《四圣心源》，是按一氣周流，正氣的強弱虛實為主線來講解的。如果把正氣比喻成一棵樹，氣血的流通好比是樹桿枝葉，在正常生長時，正氣是人體的根本。一旦有邪氣的時候，就好比樹上長了蟲子，有了枯枝敗葉。調氣血治病的過程，就好比去掉枯枝敗葉去掉蟲子，讓它正常地生長，給它澆水施肥，給它享受陽光。從扶正的角度講，讓這棵樹正常地生長，從祛邪的角度看，就是捉蟲子去掉枯枝敗葉，這兩方面是相輔相成的。
如果不注重這棵樹的本身，哪里有蟲子哪里有枯枝敗葉，就“咔嚓”一下全部剪去，可能把樹也剪死了。如果你心里有一棵樹的整體形象，就會知道哪個樹枝可以剪，哪個樹枝不能剪，那么在祛邪時就知道輕重，哪個樹葉不好了，就剪掉哪個樹葉，而不會把那個樹葉所在的樹枝也剪掉。也就是說，修理樹的根本目的，是為了留下這棵樹，而不是為了去掉這些不太好的東西。這是一個問題的兩個方面，密切聯系在一起，是一個問題。從修剪樹的角度看，就是剪掉枯枝敗葉，從保護樹的角度看，就是留下正常的枝葉。
《四圣心源》，是從保留正常枝葉的角度寫的，剪除枯枝敗葉講得不多。但是我們要知道，這是不可分割的兩個方面。有了正氣為主的這個框架，治病時就會時刻注意到，我們的目的是為了恢復病人的正氣，挽救病人的生命，還原一個正常的生命體。不管病人身體是否能夠承受，不管正氣的虛實，亂祛一氣是不對的。治病，就是扶正祛邪，但是祛邪一定是以正氣為基礎，祛邪的前提是能夠保留正氣，不能因為祛邪氣把正氣傷了。
四圣心源主要講了扶正，祛邪方面，可以借鑒歷代各家經驗，把前人祛邪的方法跟《四圣心源》扶助正氣的方法結合起來。這樣在保護正氣的前提下，把阻礙一氣周流的各種因素都去掉，通暢一氣周流的道路，同時又保證了一氣能夠恢復正常，祛邪而不傷正，就能取得很好效果。
后面講的是精神方面。腎主精，心藏神，實際上就是水火。陰陽兩極分成神驚和精遺。神驚就是驚悸不寧，用了金鼎湯。精遺呢，男性是遺精，女性可能是白帶過多，跟男性的遺精類似。精遺的方子是玉池湯。
對比一下，就會發現這兩個方子大同小異。我們來看金鼎湯，精神驚悸不安，心藏神，神驚必然是心火出了問題。火分君相，君火是藏而不現的，相火是可以外達的，相火應該是斂藏下降，陽降神氣就能夠內斂，就不至于驚悸不安。如果心火偏虛，降不下來，火氣不能斂藏，心神不能歸宅。臨床表現為容易上火，一上火就心煩，睡不著覺，其實這就是心神不安的一種表現，只不過比較輕。如果虛得再厲害些，就會產生驚悸，心律不調。這種情況簡單說就是相火不降引起的心神不能歸位，所以要降相火，把火氣降下來，藏起來。
火氣要藏，中焦就要能轉，中土轉不動，火氣下不來。出現心神不安，一般都是火氣虛，火氣虛必然中焦運轉得差一些，所以要想把火氣藏下來，先要把中焦運轉一下，金鼎湯里用的是甘草和茯苓。甘草固運中焦，茯苓祛一下中焦的濕氣，這樣中土就能轉起來，能升能降。然后用半夏鎮降，半夏既能化中焦的痰濁，又能能鎮降一氣，引一氣下行，能夠把火氣斂藏于下。從火氣的角度來講，運一下中焦，用半夏往下壓一壓，讓火氣降下來，心神就能跟著回來，就可以歸位了。用龍骨、牡蠣引心神歸宅，龍骨、牡蠣類似石頭藥，沒有植物藥那種生氣，是一股簡單的鎮降之氣。龍骨是大型動物的骨頭、化石，是一股金氣。牡蠣是海里牡蠣的貝殼，都屬于金石鎮降之類，只不過這種藥的氣比較清透。龍骨來源于骨頭，腎主骨，生髓，主收藏，所以它藏神的效果非常好。