劉繼祖妙用四逆散
http://www.100md.com 《中國中醫藥雜志》
隨師多年，劉師以《傷寒論》四逆散方治愈不少頑疾，如陽為陰郁在里不得宣達四末而致熱厥以及對肝脾失調或氣機阻滯的多種疾患，常可應手奏效，一方化生多變，堪稱有益，有下述病例佐證驗之。
1 解郁泄熱
張××，女，42歲，2001年9月10日初診。又冷又熱，氣竄、呃逆、煩躁、腳灼熱，上肢厥冷，口干苦而渴，舌紅，脈弦。用四逆散加味，處方：柴胡、白芍、枳實、炙甘草各10g，木香、菖蒲、郁金各10g、合歡皮12g、青蒿20g。服用七劑，熱退人安。后加用補腎藥物杜仲20g、補骨脂10g、臺烏10g、內金10g，而精神漸起。
按：先生說：“患者口干苦而渴、煩躁、舌紅、脈弦，此與陽虛之厥有別，系陽氣內郁，不能榮達所致”。更引張錫純所言：“《內經》謂肝主疏泄，腎主閉藏。夫肝之疏泄，原以濟腎之閉藏，故二便之通行，相火之萌動，皆與肝氣有關”。又曰“肝虛不能疏泄，相火即不能消遙流行于周身，以致郁于經絡之間，與氣血凝而作熱作痛”。肝氣郁滯，肝中所寄相火不能下達，所以四末涼，因不能敷布而煩躁。本桉辨證為肝郁熱厥。肝氣郁滯，肝中所寄相火不能下達，所以四末涼，陽郁在內實不敷布而煩躁。由于陰陽格拒，又表現為內外格拒、上下格拒兩證，故均可以四逆散疏通陰陽。
《內經》謂“升降出入，無回不有”，說明人體的氣無處不到，但分化為陰陽、營衛、清濁之氣，應各行其道，不能相悖。氣的升降出入失常，只要辨明寒熱兩證，雖見癥有表里、上下之分，均可異證同治。
2 疏肝和血
張××，女，34歲，2001年8月10日就診。患雙下肢靜脈炎1年，雙下肢腫，月經期甚，經少，少腹脹痛，舌淡、脈弦。以四逆散加味，處方：柴胡、白芍、枳實、炙甘草各10g、澤瀉20g、牡蠣15g、香附10g、豬茯苓各15g。七劑腫消，腹脹減，調治1月后失訪。
按：先生說：“本案經少而少腹脹痛，為木不條達所致，水腫則次之，治病必求于本，非開泄肝膽之郁結則病不能除。故以四逆散疏理肝氣，脾失承侮，生氣自然，然脾有言主“信”，信而有約，脾健而信水適期而致。”又加牡蠣澤瀉散，豬茯苓、香附協同理氣行水，雖未遺活血之品，而充任得暢，且水腫亦消，一舉兩得之功。
3 疏肝和胃
李××，女，52歲，2001年8月20日就診。慢性膽囊炎五年，常感右脅下不適，胃中灼，饑不納食，口苦，舌胖裂紋，挾有膩苔。求醫遍訪多家，向醫均以胃陰虛有熱加玄參、知母等清熱養陰之品均無效。劉師以四逆散加保和湯，方中炒麥芽30g、炒山楂10g、萊菔子10g、神曲10g、陳皮6g、茯苓10g、炙甘草6g、連翹20g、加半夏6g、炒內金15g，7劑納谷而舒。
按：師曰：“火郁宜散之，且正如《素問?五常政大論》說‘土疏泄，蒼氣達’。蒼氣者，木氣也，達即通達，意謂土氣(指六腑之氣)而能疏通排泄無阻，必在于肝木之氣的通達不息，如是則升降出入之機而各行其是。”向因納差，但家人勸其多食，以強體質故有積滯。前醫因見舌裂而養陰，把積滯誤為實火，故不效。本案口苦、脅痛、胃灼，為肝氣橫逆以犯胃。此方以四逆散疏肝理氣，加保和湯以消胃中積滯。胃氣通暢，肝木調達。直搗病因，一蹴而成。
4 條達沖任
陳××，女，34歲，月經少，經前胸肋脹痛，心煩熱，口苦，面疹多，手腳涼，四肢厥冷，舌紅，質暗，脈細弦。方以四逆散加內金15g、香附10g、元胡10g、黨參15g、坤草15g、桃仁8g、菟絲子10g、丹皮10g、焦梔子10g。7劑后諸癥減輕，隨癥加減，調理一月后月經如期而至。
按：患者經少，心煩，口苦，經前胸脅痛脹，木不條達所致。師曰：“肝膽氣郁，久而化熱，古人云‘氣有余便是火’，四末厥冷為郁熱在內不能宣散之故，又因厚味多食生熱上循面疹。應宗‘火郁發之，木郁達之’之旨而用開郁疏肝之法。”該方以四逆散疏肝理氣，解郁泄熱，加用內金消食積，丹梔清泄肝熱，坤草、桃仁、元胡活血散瘀理氣，全方共奏，經調疹消。
5 和解瀉下
