上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院
在麻醉學(xué)領(lǐng)域，Helwani等人通過一項(xiàng)迄今為止超過75年的調(diào)查研究提出了圍術(shù)期心肌梗死的病因、分型、預(yù)后。他們研究的一個(gè)獨(dú)特之處在于使用了最現(xiàn)代的分析診斷方式，根據(jù)下文討論的“通用定義”對心肌梗死的1型和2型進(jìn)行分型。一個(gè)快速的歷史回顧可以幫助讀者解讀心肌梗死形成、分型與治療策略領(lǐng)域的發(fā)展歷程。圍手術(shù)期心梗長期困擾著心臟病學(xué)專家和其他學(xué)科的臨床醫(yī)生，這些短暫而嚴(yán)重的生理變化可導(dǎo)致新的心肌損傷或加重已存在的病理改變。
早在上世紀(jì)三十年代就有圍術(shù)期心肌梗死的案例報(bào)導(dǎo)，Master等人總結(jié)了1931年至1938年期間35例術(shù)后心肌梗死的病例后，于1938年進(jìn)行了系統(tǒng)性評估，提出心肌梗死可以由尸檢或心電圖進(jìn)行定義。值得注意的是，作者排除了那些無法被上述兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)所確診的疑似病例。有近52%的病例發(fā)生于術(shù)后3日內(nèi)，死亡率為66%。另外作者注意到確診心肌梗死中的一項(xiàng)困難，即部分具有典型胸痛癥狀的患者（40%），尤其是肺栓塞的患者，可能與心肌梗死出現(xiàn)相似的心電圖表現(xiàn)。其中19例尸檢提示存在“冠狀動脈斑塊和狹窄”，15例出現(xiàn)了急性的閉塞。直到1952年紐約紀(jì)念醫(yī)院的Wroblewski和LaDue才發(fā)表了另外的病例報(bào)導(dǎo)（15例）。雖然缺少了尸檢記錄，死亡率卻有近40%，而其中僅27%的患者出現(xiàn)胸痛的表現(xiàn)。作者提示，竇性心動過速的潛在風(fēng)險(xiǎn)與其縮短舒張期相關(guān)，ST段的壓低或心室肥大僅存在于部分病例中。他們假設(shè)“心肌梗死堵塞是由于冠狀動脈血流動力學(xué)改變所引起”，還提到“術(shù)后出現(xiàn)的心肌梗死可能并不具有冠狀動脈的病理性改變，盡管這看上去不太可能”。上世紀(jì)七十年代中期，對心肌梗死研究的焦點(diǎn)集中在更加精確的、基于肌酸激酶、腦鈉肽等的一些診斷手段，以及對透壁型心肌梗死（ST段抬高）和非透壁型心肌梗死（僅ST段壓低）的心電圖模式分類。
心臟病學(xué)團(tuán)隊(duì)長期致力于研究如何使用組織學(xué)（如急性心外膜冠脈完全或非完全堵塞）、病因?qū)W（多重生理因素所導(dǎo)致的心肌損傷）來進(jìn)行心肌梗死的分型。在2000年，歐洲心臟病學(xué)會和美國心臟病學(xué)會、美國心臟病協(xié)會共同建議重新定義心肌梗死，摒棄了世界衛(wèi)生組織所給出的高特異性但低敏感性定義（如兩個(gè)以上的癥狀、心肌酶譜的升高、Q波等），更傾向于表達(dá)“任何數(shù)量由缺血所致的心肌壞死均可視為心肌梗死”的論點(diǎn)。之后于2007年和2012年兩次修改，現(xiàn)在稱為“通用定義”，精簡為5個(gè)分型：1型（由冠狀動脈的異常而出現(xiàn)血栓引起冠狀動脈血流堵塞而引起自發(fā)的心梗）；2型（由缺血引起的血供失衡，而并非由于冠狀動脈疾病所引起）；3型（由心肌梗死引起的心源性死亡，甚至來不及行生物標(biāo)記物或心電圖檢查）；4A與4B型（經(jīng)皮冠脈介入治療相關(guān)心肌梗死或支架血栓）；5型（心臟外科手術(shù)相關(guān)心肌梗死）以及心肌損傷（基于連續(xù)肌鈣蛋白監(jiān)測，無其它臨床癥狀）。
