作者：楊文杰
天津市第一中心醫(yī)院感染科主任
咳嗽是內(nèi)科患者最常見的癥狀。據(jù)統(tǒng)計，在美國因咳嗽就診的患者在所有癥狀中排第5位，每年治療費用超過10億美元。在國內(nèi)專科門診慢性咳嗽患者占了至少1/3。咳嗽病因涉及呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)以及耳鼻咽喉科等多種疾病。發(fā)病短于3周的咳嗽多見于呼吸道感染性疾病、異物吸入等。而超過8周的咳嗽稱為慢性咳嗽，就診時首先要排除吸煙、降壓藥（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI）所致咳嗽。
慢性咳嗽病因較多，通常根據(jù)胸部x線檢查有無異常可分為兩類：一類為X線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺纖維化、支氣管肺癌等，這一類慢性咳嗽診斷相對比較容易；另一類是x線胸片無明顯異常，以咳嗽為主要或唯一癥狀者，即通常所說的慢性咳嗽，涉及多器官系統(tǒng)疾病，診斷復(fù)雜，有時確診比較困難。
仔細(xì)詢問病史，確定病因
盡管咳嗽病因較多，大部分經(jīng)病史問診、查體即可重點鎖定幾類疾病，再經(jīng)相關(guān)的檢查和化驗最終得到確診。病人就診時應(yīng)向醫(yī)生詳細(xì)敘述咳嗽的誘發(fā)或加重因素、持續(xù)時間、時相、性質(zhì)、體位及飲食的影響、伴隨癥狀、從事的職業(yè)、有無吸煙史或環(huán)境暴露史、服用某種特定的降壓藥物或其他藥物史等等，對幫助醫(yī)生做出正確診斷有非常重要的價值。
如持續(xù)時間超過8周的慢性干咳主要見于非感染性咳嗽，有痰的濕咳則以感染多見，特別是痰量較多的咳膿性痰。每年冬、春季發(fā)作的咳嗽、咳白色黏液痰多為慢性支氣管炎；痰中帶血或咯血者應(yīng)警惕結(jié)核、支氣管擴(kuò)張和肺癌的可能。夜間和聞到刺激性氣味后誘發(fā)的咳嗽，同時有過敏性疾既往史或家族史者應(yīng)確診是否為咳嗽變異性哮喘。如單聲咳嗽伴隨有鼻塞、流涕、噴嚏、咽后黏液附著感，或食物反流入口腔、口腔溢酸、腹脹、胸骨后燒灼感、進(jìn)食后加重的咳嗽，同時頻繁清嗓動作等，應(yīng)首先考慮鼻或鼻竇炎、反流性食管炎引起的上氣道咳嗽綜合征。醫(yī)生根據(jù)這些不同的特征進(jìn)行針對性的檢查。因而一定向醫(yī)生毫不隱瞞的詳細(xì)說明病史。
系統(tǒng)檢查明確診斷
初次就診的咳嗽病人，一定要首先接受胸部x檢查，和其他常規(guī)化驗檢查；然后再根據(jù)各自不同的特點有選擇性的化驗和檢查。x線胸片無明顯異常的慢性咳嗽在我國多見于變應(yīng)性咳嗽、嗜酸細(xì)胞支氣管炎和咳嗽變異性哮喘，發(fā)生率占50%以上，因此肺功能檢查、支氣管激發(fā)試、血常規(guī)、誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)，以及過敏原檢測都是這類慢性咳嗽的“一線”檢查；鼻部癥狀為主時查鼻竇CT；但一些檢查成本高、耗時長、診斷陽性率不是特別高時，可以根據(jù)臨床癥狀進(jìn)行診斷性治療，一旦有效可以佐證原有診斷。
支氣管鏡檢查僅在常規(guī)檢查未明確病因或針對常見病因治療無效時才考慮，支氣管鏡檢查可用于診斷或排除氣道腔內(nèi)病變導(dǎo)致的咳嗽病因，如支氣管肺癌、異物、支氣管結(jié)核、以及其他少見病如淀粉樣變、復(fù)發(fā)性多軟骨炎等。辣椒素咳嗽激發(fā)試驗用于評價咳嗽的敏感性、止咳藥物的療效，特異性與可重復(fù)性均較好，但我市各家醫(yī)院目前少有開展。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)可逆性咳嗽高敏感性見于感冒后咳嗽、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑引起的咳嗽、咳嗽變異性哮喘及嗜酸細(xì)胞性支氣管炎, 持續(xù)性咳嗽高敏感性則主要見于反流性食管炎、鼻炎、變應(yīng)性咳嗽等。
還有一部分雖然進(jìn)行了全面檢查、治療之后，仍無法明確病因的慢性咳嗽。又稱為特發(fā)性咳嗽，近年稱為“咳嗽高敏綜合征”，多見于中年女性，上呼吸道感染后誘發(fā)，對油煙、灰塵、異味及冷空氣敏感，講話及緊張亦會誘發(fā)咳嗽，需要用神經(jīng)調(diào)節(jié)因子類藥物如加巴噴丁治療。
慢咳切勿盲目用藥
我國關(guān)于慢性咳嗽的治療指南建議，綜合分析病史、體格檢查和相關(guān)的化驗檢查，推測可能的病因并進(jìn)行相應(yīng)的治療是目前常用的方法。以臨床特征和患病率為導(dǎo)向的階梯性、序貫性治療策略，即優(yōu)先考慮常見、治療簡單和見效快的病因，最后考慮少見、療程長和起效慢的病因。邊診斷邊治療的方案，適用于疾病特征不夠典型或多種病因同時存在的情況。目前，根據(jù)臨床特征將慢性咳嗽分為激素敏感性咳嗽（包括咳嗽變異性哮喘、嗜酸粒細(xì)胞支氣管炎及變應(yīng)性咳嗽）、上氣道咳嗽綜合征和胃食管反流進(jìn)行經(jīng)驗治療，有利于減少經(jīng)驗治療的盲目性，提高經(jīng)驗治療的成功率。切忌盲目自行用藥，以免貽誤病情。
由慢性咳嗽常見的病因可知，絕大部分慢性咳嗽與感染無關(guān)，抗菌素不但治療無效，反而會出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，據(jù)統(tǒng)計，藥物不良反應(yīng)中抗菌素引起者占80%，輕者常被忽略，重者會危及生命。
來源：今晚網(wǎng)、天津市第一中心醫(yī)院微信公眾號（責(zé)編魏國新、編輯孫穎）