沈××，女，33歲，2001年11月17日就診。患慢性膽囊炎2年，食欲不佳，惡心厭油，脅肋脹痛牽連肩背，腹部脹滿，胃脘感涼，口苦口干，大便秘結，登廁努責，舌紅，脈細弦。方以四逆散加臺烏15g、公英30g、制木黃6g。7劑后癥狀大減，續服7劑后失訪。
按：少陽循脅過肋，脅肋脹痛，惡心，為熱郁少陽，腹脹便秘，為陽明腑實癥，宜和解瀉下并施。調膽氣用四逆散，瀉下用大黃。配公英，清熱解毒。用臺烏，行氣散結止痛，引經直入腰背部，藥后胸脅滿除，便爽而下，日解有度，此謂“上焦得通，津液得下。”師遇膽囊炎常以四逆散加減而無不效驗。
6 平肝健脾
丁××，女，43歲。2003年2月10日初診。因急性胰腺炎出院方一月，肝功、血淀粉酶仍高，子宮五年前行全切術，乳腺多處增生，兩脅脹痛，納呆，胃脘不適，腸鳴，舌紅，脈弦。方用四逆散加元胡15g、香附20g、川楝子15g、臺烏10g、川樸10g、白叩仁10g。7劑后諸癥減，但因食兩粒花生米腹感不適。又上方加太子參30g、黃芪30g、山楂10g、砂仁10g。后繼調理一月諸癥減，肝功、淀粉酶恢復正常，后失訪。
按：肝疏泄失常，陽氣郁而不達，克犯脾胃，脾土壅滯生化不及。張錫純曾有：“肝氣不升則先天之氣化不能由肝上達，胃氣不降則后天飲食不能由胃下輸”。治療用四逆散疏肝理脾，冀其肝郁而伸，生陽外達，樞機轉而氣機升降復，脾胃不受其制，生化有權。本案為肝氣犯脾，方中柴胡、白芍同用平肝解郁斂陰止痛。白芍、枳實同用，據張隱庵說：“瀉肝陽法，治脅下支滿，牽引少腹。”枳實收縮內臟平滑肌，芍藥弛緩內臟平滑肌，馳收協合，調節有用。另芍藥配甘草名曰芍藥甘草乃為近人緩解神經性疼痛及平滑肌痙攣性疼痛之案方。
7 疏肝寬胸
郁××，女，61歲，2003年2月24日初診。患者左胸部陣發性疼痛一周，時間十幾分鐘至幾小時不等，含服硝酸甘油后無效，每日發作數次。既往慢性膽囊炎兩年，常感右脅背部脹痛，近日因情志不暢誘發，食后中脘脹悶，門診查心電圖示：S-T輕度異常改變，舌紅苔薄黃，脈弦。方用：四逆散加砂仁3g、廣木香10g、臺烏10g、丹參15g、遠志10g、雞內金10g、炒棗仁30g。7劑后諸癥減，后復診，再診后失訪。
按：足少陽膽經在外眥部支脈走行為：“從目外眥處分出，下走大迎，會合手少陰經到達目眶下，……然后向下進入胸中，通過橫膈，絡于肝、屬于膽，沿脅肋出……。”經脈走行決定膽與胸有密切關系。本例因情志不暢肝氣橫逆，肝膽相照，膽熱內郁，母病及子，心脈受累，必發胸痛，故以四逆散疏肝宣散郁熱，緩急止痛，加用丹參、遠志、炒棗仁使心神安寧。
8 膽胃不和
楊××，女，60歲，2004年2月9日初診。癥見右上腹不適，放射至肩背，胸悶，納呆，口苦，欲嘔，中醫辨證屬膽熱擾胃，胃失和降。膽胃、膀胱、心諸病經身，遍服中藥罔效。舌暗紅，苔黃膩，右脈弦，左脈弱。治擬疏泄膽火，和胃降膩。方以四逆散加蒼術10g、川樸12g、陳皮6g、藿香15g、法半夏6g、砂仁10g、焦三仙各10g、炒雞內金20g。7劑諸癥漸平，續調理一月而愈。
按：《靈樞?本輸篇》云：“膽者中精之府。”趙獻可《醫貫》曰：“飲食入胃，猶水谷在釜中，非火不熟，脾能化食，全賴少陽相火之無形者。”張錫純在《醫學衷參西錄》中也說：“為其寄生相火也，可借火以生土，脾胃之飲食更賴其腐熟。”可知膽內藏“精汁”寄寓相火，作用于中土脾胃，能助消化。四逆散疏泄膽火，使壅滯之相火得以疏達以助脾土，更加健脾祛濕、和胃消食之品，致脾運胃和而中焦得舒。
9 解郁疏通
陳××，女，61歲，2003年10月27日就診。膽囊術后癥見脘腹脹痛，納呆，查胃鏡示：十二指腸水腫，萎縮性胃炎。舌淡紅，脈弦。方用四逆散加黨參20g、炒白術10g、茯苓10g、炙甘草6g、陳皮6g、法半夏10g、廣木香10g、白叩仁10g。治療一月諸癥消。