因為它氣很清透，作用的層次也越清透，神氣是非常清透的一股氣，所以龍骨、牡蠣能引導心神斂藏歸位，心神得安，驚悸得到緩解。還用了桂枝、芍藥，桂枝升發木氣，芍藥平息風木，也是舒達木氣，一個主升動，一個主疏通，一陰一陽。芍藥偏入里，既能疏通又能熄風，桂枝向外升發，這一對藥主要是調肝木之氣，讓一氣能夠順利地由左路升發。驚悸是一種風動之象，所以要用芍藥來安撫一下，因為驚悸還是原于虛，所以還要用桂枝幫助疏達，這兩個藥，一個扶正，一個祛邪的思路。
我們看金鼎湯(甘草二錢 茯苓三錢 半夏三錢 桂枝三錢芍藥三錢龍骨二錢牡蠣三錢煎大半杯，溫服)，除了茯苓和芍藥有點祛邪的意思，其它都是扶助正氣的。茯苓祛一下中焦的濕氣，半夏也算，半夏還能化一化痰，芍藥能祛祛肝風，把這些影響一氣周流的因素都解決一下。主要還是用龍骨、牡蠣、半夏這些藥降火、斂神，火氣斂降，心神得以歸位。這是較輕的驚悸之癥，方后有加減法：其上熱者，倍芍藥以清膽火。下寒者，加附子以溫腎水。
臨床上見到心驚肉跳呀，心里不安呀，大部分比較重，金鼎湯原方的效果不會很理想。原因在于郁結都比較重，往往中焦有較重的痰濁，左路有較明顯的瘀血，下焦有明顯的寒氣。所以在金鼎湯基礎上，加上活血化瘀的藥，相當是增加了芍藥的力量，芍藥一方面是熄肝風，同時有破郁結的作用。比如加上元胡、桃仁，丹皮、丹參這樣的藥，加強左路的舒達，祛瘀血。中焦痰濁比較盛的，可以加強化痰如蒼術、竹茹、桔梗、射干都可以用，不單是用茯苓和半夏。如果下焦有寒氣，可以加附子；中焦有寒氣，也可以加干姜，加生姜。
但是，主線不能忘了。驚悸、心神不安，一定要用鎮降的藥，半夏是不能少的，斂心神的藥牡蠣、龍骨也要用上。只要道路通暢了，痰濁、瘀血這種郁結的藥物用上了，能把道路疏通開的話，牡蠣、龍骨斂心神一點點就夠了，不需要用很多。有些大夫，不知道用活血化瘀或者化痰這些疏通道路的藥，單純用牡蠣、龍骨鎮降斂心神，就是用上五六十克，都不管用。原因是龍骨、牡蠣，比較清透，鎮降，但沒有祛邪氣的作用，它是引導心神歸位用的，道路都不通暢，心神回不去。
金鼎湯指了一條路，驅邪氣，把道路清掃干凈；降相火，引心神歸位。在方子的基礎上靈活化裁，遇上這樣的患者，就很好治。
精遺，就是精液下泄，黃元御給的玉池湯(甘草二錢 茯苓三錢桂枝三錢芍藥三錢 龍骨二錢 牡蠣三錢附子三錢砂仁一錢，炒，研，去皮，煎大半杯，溫服)。就是金鼎湯去掉半夏然后加附子和砂仁。精液下泄，是風木盜泄于下。腎藏精，正常情況下精藏而不泄，泄出來了，說明下焦陽氣比較差了。下焦陽虛，下焦的陽氣足，腎氣足，才能收藏有力。一旦出現這種外泄，比心里驚悸要重了，肯定是上熱下寒，上面有虛熱，下面有虛寒，所以要溫補元陽。
兩個方子對比一下，為什么不用半夏了，龍骨、牡蠣還用？半夏主要是降氣的，龍骨、牡蠣是斂神的。精液外泄，氣散不收了，再用半夏往下降，更難收回來。需要溫補元陽，然后收一收，幫它升上來，這樣精液就回來了，不會外泄了。所以用砂仁來代替了半夏，砂仁是往里收的，半夏是往下降的。你看一味藥的變化，整個方子的方向都改變了。砂仁主藏，種子類，補腎的，氣是往里收的。用砂仁收的同時，龍骨、牡蠣是斂神，容易遺精的患者，大部分心神不寧，相火妄動，思慮紛紛。有時稍微思慮過度，就出現遺精的癥狀。