2007年2型心肌梗死定義的加入所引發(fā)的爭論就像打開潘多拉魔盒一樣。病理學(xué)上所包含的范圍很廣，包括已知有冠狀動脈疾病的患者，可能存在著穩(wěn)定但血流受限的狹窄，冠狀動脈的異常活動（血管痙攣或內(nèi)皮功能紊亂），同樣也包括正常血管狀態(tài)下的生理學(xué)供需失衡。非心臟原因引起的血供失衡原因包括冠脈栓塞、心動過速或過緩、貧血、呼吸衰竭、低血壓或高血壓伴或不伴左心室肥大。該通用定義特別排除了如心肌炎或創(chuàng)傷等其它原因造成的損傷。由臨床醫(yī)生決定是否存在顯著的血供失衡是一項(xiàng)潛在的艱巨任務(wù)。在歐洲，越來越多嘗試著采用的高敏感性肌鈣蛋白試驗(yàn)相結(jié)合對2型心肌梗死的流行病學(xué)及潛在預(yù)后進(jìn)行分型的隊(duì)列分析研究，鑒于2012年的通用定義的缺乏具體的生理標(biāo)準(zhǔn)，該學(xué)會的丹麥成員在回顧文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合各種常見的臨床情況制定了特定數(shù)值。他們使用這些標(biāo)準(zhǔn)回顧了一個(gè)大量非選擇患者的隊(duì)列研究，這些患者來自于一家三級大學(xué)醫(yī)院且至少有一項(xiàng)肌鈣蛋白測量值升高。他們的報(bào)告顯示所有心肌梗死的患者中有近25%是2型，貧血、呼吸衰竭和心動過速是最常見的原因；這其中有50%的的患者來自于非心血管科室；有50%的患者無明顯的冠狀動脈疾病。一項(xiàng)基于475例住院患者、采用國際疾病分型的回顧性調(diào)查指出2型心肌梗死或心肌損傷的相關(guān)因素是是非心臟手術(shù)（38%）、貧血或由于出血導(dǎo)致需要輸血（32%）、敗血癥（31%）、心動過速（23%）、低血壓（22%）、呼吸衰竭（23%）和嚴(yán)重的高血壓（8%）。心肌梗死和單獨(dú)心肌損傷的住院患者之間死亡率無差別（5到6%），其中只有43%的患者在出院時(shí)接受阿司匹林或他汀類藥物治療。
近期的研究評估結(jié)果顯示，在急診室出現(xiàn)急性冠脈綜合征的患者中2型心肌梗死出現(xiàn)的概率變化很大（2.8、7.3、19.2和34.5%）。與1型心肌梗死相比，調(diào)查中發(fā)生2型心肌梗死的年齡更大，女性居多，且有更多合并癥。其結(jié)局相似或更差，而且實(shí)際上只有更少的患者接受了介入治療或二級預(yù)防策略。
兩項(xiàng)近期的前瞻性長期隨訪研究在強(qiáng)調(diào)了2型心肌梗死的嚴(yán)重性的同時(shí)也支持通用定義所指的心肌損傷。導(dǎo)管內(nèi)采血檔案研究（CASABLANCA）顯示，1251例在任意一家美國三級醫(yī)療中心接受冠狀動脈或外周動脈造影的患者中，有12.2%的2型心肌梗死患者復(fù)發(fā)頻率很高，時(shí)間中位數(shù)為3.4年。高齡、多合并疾病是再發(fā)的高危因素。主要心血管不良事件與1型心肌梗死相似，全因或心血管死亡率是無上述高危因素患者的二至三倍。Chapman等人對蘇格蘭的一家三級醫(yī)療中心中的2122例患者進(jìn)行連續(xù)5年隨訪，他們中有55.2%為1型心肌梗死，20.2%為2型心肌梗死，24.6%為心肌損傷（至少存在一項(xiàng)肌鈣蛋白檢測值升高）。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析需考慮“競爭性風(fēng)險(xiǎn)”的因素，即由于2型心肌梗死患者基于潛在合并癥所致非心血管源性死亡率的影響，其心血管風(fēng)險(xiǎn)人數(shù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果出現(xiàn)大幅下降（該結(jié)果在1型心肌梗死患者中已被認(rèn)可）。