按：師曰：“膽為少陽生發之氣，且為五臟六腑中心，凡附有膽囊不佳者，均可用四逆散為主以調理。”人身之氣機喜通達而忌抑郁不伸。所以肝膽之氣疏泄調暢，則六腑之氣通達無阻。若肝膽之氣疏泄不利，則六腑化物不暢，勢必應生者不生，應化者不化，應排泄者不得排泄，正如《素問?六微旨大論》所說，“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。”四逆散擅開肝膽之郁，故能推動氣機使六腑通暢，五臟安和，陰陽平衡，氣血調諧，故其功甚捷，而其治又甚妙。“太陽為開，少陽為樞，陽明為合”，因膽在樞位，其有條通八達作用，故欲五臟氣血調和，必備少陽樞機正常，臨證中多有因膽囊術后出現腹痛、腹瀉、膽怯、黃疸等多種并發癥，因此在膽囊手術問題上需慎之又慎。
10 疏肝止瀉
王××，女，52歲，2003年4月3日就診。結腸炎，小腹不適，每日便血2～3次，大便成形，舌紅，脈弦。最后方用四逆散痛瀉要方加干姜6g、薤白25g、當歸6g、廣木香10g。7劑而效，便血消失。
按：師診脈后述其病前必大氣一場，病家首肯。辨證為肝膽氣郁，疏泄不利，霧、漚、瀆不調節器，是以胸脅發滿，大便不調，左小腹疼痛。此證以氣郁為主，腹痛便血是次之。治病求本，非開泄肝膽之郁結，則病不能愈。故取四逆散調和肝脾，疏肝解郁，加痛瀉要方瀉肝補脾。正如吳鶴皋所云：“瀉責之脾，痛責之肝，肝責之實，脾責之虛，脾虛肝實，故令痛泄。”加之干姜溫中，木香、當歸調氣和血，薤白量大以瀉下穢濁之積，以通代補。7劑后倘滿解，大便調暢。
11 疏肝理氣
李××，男，37歲，2004年1月19日就診。因生氣后氣竄作痛。胸脘脹滿，納呆，舌淡紅暗，脈沉細弦。方用四逆散各12g加元胡12g、香附12g、砂仁12g、臺烏12g。
按：脈沉而弦，因憂恚之事而生此病，此乃肝膽氣郁，抑而不伸，陽氣受阻，所謂“陽微結”。氣郁應疏之達之，無處宣泄而致氣竄作痛。診其左關脈沉弦，幾觸不得，知系肝陽不振，遂投四逆散加元胡、香附、臺烏之劑，疏肝和氣，解郁止痛，二診后疼痛消失。
臨證中師尚有用本方治療如硬皮病、肝癌、膽管癌、乳癌、雷諾氏癥等疑難病癥，凡有膽囊疾病或肝失疏泄者，均以四逆散化裁。師常說：“只要膽氣一通，全身樞機即開，經絡通暢，不跡，其形，而獨治其因，郁開氣活，其病可愈。”幸有恩師指點，略有所得，書于紙間，還望同道指正。
(新疆醫科大學附屬中醫醫院 高血壓科 830000) (安樂君 潘曉濤)
四逆散新用
http://www.100md.com 中國民間療法 1999年第9期第7卷
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作者：賴木長
單位：福建省清流縣中醫院,365300
關鍵詞：
中國民間療法/990950 四逆散為《傷寒論》方,由柴胡、枳實、白芍、灸甘草四味藥組成,原用于熱郁于內而四肢反涼的郁熱癥,筆者在臨床中,以本方加味治療多種疾病可獲良效。
黃褐斑
江某,女,43歲,1996年5月初診。面部出現黃褐斑近半年,診見兩顴部、鼻部兩側有對稱性淡褐色斑塊,邊緣不整齊,不高出皮膚,亦無癢痛。伴胸脅脹痛,脘悶納少,煩躁易怒,月經延期,舌苔薄白,舌質紫暗,脈弦滑。證屬肝氣郁結,氣滯血瘀,治宜疏肝解郁、活血消斑。處方:柴胡10g、枳實10g、白芍10g、郁金10g、香附子10g、丹皮10g、當歸10g、桃仁6g、紅花6g、炙甘草6g,每日1劑水煎服。連服7劑,胸脅脹痛大減,食欲增進,面部黃褐斑稍有隱退。原方再進7劑,面部斑塊消退大半,胸脅脹痛消失,月經如期而至。原方去桃仁、紅花,加白術10g、茯苓10g,又服10劑,面部皮膚漸呈正常,其它癥狀消失,隨訪2年未復發。
按:黃褐斑亦稱肝斑,本例證屬肝氣郁結,氣滯血瘀,氣血不能升華于面而成褐斑。方中柴胡疏肝解郁,枳實、香附子理氣止痛,白術、甘草調理肝脾；郁金、丹參、當歸、桃仁、紅花活血解郁調經。諸藥合用,使肝氣得舒,氣血調暢,黃褐斑等證遂愈。
乳腺增生