所以龍骨、牡蠣來斂神，先把心神定住，再用砂仁把氣一藏，心神不動，就沒往外泄的氣勢了。這時用上附子，把這股氣呢往上發動，能升上來。附子升達之力比較強，所以要用上象砂仁這樣往里收的藥，防止沒升上來先泄下去了。所以這個方子不用砂仁，用附子可能會病重，所以一定要有往里收藏的藥，先把氣收起來，然后再往上升，一氣就轉起來了。腎氣主收藏，藏極而發，玉池湯就是模擬這個狀態，把人體下焦陽氣恢復到正常狀態，這就是砂仁、附子的目的。甘草、茯苓、桂枝、芍藥呢，還是中焦一氣要通暢呀。這個方子的思路，關鍵在于第二行，龍骨、牡蠣、砂仁這幾味藥。龍骨、牡蠣定心神，砂仁收腎氣，然后，附子活動升發。讓這一氣在收藏比較好的狀態下，能夠再升上來。這樣的話，能把腎氣下泄，一氣不得收藏，升發不上來的一種敗象，完全扭轉過來。
郁結比較重的，要用上舒肝的藥，比如柴胡，枳殼。有明顯瘀血的，要活血化瘀，把道路通暢一下。遺精久了，腎精很虧，尺脈比較空的，用些養腎精的藥，象枸杞子、肉蓯蓉，滋養一下腎精，因為附子升散，可能傷陰，靈活處理。但是，有個主線：遺精必然是精氣外泄，治療的目的，是要把它收起來，升上去，這就是最主要的思路。遺精，往往伴心神不安，心神燥動，所以用上收斂心神的藥，龍骨、牡蠣、靈磁石、酸棗仁都可以。主要是學習他的用藥思路，碰到一個病，它是個什么格局？病象是什么？局面是什么？我們應該用什么樣的方式，來把這局面扭轉過來，調整過來，讓他恢復一氣周流正常的狀態，就是我們的用藥思路和治療的方向。
黃元御先講陰陽，再講精神，再講氣血，一個比一個具體。氣血這一塊，主要是從邪氣的角度來講的，后面的氣滯、氣積、血瘀、血脫，血脫算是虛，其它的都算是實，是邪氣為主的一些疾病。黃元御講氣血，氣為陽，血為陰，也是從陰陽兩方面來講。氣滯屬于郁結，屬于邪氣，氣積比氣滯還要重一些，血瘀就是淤血在內，都屬于有形或無形的邪氣在體內。這種情況下，黃元御還是扶持正氣為主，祛邪為輔。即便有明顯邪氣郁結，在提供治療方案時，仍然是條達正氣，輔助正氣，引導正氣歸位，從這個角度來講。
比如氣滯，左為血、右為氣，氣滯就是肺氣不降，下氣湯(甘草二錢半夏三錢 五味一錢 茯苓三錢杏仁三錢，泡，去皮尖 貝母二錢，去心芍藥二錢橘皮二錢，煎大半杯，溫服。治滯在胸膈右肋者)，是破氣通降的方子。實際方子里面破氣的主要是杏仁和陳皮，其它都是導氣下行歸位的藥，甘草、茯苓斡旋中焦，半夏、五味導氣下行，貝母也是引氣下行，貝母也能舒達氣的郁結，芍藥是息風、破陰結、疏通道路。方子本身去邪氣的藥并不多，甘草、五味子都是補益正氣的藥，原則上來講，氣郁結得很重的時候，一般禁用補氣藥，禁用扶正藥，因為淤結比較重的時候，氣很難流通，再用大量的補益藥會加重郁結。
那么黃元御的下氣湯為什么還用扶正的藥呢？一個是從虛的角度來講，一個是從正氣的角度來講，凡病必郁，而郁結的根源是正氣虛，五臟真氣只有虛沒有實。只要出現郁結，即便郁結很重，癥狀很明顯，脈也很有力，你認為他好像沒有虛，實際上脈有力往往是郁結重，一旦郁結疏通開之后，脈馬上就虛下去了，露出正氣虛的本來面目。所以只要有郁結正氣必然也是虛的，只是有時候郁結重的時候，正氣虛表現不明顯，或者表現不出來，感覺不到。黃元御先生在下氣湯里的用意實際上就是扶助正氣，讓一氣能夠收斂下行。一氣郁在上面，郁久就會生熱，就會往外散瀉。所以治療的大方向是讓這股郁結之氣降下來，同時他也用上了杏仁、陳皮這種破肺氣瀉郁結的藥。氣在右路郁結上之后就會氣有余，局部氣有余，那么他用一些破氣的藥，適當的去一去這些郁結之氣。郁結去掉一部分之后，右路斂降這條通路就會通暢一些，那么這個氣就能夠降下來。氣降下來之后就能走了，能降下來就沒有結滯了，沒有郁結了，氣滯的癥狀就會消除。
