知識驅動型醫學研究范式正遭遇瓶頸
范式是指一個科學共同體所共同遵循的價值觀、基本理論、定律法則、實踐規范、技術標準及可效仿范例等學術要素的集合。自文藝復興開始發展至今，醫學研究主要形成了兩種范式：一是知識驅動型研究范式；二是問題驅動型研究范式。
知識驅動型研究范式在醫學體系發展過程中一直扮演著重要角色。在這種范式下，醫學被分割成一個個相對獨立的知識體系。
醫學分科加速了知識的創造、積累、迭代和升華，促進了醫學知識體系的系統構建與完善。研究者在相對封閉的學科體系內以自身的好奇心和求知欲為研究動力，自由地思考和選擇課題開展研究，強調知識的非功利性和非社會屬性，認定理論知識的進展自有無盡的應用前景。
這種以知識探索為驅動的創新模式，推動了現代醫學的發展和人類健康醫療水平的進步，人們熟知的進化論、細胞學說和生命中心法則等現代醫學的里程碑，都是知識驅動型研究范式下的重要學術產物。
然而，近年來知識驅動型的研究范式似乎陷入了瓶頸。人體的生理機能和病理改變都具有高度的復雜性，從分子、細胞、組織、器官、系統到人體，其系統功能在多維度上受到多因素調控并有賴于組元間非線性交互作用。
采用傳統以還原論為主導的研究方法，難以揭示和解析復雜的人體生理和病理機制及其演化規律。面對老齡化社會帶來的惡性腫瘤、心腦血管疾病、多疾病共存狀態等復雜病癥的醫學難題，現有的碎片化、低維度和還原論等研究模式更是難以取得重大突破。
顯然，知識驅動型科研范式下形成了知識體系間的學科壁壘，導致科學研究缺乏系統思維和方法，在解決復雜醫學問題時遭遇了困境，對社會經濟的貢獻也明顯減弱，對生物醫學研究投入的進一步傾斜并沒有帶來人民福祉的明顯改善。
另外，主要依靠論文、學歷和學銜等指標作為評價標準，也是知識驅動型范式飽受爭議的原因之一。從統計數據看，隨著年代的推進，按照知識驅動模式進行科研投入，不僅投入產出比在逐漸下降，還因為論文導向而滋生了研究套路和學術泡沫。當然，醫學研究的價值可以通過論文來得到體現與傳播，但是論文不該是醫學研究的目的，我們需要論文是因為它能夠幫助更多同行分享和應用有價值的知識和技術以造福患者。
就知識驅動型科研范式而言，我國也正在經歷著與世界同樣的遭遇，每年在醫學研究上投入巨額資金和巨大資源，但是成效甚微，高端藥品進口逐年攀升，高端醫療器械進口居高不下，“五唯”評價體系導致大量論文泡沫甚至學術流弊。
盡管在2018年中國論文總數位居全球第二，但是單篇引用率卻在前10名開外。因此，我國的醫學研究亟待向臨床驅動型范式轉換更迭，只有這樣，科研才能持續推動我國健康醫療服務體系和健康產業的高質量發展，才能盡快提升國產創新藥械的研發和生產水平，盡快降低中高端醫療器械進口比例，盡快優化科研投入與產出的成本效益。
問題驅動型醫學研究范式在悄然興起
在問題驅動的科研范式中，“問題”成為研究的主角，這里的“問題”指的是制約社會經濟發展的現實問題。因此，問題驅動型科研范式下的學術研究帶有濃厚的社會屬性與功利化色彩，它不是為了單一學科知識體系的完善而研究，更注重的是能否解決社會經濟發展當中的問題，最終目標是通過研發新穎、實用的科技產品來滿足現實需求，因此更適合多學科交叉融通的體系化研究。
這種以解決問題為導向的研究，更能在理論和技術上生發出豐富的有用知識，推動相關傳統學科的發展，并通過“學科互涉”促進新的交叉學科和邊緣學科的生成。相對于知識驅動型研究，問題驅動型研究的評價標準更為多元，需要從實用性（有用）和科學性（有理）兩個基本面去評判。它不僅看論文，更要看科研成果的學術價值、社會價值、經濟價值，看一個醫學科研成果真正給患者帶來什么獲益，為社會的健康醫療服務體系創造什么效益。“沒有創新的研究是瞎搞，沒有產品的研究是白搞”，這句話就充分體現了問題驅動型科研范式的核心價值觀。