林某,女,30歲,1995年10月初診。訴雙乳脹痛近1年,經前更甚，伴胸悶、煩躁易怒。診見雙側乳房外上可捫及顆粒狀結節,邊界不清,質地稍硬,與周圍組織無粘連,舌質紅,苔薄白,脈弦滑。證屬肝郁氣滯痰凝,治宜疏肝理氣,化痰散結。處方:柴胡10g、白芍10g、枳實10g、香附10g、郁金10g、青皮10g、貝母10g、海藻10g、昆布10g、甘草6g,每日1劑水煎服。連服10劑后,腫塊縮小,質地變軟,雙乳脹痛及胸悶消失。再服12劑,腫塊消散,諸證皆愈,隨訪1年未復發。
按:乳腺增生屬中醫乳癖范疇,多因七情過度,憂思郁怒,傷及肝脾,肝失疏泄,氣血運行失調,氣滯血瘀,痰凝結聚而成。上方以四逆散疏肝理氣；郁金、青皮、香附行氣活血解郁；貝母、海藻、昆布消痰軟堅化結,諸藥合用,切中病機而收效。
肋間神經痛
王某,男,35歲,1995年3月初診。患者訴兩脅脹痛,胸悶不舒,食欲不振約2個月。自服去痛片可暫緩解,但反復發作,心情不佳時尤重。診見面白,精神不振,舌質淡,苔薄白,脈弦細。此乃肝氣郁結,阻于脅絡之證,治宜疏肝理氣止痛。處方:柴胡12g、枳實12g、白芍12g、甘草12g、延胡索10g、郁金10紜⑶嗥?0g、香附10g,每日1劑水煎服。連服5劑,兩脅脹痛緩解,胸悶已除,食欲轉佳。按原方再服7劑而愈,至今未復發。
按:患者因情志失調,氣機阻滯,肝失條達,氣阻脅絡而致兩脅脹痛。方中柴胡疏肝解郁；枳實、青皮、香附理氣止痛；白芍、甘草調理肝脾；延胡、郁金行氣活血解郁,諸藥合用共奏疏肝解郁、理氣止痛之效。 收稿日期 1999-05-07 (賴木長)
四逆散新用
http://www.100md.com 2002年8月24日 清陽客棧
江西中醫學院 南昌330006
《傷寒論》中的四逆散，是一首常用方。筆者在臨床實踐中，有一些新的思路，寫出來供同道參考。
1 方意新解
四逆散由柴胡、芍藥、枳實、甘草4味藥組成。本方出自《傷寒論》少陰病篇，多數醫家對“四逆”的理解，均認為是“陽郁四逆”，而非少陰陽虛的四肢厥逆，此說可從。因為少陰四逆陽虛，絕無用柴胡劑之理，唯有陽郁不宣，才能用四逆散宣郁達外。所以，有的醫家認為此間“四逆”當是與少陰的鑒別之處，并認為四逆是四肢不溫，這種說法與臨床相符，有實際意義。
四逆散的功用，準確地說，應當是“疏肝理氣，調和脾胃”。方中4味藥，可分解為幾個部分：一是柴胡、芍藥為肝藥；枳實、甘草為脾胃藥，所以能疏肝理氣，調和脾胃。一是芍藥、甘草相伍，可以除血痹，緩攣痛，有緩急止痛之功；一是枳實、芍藥相合，為《金匱》枳實芍藥散，是婦人病方，治產后腹痛，煩滿不得臥之癥。合而論之，本方具有疏肝理脾、和營消滿的功效。后世的逍遙散、柴胡疏肝散等，實際都是由四逆散化裁而來，是臨床常用的有效之方。
凡臨床符合從肝論治的疾病，筆者習用四逆散化裁治療，諸如頸頜下淋巴結核、乳房小葉增生、肋間神經痛、胃脘痛、膽囊炎、膽道蛔蟲、肝炎脅痛、腹痛、泄瀉等常以四逆散為基本方加減求治。有的醫者還運用于陽萎、不射精、頭痛等癥。特別值得一提的是，不少軟組織挫傷，民間說的“老傷”，用四逆散加味(如郁金、川芎、香附、桃仁、青皮之類)，既安全，又有效，無須動則以三棱、莪術、血竭等活血化瘀重劑，耗氣傷血，不為有益，反而有害，久服三棱、莪術以及蟲類藥，對肝臟有一定的損害。故以四逆散加味，緩治圖功，實為穩妥。
2 臨床驗案
2.1 胃脘痛 黃某某，男，25歲，工人。1983年3月12日就診。
病者胃脘部脹痛，多年不已。經檢查診斷為慢性胃炎。自述1周前，因飲酒引起胃脘脹痛，且痛及兩脅，并覺胃中疼熱燒灼，不能進食，食之則脹痞更甚，噯氣咽中熱，口苦，舌黃膩，脈弦實。擬用四逆散合小陷胸湯主治。處方：柴胡10g，白芍10g，枳殼10g，川黃連10g，瓜蔞殼15g，法半夏10g，佛手15g，炙甘草5g。服3劑后，胃痛燒灼感消失，噯氣平，能進食，大便通暢，舌仍黃膩，脈弦緩。囑再進前方10劑，隔日1劑，以鞏固療效。1年后隨訪，病未復發。
按：胃病影響及肝，肝胃相連，其痛以胃院及兩脅為甚，故以疏肝理氣的四逆散為主方，臨床上因肝胃不和，肝郁化火，又多見濕熱中阻，故合小陷胸湯，以清熱化痰，寬胸理氣。若肝郁氣滯，胃痛波及兩脅，加郁金、香附，增強其疏肝行氣之功。如此施治，近期療效滿意。
