我國是一個糖尿病大國，糖尿病人有多種急慢性并發(fā)癥，糖尿病高血糖危象就是其一，它包括糖尿病酮癥酸中毒（DKA）和高血糖高滲性綜合征（HHS），是可能危及生命的急性并發(fā)癥。那么我們怎么識別和處理呢，我們今天一起來分享這方面的知識。
一、對于原因不明的惡心嘔吐、脫水、休克、意識障礙、神經(jīng)精神癥狀的患者，尤其是呼吸有爛蘋果味、血壓低而尿量多者，不論有無糖尿病病史，均應想到本病的可能性。
早期診斷是決定治療成敗的關鍵，應立即檢測：血糖、尿素氮／肌酐、血清酮體或尿酮體、電解質(zhì)、血氣分析。
二、當血酮≥3mmol/L或尿酮體陽性，血糖＞13.9mmol/L或已知為糖尿病患者，血清HCO3-＞18mmol/L和/或動脈血PH＞7.3時可診斷為糖尿病酮癥，而血清HCO3-＜18mmol/L和/或動脈血pH＜7.3即可診斷為DKA。
血糖＞33.3mmol/L，血漿滲透壓＞320mmol/L，無酮癥酸中毒，診斷HHS。
血漿有效滲透壓=2×([Na+]+[K+])(mmol/L)+血糖(mmol/L)。
三、DKA和HHS的治療原則：
盡快補液以恢復血容量、糾正脫水狀態(tài)，降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，同時積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥。每小時監(jiān)測一次血糖，每2小時監(jiān)測一次電解質(zhì)。
1．大量補液：
在第1個24h內(nèi)補足預先估計的液體丟失量。第1h輸入生理鹽水，速度為15~20ml/kg/h (一般成人1~1.5L，視脫水程度可酌情增加至2000ml)。隨后補液速度取決于脫水的程度、電解質(zhì)水平、尿量等，一般第2小時1000ml，第3~5小時500~1000ml/h，第6~12小時250~500ml/h。根據(jù)血流動力學、出入量、實驗室指標及臨床表現(xiàn)判斷補液效果。對于心腎功能不全的患者，在補液的過程中要檢測血漿滲透壓，警惕補液過多。
2．維持正常血鈉：
如果糾正后的血鈉濃度正常或升高，則最初以250~500ml/h的速度補充0.45%NaCl，同時輸入0.9%NaCl。如果糾正后的血鈉濃度低于正常，僅輸入0.9%NaCl。
糾正的[Na+]=測得的[Na+](mg/dl)+1.6×[血糖值(mg/dl)-100]/100
3．胰島素：
連續(xù)靜脈輸注胰島素0.1U/kg/h，重度DKA患者則以0.1U/kg靜注后以0.1U/kg/h輸注。若第1h內(nèi)血糖下降不到10%，則以0.14U/kg靜注后繼續(xù)先前的速度輸注。當DKA患者血酮值的降低速度＜0.5mmol/l/h，則需增加胰島素的劑量1U/h。
當DKA患者的血糖≤11.1mmol/L，HHS患者的血糖≤16.7mmol/L時，可以減少胰島素輸入量至0.02~0.05U/kg/h，同時靜脈給予5%葡萄糖，并繼續(xù)胰島素治療，維持血糖值在8.3~11.1mmol/L（DKA）或13.9~16.7mmol/L（HHS）之間，DKA患者血酮＜0.3mmol/L。
4．補鉀：
為防止發(fā)生低鉀血癥，在血鉀＜5.2 mmol/L時，并有足夠尿量（＞40ml/h）的前提下，應開始補鉀。一般在每1L輸入溶液中加KCl 1.5~3.0g。血鉀4.0~5.2mmol/L時補KCl 0.8g/l/h，血鉀3.3~4.0mmol/L時補KCl 1.5g/l/h，發(fā)現(xiàn)血鉀<3.3mmol/L時應優(yōu)先進行補鉀治療。
5．糾酸：
pH＜6.9的成年患者進行補堿治療，方法為NaHCO38.4g及KCl0.8g配于400ml無菌用水(等滲等張液)中，以200ml/h速度滴注至少2小時，直至pH＞7.0。此后每2小時測定一次靜脈血pH，如果需要，治療應該每2h重復進行一次。
6．補磷：
大多數(shù)DKA患者無磷酸鹽治療的指征。對心衰、貧血、呼吸抑制以及血漿磷酸鹽濃度＜0.3mmol/L者可以補充磷酸鹽以避免低磷相關的心肌、骨骼肌麻痹及呼吸抑制。可以將磷酸鉀4.2~6.4g 加入輸液中，同時監(jiān)測血鈣。建議給予KCl: K3PO4=2:1的配比方案治療。
四、DKA緩解的標準
包括血糖＜11.1mmol/L，血酮＜0.3mmol/L，血清HCO3-≥15mmol/L ，靜脈血pH＞7.3，陰離子間隙≤12mmol/L。HHS緩解的標準還包括滲透壓及精神神經(jīng)狀態(tài)恢復正常，由于容易發(fā)生腦水腫，HHS空腹血糖和滲透壓的糾正應在12h~24h內(nèi)逐步進行。