人民健康需求問題是當下醫學研究的主戰場。脫離臨床問題的科研是無本之木、無源之水。北京清華長庚醫院倡導與踐行臨床問題驅動型研究（Clinic-Driven Research，CDR），即從臨床實踐中發現問題，進而定義出其中的科學問題和技術問題，通過開展臨床研究、轉化醫學研究或轉化科學研究產出診療標準、實踐指南、創新藥品、醫療設備等解決方案和診療產品，最終 再回饋到臨床進行驗證、評價和優化。
知識經濟時代對“科技經濟一體化”有著更高的要求，因此在CDR范式下我們還強調健康產品導向型（Bedside to Bench to Clients，B2B2C）研發模式，臨床研究最終目標不是發表論文，而是產生具有實用價值的健康科技產品，為健康產業可持續發展提供不竭動能，從而形成臨床研究、醫療實踐與產業發展間良性互動閉環。
所以，在未來或者就在當下，醫學科技創新會逐漸從知識驅動型為主的研究范式，向臨床驅動型為主的研究范式轉變。當前，新一輪科技革命和產業變革正在重塑全球創新版圖和經濟結構，科技創新呈現交叉、融通、滲透、輻射的鮮明特征，顛覆性技術創新不斷涌現。科學大數據正在成為繼實驗科學、理論分析和計算機模擬之后新的科學研究模式，在醫學領域以數據智能為核心技術的系統醫學將有力推動以學科交融體系化研究為特征的臨床問題驅動型研究范式的穩健發展。
學術型醫師是臨床驅動研究的引領者
臨床醫師始終身居臨床實踐的一線，是臨床問題的首要發現者。一名卓越的學術型臨床醫師要始終將科技創新作為自身事業發展的使命和責任，不滿足于僅用現有的知識來治療患者；要追求創造知識、創新技術，在臨床研究中發揮主導和整合作用；要通過“發現問題、發起研究、共識立項、溝通協作、尋得良策、應用評價”的研究策略，解決現實健康醫療實踐中的難題和痛點，持續提高醫療服務水平和對患者的照護質量。
我本人作為一名肝膽外科和肝臟移植醫生，對學術型醫師的成長和發展也有一些自己的認識。外科臨床工作中面臨著傳統臨床思維和手術方式無法解決的復雜疑難病癥的挑戰。臨床挑戰的背后是外科實踐中的科學和技術問題，在科學問題上要尋求多目標優化的系統化外科干預法則，在技術問題上要探索實現多目標優化的確定性外科干預技術。
通過臨床研究，我們確立了尋求病灶清除、臟器保護和損傷控制三方協同約束下的最大交集理論，即三要素平衡法則。同時，我們開展了確定性外科干預技術的創新與實踐，利用可視化、可量化、可控化技術，來克服傳統經驗外科實踐中難以確定、難以預知、難以控制的不確定性缺陷，以準確決策和精確應用適當的干預方法，在外科治療中實現三要素平衡，從而獲取安全、高效和微創的多目標優化，最終實現患者健康獲益最大化的目的。
基于持續改進復雜肝膽病外科治療效果的探索與實踐，我和團隊于2006年在國際上提出了“精準外科”原創理念，構建了精準肝膽外科范式，解決了一系列復雜肝膽疾病的外科治療難題，促進了我國肝膽外科水平的提升。精準外科理念得到了國內外醫學界的廣泛認可，并推廣應用到眾多外科專業領域，推進了現代外科理念和范式的革新。
引領臨床驅動研究是臨床醫師應盡的責任和使命，從臨床實踐問題到理論和技術創新的過程，也是臨床醫師從“匠”到“家”的重要轉變過程。
臨床驅動型研究須有學術型醫院創新體系支撐
當前，臨床問題驅動型研究范式下，醫學研究與醫療服務常常是“兩張皮”，兩者之間仍然存在專業方向差異、合作渠道缺乏、轉化應用困難、成果共享矛盾等諸多問題。迫切需要重構醫學科技創新組織模式和生態體系，疏通基礎研究、臨床研究、轉化研究和產業化雙向鏈接的快車道。