2型心肌梗死最常見的原因是心律失常（19.1%）、肺炎（13.5%）、心功能衰竭（12.4%）和骨折（4.2%），心肌損傷的患者中概率略有變化。2型心肌梗死的全因死亡率（62.5%）和心肌損傷的全因死亡率（72.4%）是明顯高于1型心肌梗死（36.7%）的，出現(xiàn)這種情況的首要原因是非心臟因素，同時(shí)這些患者主要心血管不良事件發(fā)生率相似也被記錄。對2型心肌梗死和心肌損傷患者而言，冠狀動脈疾病的存在是獨(dú)立預(yù)測心血管不良事件的因素，而且作者建議這組患者應(yīng)優(yōu)先檢測冠狀動脈疾病。
盡管通用定義分組已經(jīng)發(fā)布，但并非所有出版的心臟病學(xué)文獻(xiàn)都采用了這個(gè)分類系統(tǒng)，尤其是那些非ST段抬高心肌梗死的評估系統(tǒng)。這就是說，采取盡早行積極的藥物治療結(jié)合包括24至72小時(shí)內(nèi)行冠脈造影（通常會對狹窄病變處行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療）的有創(chuàng)治療方案，與采取相對保守的“缺血驅(qū)動策略”的治療方案的爭論仍將繼續(xù)。
目前更加詳盡的心肌梗死或損傷分型已被提出。讀者也許已經(jīng)注意到，非心臟手術(shù)后心肌損傷（MINS）分組由非心臟手術(shù)患者血管事件隊(duì)列評估（VISION）研究者所推廣，其定義為排除非缺血病因后非心臟手術(shù)30天內(nèi)出現(xiàn)單獨(dú)的肌鈣蛋白升高，此分級尚未被廣泛接受。無冠脈梗阻型心肌梗死（MINOCA）的概念最近被歐洲心臟病學(xué)會的工作組所提出，這其中可能包括了1型心肌梗死（罕見）和更多的2型心肌梗死。2008年至2015年，Helwani等人的研究了一組146例在30天內(nèi)行冠脈造影而診斷為急性冠脈綜合征的患者（ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛）。這些患者在進(jìn)行導(dǎo)管介入治療的時(shí)候，他們的醫(yī)療費(fèi)用記錄被進(jìn)行回顧性分析，并且在全國心血管數(shù)據(jù)注冊中心注冊表中進(jìn)行匹配，以獲得其人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息及臨床變化。他們設(shè)定了一個(gè)獨(dú)立的雙盲調(diào)查對血管管腔內(nèi)的“復(fù)雜性”進(jìn)行計(jì)分，包括管腔內(nèi)的充盈缺損或斑塊潰瘍、兩個(gè)及更多的微小病變（裂隙、不規(guī)則或突出的邊緣、模糊外表）中的一類表現(xiàn)。有上述特征的患者被認(rèn)為是存在1型心肌梗死。其中診斷為4B型心肌梗死被劃分出來（鑒于是否已存在支架），其余患者被歸為2型心肌梗死。其中主要臨床表現(xiàn)為非ST段抬高型心肌梗死（80.1%）的患者，有14.4%被認(rèn)作是ST段抬高型心肌梗死，還有5.5%有不穩(wěn)定性心絞痛?？紤]到這一隊(duì)固有的選擇性偏差，幾乎所有患者都出現(xiàn)缺血性心電圖改變?；谘茉煊?，被確診的1型心肌梗死有25%，4B型心肌梗死為2%，其余的73%為2型心肌梗死。臨床癥狀與心肌梗死通用定義分型之間沒有顯著的相關(guān)性。值得特別注意的一個(gè)現(xiàn)象是，他們發(fā)現(xiàn)缺少或無堵塞的冠狀動脈疾病不僅在2型心肌梗死患者中有27%（占總隊(duì)列的35%），在1型心肌梗死中也占5%。應(yīng)激性心肌病占其中的10%。