑已被納入臨床實踐指南。
用高敏肌鈣蛋白做好排除法
2021年一項發表在《循環》的研究[3]，招募了31492名疑似急性冠狀動脈綜合征的患者進行連續監測（59±17歲；45%的女性）。使用hs-cTnI來早期識別并排除心肌梗塞：胸痛癥狀出現后6至12小時hs-cTnI濃度<99%時，排除心肌梗塞。
結果發現，這種心肌梗死早期排除途徑縮短了住院時間3.3小時，減少了59%的住院人數。盡管在30天時未證明安全性結果的非劣效性，但在1年隨訪時心臟事件并未增加。
一項meta分析納入11項隊列研究的9241名成人患者[4]，均表現為非缺血性心電圖（ECG）。使用hs-cTnT濃度低于檢測限（<5ng/L）排除急性心肌梗死（AMI）。發現hs-cTnT的總敏感性為98.0%，提示hs-cTnT濃度<5ng/L結合非缺血性心電圖，。可成功排除因急診急性冠脈綜合征而就診于急診室的AMI患者。
但是，一項回顧性隊列研究也指出[5]，年齡和GRACE評分會影響hscTnI排除MI的敏感度和特異度。下圖列出了在hscTnI≤5ng/L的情況下，通過年齡和GRACE評分排除MI（心肌梗死）的曲線下面積（所有患者出現癥狀后＞6小時）。這也提示使用hscTnI≤5ng/L來排除MI也不能盲目。
圖1：年齡和GRACE評分會影響hscTnI排除MI的敏感度和特異度
3
高敏肌鈣蛋白——高度敏感識別死亡先兆
一項前瞻性多中心研究[6]納入了 872 名未確診的急性胸痛患者，在就診時和1小時后測量其hs-cTnT，并使用其開發的hs-cTnT算法將患者分為“排除MI組”、“納入MI組”和“觀察組”。
結果發現，“排除MI組”的敏感性和陰性預測值為100%，“納入MI組”的特異性和陽性預測值分別為97%和84%，“觀察組”中AMI的患病率為8%。此外，三組中患者的累積 30 天生存率分別為99.8%、98.6%和95.3%。這表明，hs-cTnT的簡單算法可以幫助 77% 的未確診的急性胸痛患者中在 1 小時內安全排除和準確診斷AMI。
圖2：就診時hs-cTnT水平與AMI發生率
但是也要注意hs-cTnT隨著年齡的變化趨勢。一項研究[7]納入294名老年健康人群（50-105 歲），發現hs-cTnT水平隨著年齡增長而增加，而且表現出與年齡相關的多峰分布：16 ng/L 對應于 50-75 歲受試者的第 99 個百分位，而 70.6 ng/L 對應于≥75歲受試者的第 99 個百分位。
此外，在299名疑似 AMI 的老年患者（75-96 歲）中發現，86.8 ng/L是老年患者AMI診斷效率最高的hs-cTnT臨界值。這提示我們，hs-cTnT 臨界值必須根據年齡進行調整，以提高 AMI 診斷的準確性。
圖3：健康人群中與年齡相關的顯著 hs-cTnT 增加
此外，研究[8]表明hs-cTnT水平在血液透析 (HD) 和腹膜透析 (PD) 患者之間沒有差異（故后文統稱為透析患者）。整體上，透析患者中，中位 hs-cTnT 為 57 ng/L（四分位距，36-101 ng/L）。隨著 hs-cTnT 四分位數的增加，死亡率和 MI患病率逐漸增加。
圖4：hs-cTnT水平在透析患者中的分布
2018年發表在《臨床化學》雜志的一項研究[9]納入可能患有ACS的患者進行5年的前瞻性隨訪，與 hs-cTnI 相比，hs-cTnT濃度與5年死亡率的相關性更強。
此外，在美國社區實施hs-cTnT評估MI，研究顯示對醫療資源的利用效應良好[10]。
Allan S. Jaffe教授也把2015歐洲心臟病學會（ESC）指南中推薦的一小時算法展示出來。該一小時算法使用0小時和1小時的hscTnT水平快速診斷AMI。
圖5：2015歐洲心臟病學會（ESC）指南的一小時算法
講題的最后，Allan S. Jaffe教授也指出，雖然使用hscTnT來判斷AMI的風險是非常有幫助的，但是臨床上結合其他信息的判斷仍然是必不可少。而且未來可能會有更多隨訪時間更長的研究出現來評估hscTnT在診斷AMI中的價值。
[1]Circulation. 2012;126:2020–2035.
[2]Clin Chem. 2012;58:54–61.
[3]Circulation. 2021 Jun 8;143(23):2214-2224.
[4]Ann Internal Med, 2017;166:715-724.
[5]Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. 2020 Jul 1;6(3):193-198.
[6]Arch Intern Med. 2012 Sep 10;172(16):1211-8.
[7]Mech Ageing Dev. 2012 May;133(5):300-5.
[8]Clin Chem. 2014 Feb;60(2):389-98.
[9]Clin Chem. 2018 Jul;64(7):1044-1053.
[10]J Am Coll Cardiol. 2021 Jun 29;77(25):3160-3170.