2.2 淋巴結腫 龔某某，男，26歲，工人。1983年4月20日就診。
病者頜下、腋下、腹股溝淋巴結均腫大，如飲酒及辛熱食物，則腫脹更甚。病史已半年多，未作任何治療。無低熱，除外肺結核，其他無發現。臨床診斷為淋巴結腫。脈緩弦實，舌苔白潤。擬四逆散加味：柴胡6g，赤白芍各10g，枳殼10g，炙甘草5g，夏枯草10g，浙貝母10g，郁金10g，生龍牡各15g。日1劑。
二診(6月20日)：自述服上方40余劑后，頜下、腹股溝淋巴結基本消退，腋窩處仍能觸及。面部有瘡癤數處。脈弦緩，舌紅、苔薄潤。守方加蒲公英15g、銀花15g，30劑。后隨訪淋巴結腫全消，一切正常。
按：淋巴結腫，除外結核的病因，應從中醫的瘰疬結核論治。《類證治裁》說：“瘰疬生于耳前后項腋間，與結核相似，初起小塊，漸大如梅核，皮色不變……。”《外臺》謂肝腎虛熱所生，氣郁所致。古人皆從疏肝理氣化痰求治。本案用四逆散加夏枯草、郁金軟堅散結、漸消漸散，祛邪而不傷正，可達到預期的療效。
2.3 乳房小葉增生 朱某某，女，47歲，干部。1982年5月10日就診。
病者左乳房小葉增生，有兩個核桃大的活動性硬結，經切片檢查為小葉增生。自述每于經前腫塊增大，腫痛明顯，牽引脅痛，經后痛勢減輕，夜寐多夢，煩躁易怒，大便偏結。脈弦而緩，舌苔白潤。擬用：柴胡6g，白芍12g，枳殼10g，炙甘草6g，貓爪草15g，郁金10g，橘核30g(打碎，冷水浸一宿)，酸棗仁15g，浙貝10g(研末沖服)。日1劑，涼服。
二診(6月20日)：服20余劑，乳房腫塊明顯縮小，經前乳房脹痛減輕，煩燥失眠等癥亦有所改善，脈弦緩，舌苔薄潤。守方加青皮10g、生牡蠣15g。
三診(8月25日)：服上方20余劑，乳房腫塊基本消失，經前無明顯反應，月經正常，食納睡眠均如常人。除偶爾月經前稍有脹感，腫塊未再增大，遂停藥觀察。至今已數年，未復發病。
按：乳房為肝脈所循行之處，小葉增生乃屬肝郁氣滯之癥。并多伴有情緒郁悶，如臟躁癥。若除外占位性病變，且腫塊不超過核桃大，用上方疏肝理氣，加橘核、浙貝軟堅散結，加青皮或川楝之類理氣藥，可以獲效。治療不能求速效，欲其漸消緩散，服藥當持之以恒，必待乳核消散之后，方可停藥。
2.4 肋間神經痛 劉某某，男，55歲，教師，1986年3月31日就診。
病者自述右肋間邊緣疼痛，已病多時，痛處不移。檢查肝功能正常。右胸正側位片亦未發現實性病變。若嗜酒或氣候變化，其痛隨之加重。右腎下垂，但無腎病自覺癥狀。胃納尚可，大便稍結，血壓正常，脈緩弦實，舌苔薄潤，擬診為肋間神經痛。處方：柴胡6g，赤白芍各6g，炙甘草6g，丹參15g，香附10g，旋覆花10g，枳殼10g。服20劑后，疼痛若失。2年后訪視，一切正常。
按：肋間神經痛屬“脅痛”范疇，其病因肝郁氣滯所致，故用四逆散稍佐行氣活血藥，可獲療效。若久痛不已，是為久痛氣滯血瘀，病入于絡，則應加川芎、桃仁、紅花之屬，加強行氣活血之功。必須指出，活血化瘀藥，以桃仁、川芎之屬，間斷使用，以免過劑，更無須用三棱、莪術、血竭、水蛭之類大破氣血，于病無益，于體有害。
2.5 睪丸鞘膜積液 許某某，男，9歲，學生。1983年10月4日就診。
患孩近半月來，左側睪丸腫大、無痛苦，偶有脹感，溺黃，大便正常，脈緩稍弦，舌苔白潤。處方：柴胡5g，青皮6g，赤芍10g，枳殼5g，川楝6g，橘核15g(打碎，先用冷水浸一宿)，炒小茴5g，生甘草3g，生牡蠣10g。
二診(1983年10月15日)：服上藥10劑，睪丸腫脹消退，恢復如初，癥狀基本消失。唯用手撫摸時略有脹感，其他一切正常。囑再服10劑，以資鞏固。后于1984年3月追訪，未復發病。
按：肝脈繞陰器，睪丸疾患，理應從肝議治。故以四逆散疏肝理氣，佐以行氣之小茴，軟散之橘核、青皮、牡蠣等，總以疏肝理氣，軟堅散結為主旨，一般可以取效。
2.6 慢性腸炎 周某某，女，28歲，干部，1984年4月2日就診。