在33%的1型心肌梗死患者在接受了血管重建（在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療非常普遍的情況下，反常地出現(xiàn)除一例患者外均接受血管搭橋術(shù)治療）、反之幾乎所有的2型心肌梗死患者接受藥物治療后，治療策略也隨之變化。對次要結(jié)局進(jìn)行回顧分析顯示，30天和1年的死亡率分別為7和14%，三種類型心肌梗死患者之間無差異，但非ST段抬高型心肌梗死的預(yù)后差與ST段抬高的患者。作者推斷缺血是大多數(shù)圍術(shù)期心肌梗死的前提，包括許多非梗阻型疾?。ɑ驊?yīng)激性心肌病），維持圍術(shù)期血供需平衡可能是最能夠獲益的。有趣的是另外一項(xiàng)由Hanson等人給出的研究中，使用了類似的標(biāo)準(zhǔn)對56例患者的血管造影診斷結(jié)果進(jìn)行分類，但其排除標(biāo)準(zhǔn)略有不同（由于是基于有無“罪犯血管”而判定，其結(jié)果更偏向于1型心肌梗死）。他們的結(jié)論是圍術(shù)期出現(xiàn)心肌梗死的患者有59%是1型，而41%的患者為2型。盡管1型心肌梗死患者ST段抬高發(fā)生率較高（53%vs.23%）、肌鈣蛋白峰值水平較高（15.3vs.5.3ng/dl）、術(shù)中發(fā)生的平均血壓下降更多，但其住院期間死亡率和住院時(shí)間卻無明顯差別。這項(xiàng)規(guī)模小一些的研究給我們展現(xiàn)了一些目前研究所沒有考慮過的記錄，提出了一個(gè)值得我們思考的對比，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)了2型心肌梗死對結(jié)局影響的重要性。
如何對心肌梗死進(jìn)行編碼分型對患者、對醫(yī)院的評級和報(bào)銷的影響都很大。Goyal等人提出了一個(gè)能夠更好地使用第十版修訂的國際疾病分類中2型心肌梗死的方案，強(qiáng)調(diào)了2型心肌梗死只能作為次級診斷。他們建議行政管理機(jī)構(gòu)將其區(qū)分在診斷相關(guān)分組之外，急性心肌梗死的考量應(yīng)對圍術(shù)期有重要意義，需單獨(dú)對無心肌梗死的心臟生物標(biāo)記物升高的情況進(jìn)行特殊編碼。
近期的研究強(qiáng)調(diào)了血供失衡在圍術(shù)期心肌梗死發(fā)病中的重要性。另外的研究則強(qiáng)調(diào)伴或不伴其它因素的獨(dú)立生物標(biāo)記物升高（心肌損傷）的重要性。上述的現(xiàn)代心臟病學(xué)研究認(rèn)為，2型心肌梗死和心肌損傷對高風(fēng)險(xiǎn)患者而言是相似的不良預(yù)后潛在風(fēng)險(xiǎn)。研究者近期參與了一項(xiàng)與通用定義的工作組成員的討論，反對將2型心肌梗死與心肌損傷區(qū)分開。就像在腎損傷中，我們很少會在沒有腎血管堵塞的情況下認(rèn)為出現(xiàn)腎梗死（盡管可能在腦梗塞中出現(xiàn)相反的爭論），基于我們對其它重要臟器損傷的考慮，Nagele建議2型心肌梗死和心肌損傷應(yīng)該合并為“急性心肌損傷”，而保留1型心肌梗死（3、4、5型不在討論范圍之內(nèi)）。在美國，隨著高靈敏度肌鈣蛋白測定法的引入，臨床上診斷潛在的2型心肌梗死的數(shù)量會大量增加。盡管對于這樣能否對“罪犯血管”進(jìn)行更有力的篩查存在爭論，考慮到這些患者的特點(diǎn)（高齡與多種合并癥）且無法確定風(fēng)險(xiǎn)收益比，這種假設(shè)尚未被嘗試。通用定義組的工作人員也承認(rèn)該定義可能帶來混淆，并將在下次會議中將Dr. Nagele的提議納入考慮之中，這次會議可能會在今年召開。因此在診斷方面，事情可能將會變得簡單一些。但是，隨著高齡和多病的患者增多，這可能只是個(gè)小小的安慰，因?yàn)槲覀冊鯓尤ザx一個(gè)潛在的死亡對個(gè)體而言意義不大。對臨床醫(yī)生來說，努力去定義和充分治療血供失衡才是工作的焦點(diǎn)。