黃元御的方案就是運中焦，讓道路通暢，然后斂降一氣，讓它往下走，用破氣瀉氣的藥，瀉掉余氣。郁結去掉，中焦能夠斡旋，道路通暢，用上鎮降斂藏的藥，讓氣跟著下來，這股郁滯的肺氣、右路的金氣就由著自己的本性，自然就會降下來。藥物引導一下它就跟著下來了。
如果郁結非常重，中焦根本轉不動，就不適合用甘草、五味子了。首先要祛邪，用一些化痰運中焦的藥，包括破氣的藥，有些化火的還要用些清熱的藥，象黃芩、梔子。破氣瀉氣，枳殼、檳榔都可以用，把整個郁結破開之后，道路通暢，一氣才有流通的可能，才能動起來。
下氣湯適用于郁結不重，正氣偏虛，比較輕的病癥。一旦病癥比較重，就要先破氣，讓一氣能夠動起來，實際上就是加大了這里面杏仁、陳皮的作用。用上更多類似杏仁、陳皮的藥，如柴胡、枳殼、檳榔、香附都可以，再厲害的三棱、莪術也可以。郁結去掉之后，一氣可以動了，脈摸著軟了，記住要用扶正的藥，引導一氣下行了，象甘草、半夏、五味子，甚至虛得明顯的人參、麥冬都可以用。所以下氣湯教給我們一氣下不來時如何引導一氣下行的法則，我們知道麻瑞亭老先生用下氣湯用神了，一個下氣湯所有的病都能治，加加減減，加上升左路的藥就可以治左邊的病。實際上《四圣心源》里的任何一個方子你要用熟了，都可以什么病都治。
臨床常見病里面，氣郁比較多見，要么郁在左路，要么郁在右路，所以下氣湯跟小柴胡類似，破氣、破郁，恢復一氣周流。氣積就是氣郁結滯比較重，比氣滯更重一些，有郁結了滯了。黃元御給的是達郁湯（桂枝三錢鱉甲三錢，醋炙焦，研甘草二錢 茯苓三錢 干姜三錢砂仁一錢煎大半杯，溫服。治積在臍腹左脅者），里面最重要的破氣藥是鱉甲。如果從氣分來講，氣郁呢，有時郁在左路，有時郁在右路，有時左路右路都郁上了。左路右路分別來看，左為血，右為氣，左路容易形成有形的郁結，右路偏于氣的郁結。所以黃元御治療氣滯用下氣湯，主要治右路，治氣積用達郁湯，主要針對左路有形的氣郁，所以用鱉甲來破有形郁滯。達郁湯有點桂枝湯的意思，除了鱉甲破有形的郁結，用了桂枝、茯苓、干姜、甘草來運中焦。用了一點砂仁，來收正氣。達郁湯最重要的就是桂枝和鱉甲，一個是破有形郁結，一個是升達木氣，把郁結在左邊的這股氣升上來。
如果是左路單純氣郁，還沒有形成有形的郁結，跟右路的下氣湯有些類似。氣郁在右路，往往是有點胸悶、咳嗽。郁在左路，往往是容易忽冷忽熱，心煩口渴，心悸失眠，就是小柴胡湯的那些癥狀，口苦咽干目眩。所以單純氣分郁結，郁在左路小柴胡為主，郁在右路下氣湯為主。如果是有形的郁結，左路用達郁湯，右路要通腑，根據情況可以用桔梗白散，或者巴豆之類。
從黃元御的用藥來看，主要思路還是引導一氣歸位。右路氣不降要用降氣的藥，左路氣不升，要用升達的藥。《四圣心源》篇幅有限，沒有說得很全面，比如左路無形郁結用小柴胡，或者有時用四逆散，沒有講。所以咱們學習黃元御，主要是學習他的思維模式，學習解決問題的辦法，這個病癥的全局是怎么樣的，他怎么樣分析的，提出什么樣的治療方案。具體的用藥，需要靈活加減化裁。