病者腹痛泄瀉已近半年。現癥：腹痛，左下腹部痛甚，便后尤劇，大便初硬后溏，并有里急后重感，有時大便有粘液泡沫，間或有不消化食物渣滓。脈緩而弦，舌苔薄潤。擬用：柴胡10g，白芍10g，枳殼10g，廣木香10g，神曲10g，炙甘草5g。7劑。
二診(1984年4月9日)：腹痛消失，大便軟而成形，食納增加，脈緩而軟，舌苔薄潤，繼進5劑。8月間因月經不調來診，詢及舊病未復發。
按：本案泄瀉，當是木強侮土，肝木失于疏泄，賊害脾土，以致肝脾不和而泄瀉，故取四逆散原方以調和肝脾，加廣木香、神曲溫以行氣止泄，收到近期的療效。
2.7 腹痛 吳某某，男，13歲，學生，1978年5月10日就診。
患孩因腹痛，在當地用驅蛔藥未效，后來省城就醫。在某醫院門診治療已20多天，繼之擬診為結核性腹膜炎，改用鏈霉素抗結核治療亦罔效，隨后考慮慢性闌尾炎，用青霉素治療亦未取效。最后只得以腹痛待查，轉中醫治療。詢其腹痛隱隱，時而擾臍腹痛，時而臍下兩側不適，大便不暢，2～3日一行，便軟不硬，食納量少，臉色淡而少華，舌苔薄白而潤，脈弦緩有力。細思其用驅蛔、抗炎、抗結核治療均未取效，病勢并不急，痛又不能消失，無任何陽性體征，仍屬肝脾不和，姑以四逆散加味：柴胡5g，枳殼9g，白芍9g，炙甘草5g，淮山12g，扁豆10g，廣木香3g，神曲10g。
二診(5月12日)：病孩服2劑藥后，腹痛已罷，食納大增，無任何不適，家長要求當天回去，因藥只進2劑，病情雖緩解，恐不能痊愈，挽留其再進2劑，以期鞏固療效。后又服原方2劑，腹痛未有起伏，遂返回縣里。半個月后來信告之，病孩一切良好。
按：本案雖幾經周折，仍只能以腹痛待查，以期觀察。從辨證的角度，病機仍為肝脾不和，氣機阻滯。四逆散中的柴胡、枳殼有升有降，芍藥、甘草緩急和中，加入淮山、扁豆以健脾，木香、神曲以順氣和胃，使之肝脾得調，胃氣得順，故可獲效。
2.8 睪丸腫脹 袁某某，男，32歲，技術員，1994年7月20日就診。
患者述：右側睪丸腫如鴿子蛋大，腫脹發硬，附睪精索均有腫脹，手不可近，并牽及少腹腫脹不舒，兩便正常。查血象屬正常范圍。脈象弦緩，舌苔薄白稍潤。擬用四逆散加味：柴胡10g，赤芍15g，枳殼10g，炙甘草5g，青皮10g，橘核15g(打碎)，荔枝核15g(打碎)，香附10g，臺烏10g，生牡蠣15g，滑石15g(包煎)。7劑。
二診(8月3日)：睪丸腫脹明顯好轉，局部用手觸及有輕微痛感，少腹墜脹感已消失。脈緩稍弦，舌苔薄潤，仍守原方加花粉15g、忍冬藤20g，繼服7劑。8月底，病者告之，二診后服7劑，病告痊愈。
按：本病之所以從肝論治，實即據“肝脈繞陰器”這一理論。因病者血象不高，故未用清熱解毒藥。但因其睪丸硬結脹痛明顯，故在原方中加青皮、橘核、荔枝核、郁金、香附以疏肝理氣，又配合牡蠣、臺烏行氣軟堅，加滑石是合甘草取六一散意，清暑泄熱，既是時令藥，又可以忍冬藤配伍，起到清泄下焦濕熱的功效。
2.9 淋巴結炎 賈某某，男，43歲，工人，1994年4月5日就診。
病者形體消瘦、發熱不退(T 37.5℃～39℃)持續2個多月。全身淋巴腫、兩脅淋巴大如雞蛋，頸頜下兩邊有兩個如蠶豆大，腹股溝右側有一個如鴿蛋大，其它部位大小不等多個，頭部前額左側有一個為核桃大，經某附院住院切片檢查為淋巴結炎，除外腫瘤。經用抗炎藥、抗結核藥治療，發熱不退，飲食減少，日見消瘦。兩便正常，夜寐不寧。脈弦數，舌苔薄黃略膩。擬和解表里，透達少陽。處方：柴胡10g，黨參15g，條芩10g，法半夏10g，青蒿10g，葛根15g，炙甘草5g，生姜3片，大棗3枚，忍冬藤20g，5劑。
二診(4月23日)：服上藥后，大熱已罷，精神好轉，飲食倍增，訴全身淋巴腫脹感有所減輕，要求繼續予以診治。視其全身情況尚好，脈緩略弦，舌淡紅、苔薄潤。改用四逆散加味：柴胡10g，赤芍15g，枳殼10g，青皮10g，郁金10g，夏枯草15g，生牡蠣15g，浙貝10g(研末沖服)，貓爪草15g，天花粉15g，香附10g，囑服10劑。