Helwani等人提供了一個(gè)與該領(lǐng)域的先行者們顯著不同的關(guān)于圍術(shù)期心肌梗死的概念。肌鈣蛋白生物標(biāo)記物的廣泛利用、12導(dǎo)聯(lián)心電圖以及普及推廣的一級和二級預(yù)防策略很可能是減少1型心肌梗死發(fā)生率的原因。盡管如此，Wroblewski和LaDue的規(guī)范仍然堅(jiān)持這個(gè)提示：“如果手術(shù)或失血性休克能夠避免；缺氧得以糾正；手術(shù)時(shí)間縮短；無非心血管合并癥得到良好控制、所有術(shù)前術(shù)后的細(xì)節(jié)都被處理好，冠脈閉塞是可以避免的?！眹g(shù)期心?？稍黾有g(shù)后死亡率的觀點(diǎn)已被接受，上述理想化指示正在被新一代臨床研究者們所接受。而由于一些嚴(yán)重的合并癥的存在，并非所有的患者都能夠被拯救。我們現(xiàn)在知道在處理此問題時(shí)最有效的就是糾正血供失衡。盡管首字母縮寫會繼續(xù)迷惑我們，但我們已經(jīng)快要關(guān)上由”通用定義”所打開的潘多拉魔盒了。
（周陽寧 編譯 董榕 審校）
原始文獻(xiàn)：
London M J. Type 2 Perioperative Myocardial Infarction: Can We Close Pandora's Box?[J]. Anesthesiology, 2018.
根據(jù)文中通用定義，心肌梗死被分為5種類型，與麻醉手術(shù)最為相關(guān)的2型心肌梗死和心肌損傷是由于血供平衡出現(xiàn)了異常，而并非冠狀動脈本身的疾病。該概念的提出讓我們對心血管相關(guān)不良事件有了一個(gè)全新的認(rèn)識，本文的作者認(rèn)為是打開了一個(gè)潘多拉魔盒，但由此帶來的對麻醉管理理念的影響仍需大量的工作、研究來進(jìn)行驗(yàn)證。
心臟病人行非心臟手術(shù)的圍術(shù)期安全一直被麻醉醫(yī)生們所關(guān)注，其中心肌梗死是一個(gè)較為嚴(yán)重的不良事件。文章指出，無論是2型心肌梗死還是心肌損傷，其出現(xiàn)的根本原因在于心肌的血液供需處于不平衡的狀態(tài)，處理的策略也是針對血供失衡而進(jìn)行的。這就意味著麻醉中，我們不僅僅是維持血壓、心率、SpO2、EtCO2等幾個(gè)常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)的穩(wěn)定，更應(yīng)該從這些數(shù)字中去尋找一個(gè)可以讓心肌氧供需達(dá)到平衡的區(qū)間。在一些重癥患者的麻醉手術(shù)過程中，有多重監(jiān)測手段，如有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測、中心靜脈壓及連續(xù)心排量監(jiān)測，包括TEE的使用，加上心電監(jiān)護(hù)上ST段變化趨勢、SpO2脈搏波的波形、振幅結(jié)合各項(xiàng)生命體征的監(jiān)測結(jié)果，使我們對麻醉手術(shù)中患者心臟工作狀態(tài)有了更加全面的了解，可以根據(jù)其變化情況來針對性地調(diào)節(jié)，避免供需失衡的情況出現(xiàn)。
一種理念提出后可能會帶來各種正面或負(fù)面的影響，我們不必對打開潘多拉魔盒而產(chǎn)生恐懼。每種理念都需要經(jīng)過實(shí)踐的檢驗(yàn)再加以修正、完善，這樣我們才會對復(fù)雜的生命有進(jìn)一步的認(rèn)識。