真正能解決健康醫療問題的科學家一定要有醫療行業背景支撐。北京清華長庚醫院從隊伍建設、平臺建設、制度建設和資源配置四個方面進行體系改革，致力于構建學術型醫院創新研究體系，推動臨床問題驅動的醫學研究。
第一，創新人才是醫學創新研究發展的第一資源。
清華長庚醫院著力打造三支PI隊伍，包括既會看病、又會做臨床研究的學者型醫師隊伍，以及專職及兼職的生物醫學家或工程科學家研究隊伍。三支PI隊伍作為醫學創新研究的主力，為醫院科研持續發展提供了原動力。同時，醫院還構建了包括技術支持、轉化支持和行政支持在內的三支研究支持隊伍，為科研項目的執行、管理和成果轉化提供專業保障。作為清華大學直屬教學醫院，北京清華長庚醫院設立多模式的學術型醫師、醫師科學家和醫學工程學家培育機制。
在“醫教協同”背景下，創建了臨床醫學專業型研究生的臨床培養與學術培養雙軌路徑，同時培訓臨床崗位勝任能力和臨床學者研究能力，培育具有優良學術素養的卓越醫師。依托清華的大科學平臺，設立了Med X醫學交叉專業研究生項目，培養引領未來的醫學工程學家。
第二，工欲善其事必先利其器，先進的研究平臺和模式是開展高水平醫學研究的基本條件。
清華大學臨床醫學院和北京清華長庚醫院在2016年相繼建立了清華大學精準醫學研究院和智慧醫療研究院，設立了六大醫工結合研究中心和九大臨床醫學實驗室，以雙主任和雙PI負責制開展臨床問題導向的臨床及轉化科學研究，從而構建了跨領域多學科交叉融通的精準醫療研究模式，促進臨床醫學與生命科學、理工學科、人文社科等多學科知識分享和跨界合作研究，探索基于數據智能等核心技術的系統醫學研究模式，用以破解復雜人體的生理、病理和健康醫療問題。2021年，北京清華長庚醫院作為牽頭單位獲批“智慧健聯體關鍵技術北京市工程研究中心”和“國家智能社會治理實驗特色基地”，整合多方創新資源，打造醫研企一體化創新鏈，為健康醫療領域智慧產品自主開發、關鍵核心技術轉化和應用推廣提供有力支撐。
第三，完善的學術管理與學術評價制度是高水平醫學創新研究的根本保障。
最近，清華大學臨床醫學院改革人事制度，研究出臺了臨床醫師教師聘任管理辦法，在國內率先實施醫師差異化學術發展路徑和分類考核評價。將臨床醫師依專長領域分為學術型醫師、教學型醫師和研究型醫師，相應的學術評價可在醫療、教學和研究三個領域有所側重，醫師的學術評價不以論文、基金等作為唯一考評標準，代之以臨床業績、教學業績和研究水平三個維度的綜合評價。
學術評議采用定性與定量相結合的雙軌評價機制，以學術成果的原創性及其健康醫療價值的同行評議為主導，輔以論文、案例、專利等學術作品和產品的評判。針對臨床醫師和教師的雙重職業特點，強化醫療服務和醫學教育的能力、水平和業績的評價權重，鼓勵醫師專注于臨床和教學實踐，并針對實踐中的問題進行旨在改變臨床和教學實踐的創新研究。
教職評聘條件與申請人專長領域相關聯，在臨床能力、教學能力和研究能力中，一項達到同行公認的卓越才能標準可以聘為臨床系列教授，兩項達到卓越才能標準可以聘為臨床教研系列教授。這一創新舉措契合了現代醫學研究范式轉變和健康中國時代新醫科發展的趨勢，將會有力促進清華臨床醫學研究水平的提升和國際一流醫科的建設。
總之，我們希望通過隊伍建設、平臺建設和制度建設構筑新時代醫學創新研究體系，加以合理的資源配置與整合，在臨床實踐和醫學研究的鴻溝間搭建一道彩虹，實現臨床問題驅動型研究范式的跨越性發展。
為助力衛生健康行業高質量發展，“醫視野”欄目將聚焦醫學各領域的先進理念和優秀實踐，打造高端醫者智庫，擷取創新亮點，凝練發展思路，提升治理能力。
作者：中國工程院院士、北京清華長庚醫院院長