病者經兩次診療，發熱退凈，精神好轉，飲食倍增，諸身淋巴已明顯消退，除腋窩部、前額部的淋巴結還有鴿蛋大，其他消退如黃豆大或消失，脈緩有力，舌淡紅、少苔，前方加橘核20g(打碎)、淮山20g、扁豆15g。
三診(5月20日)：病者服上藥20多劑，形體恢復正常，體重增加，飲食正常，全身淋巴(除腋窩部還有一兩個如綠豆大，按之無痛脹外)全部消退，無任何不適，脈緩有力，舌淡潤。守上方加生黃芪15g、太子參20g，以圖益氣養陰。囑其隔日1劑，服20劑以鞏固之。
7月中旬，病者來訪，告謂淋巴結全部消失，一切正常。囑停藥觀察，約國慶節期間，病者來咨詢，無任何不舒，是否需進補調理。當即告之，此病為肝郁氣滯，不宜峻補，且飲食宜清淡，將息調攝為是。
按：前醫診斷與治療都是正確的。唯發熱不退，人形消瘦，應是淋巴結的炎癥所導致的消耗性發熱，使之氣虛體弱，正氣不足的緣故。從辨證思維來看，病者是肝郁氣滯，表里不和，營衛不調，故發熱反復發作，因無明顯的表證，亦無里熱結實之證，所以用小柴胡湯原方，加葛根、青蒿，取其透達于表，藥后熱退，全身情況緩解。熱退后，精神心態均得以恢復和穩定，繼以四逆散疏肝理氣，加軟堅散結的郁金、夏枯草、牡蠣、貓爪草、浙貝、橘核等，旨在使其漸消漸散，緩緩圖功。經3個月的調治，守方進50余劑，病告痊愈，治療中未見波折，停藥后亦未反復，前后兩易其方，可以認為辨證用藥是穩妥的。
2.10 十二指腸潰瘍 何某某，男，49歲，干部。1995年12月10日就診。
病者經胃鏡檢查為：十二指腸潰瘍。自覺胃脘及臍以上滿脹不舒，腹中雷鳴，大便稀溏，食納少，食之則脹甚，形體消瘦，脈細弱，舌淡苔薄潤，擬以四逆散合良附丸加味：柴胡10g，白芍10g，枳殼10g，炙甘草5g，良姜10g，香附10g，神曲15g，厚樸10g，日1劑，分2次溫服。
二診(12月18日)：7劑后，滿悶脹痞的感覺全消失，腸鳴亦顯著減輕，大便成形偏軟，食欲增強，食量增加，脈緩有力，舌淡紅，苔薄潤，原方加白術10g。
三診(12月26日)：7劑后，病者自謂其病如失，胃脘舒暢，食量倍增，精神好轉，脈緩有力，舌淡潤如常。上方加淮山15g、扁豆15g。囑服10劑，以資鞏固。
元旦后隨訪，癥狀消失，遂以柴芍六君湯加味調冶。
按：十二指腸潰瘍屬于肝脾不和，虛寒氣滯者屢見不鮮，何緣不用六君補益，而先用四逆散合良附丸。因為脹悶不舒，理應先調肝脾，兼佐溫運行氣，俟肝氣舒，脾胃調，再議補，這樣先調理肝脾，再補益脾胃，不致于壅滯氣機，失于偏頗。臨床上胃炎、十二指腸潰瘍、腸炎等胃腸功能失調的疾患，先從肝論治，再議脾胃用藥，體現標本先后治法的層次，頗有臨床指導意義。
2.11 咳嗽 熊某某，男，36歲。1995年10月5日就診。
患者胸悶脅脹痛，咳嗽咽癢，痰少而粘，大便干結，舌質紅、苔薄黃，脈弦緩。處方以四逆散加味：柴胡10g，枳殼10g，白芍10g，前胡10g，桔梗10g，全瓜蔞15g，蘇葉10g，虎杖15g，北沙參15g，炙甘草5g。服4劑后，咳嗽止，脅痛平，大便通暢，一切正常而停藥。
按：咳嗽本屬肺疾，然有“五臟六腑皆能令人咳”之說，且四逆散的或然癥中亦有咳，所以排除肺之寒郁，從肝郁氣滯上逆為咳，而用四逆散疏肝理氣，稍佐前胡、桔梗、瓜蔞之屬，使肺氣通利，三焦宣暢，咳嗽自止，因而，用四逆散治咳嗽，是屬常理常法，并非旁門左道。
2.12 肝硬化 楊某某，男，45歲，教師。1993年4月10日就診。
病者有慢性肝病史，除外血吸蟲病因。B超提示：肝硬化伴中度腹水，膽囊壁粗糙，脾臟腫大。自覺癥狀：腹脹氣滯，食之腹脹更甚，肝區隱痛，大便時干時稀，小便偏少。面色晦暗，形體偏瘦，精神疲憊，腹部臍周有青筋暴露，雙手肝掌明顯，頸下有兩粒蜘蛛痣，兩下肢輕度浮腫，脈細弱，舌淡潤。病屬中醫的臌脹。緣由肝郁氣滯血瘀，脾胃不足所致。方擬四逆散加味：柴胡10g，赤白芍各10g，枳殼10g，炙甘草3g，淮山15g，扁豆15g，郁金10g，雞內金10g，大腹皮10g，海桐皮20g，茯苓皮15g，益母草15g，旱蓮草15g，青陳皮各10g。日1劑。
二診(5月4日)：服15劑后，腹脹明顯減輕，食量增加，能食能化，食后無脹痞，大便偏軟。精神好轉，睡眠安靜，脈緩有力，舌淡潤。B超復查：腹水消退。守原方去大腹皮、海桐皮，加三棱、莪術各6g，白術10g。另服健脾益氣沖劑(本院自制藥品，以參苓白術散加味組成)，每日1包，(含生藥15g)早間白開水沖服。
三診(7月10日)：上方40劑，病者精神好轉，食欲正常，睡眠安寧，形體略胖，腹無所苦，腹水未反復，大便正常，小便每日24小時量2千多ml。自覺病去七八，并能上班工作，脈緩有力，舌淡苔潤。仍守上方加減：柴胡10g, 赤白芍各10g，枳殼10g，炙甘草3g，淮山15g，扁豆15g，郁金10g，炒雞內金10g，生黃芪15g，益母草15g，旱蓮草15g，青陳皮各10g，白術10g，香附10g，炒谷麥芽各10g。另每日服健脾益氣沖劑1包。同時，囑每半個月吃一次甲魚(將甲魚切細，文火燉8～10小時服用)旨在滋陰軟堅，輔助治療。
四診(9月10日)：服上藥30余劑，B超復查，肝硬化未見腹水，脾臟縮小。偶爾有精神疲乏，四肢軟倦，其他正常，脈緩不弦，舌苔薄潤。守上方再進。
五診(12月10日)：病者先后服上方40多劑，自覺身體狀況正常，無腹脹，腹部青筋暴露減少，不浮腫，面色有澤潤，脈緩不弦，舌苔淡潤。擬以四逆散合五味異功散加味：柴胡10g，白芍10g，赤芍10g，枳殼10g，黨參15g，白術10g，茯苓15g，淮山15g，炒內金10g，炒谷麥芽各10g，旱蓮草15g，益母草15g，生黃芪15g，青陳皮各10g，郁金10g，三棱、莪術各5g。
六診(1995年2月10日)：服上方30余劑，自覺身體較前壯實，少有感冒，守上方長期服用，隔日1劑，以資鞏固。1996年1月10日獲知，病者仍堅持服上藥，病情穩定，能堅持工作。
按：本例肝硬化的治則，始終本著疏肝理氣、健脾和胃、軟堅散結、緩緩圖治的治法。并遵《金匱》肝病實脾之旨，用藥著力保護和補益脾胃，使消化吸收功能保持良好狀態是穩定肝硬化的重要措施。至于軟堅散結藥，除用小量三棱、莪術外，它如郁金、青皮、內金等，均取其柔中有剛。全方雖加味藥稍多，突出調治肝脾，總以不傷正氣，緩治圖功的方法，前后共服兩百余劑，未見脾胃損傷，肝陰不足。因而達到了消除腹水，脾臟縮小，肝硬化穩定，臨床痊愈的目的。
3 結語
如上各案所述，若從歷史文獻看，僅不過是蒼海一粟。臨床醫家用四逆散者，還更廣泛。筆者體會：一是用本方必須從疏肝理氣，調和脾胃為主旨，確立其治療大法；二是應有肝郁氣滯、脾胃不和的病機，而無須拘泥于病名病種；三是應從肝與脾胃的相互關系，增加相應的藥物，以輔佐四逆散的功效，而不受“經方”不能加減的約束。若能嚴格辨證，抓住病機，掌握治法，靈活加減，還有更多的病種都可以異病同治，取得預期的療效。 (陳瑞春)
四逆散的臨床運用體會
http://www.100md.com 2008年2月1日 《中國社區醫師》(醫學專業半月刊)2008年第3期
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摘 要 四逆散具有疏肝解郁、調和氣血、平肝益脾之功。運用該方法治療中醫屬于肝脾不調、肝氣郁結所致的胃脘痛、少腹痛、胸痹、慢性膽囊炎、慢性闌尾炎等具有良好療效。
關鍵詞 四逆散 臨床運用 體會
四逆散出自《傷寒論》，由柴胡、白芍、枳實、炙甘草組成。主要作用是疏肝解郁、調和氣血、緩急止痛，平肝益脾。用途甚廣，今略舉數則，以祈同道斧正。
方解
四逆者，乃手足不溫也。其證緣于外邪傳經入里，氣機為之郁遏，不得疏泄，導致陽氣內郁，不能達于四末，而見手足不溫。此種“四逆”與陽衰陰盛的四肢厥逆有本質區別。正如李中梓云：“此證雖云四逆，必不甚冷，或指頭微溫，或脈不沉微，乃陰中涵陽之證，惟氣不宣通，是為逆冷。”故治宜透邪解郁，調暢氣機為法。方中取柴胡入肝膽經，升發陽氣，疏肝解郁，透邪外出，為君藥。白芍斂陰養血柔肝為臣，與柴胡合用，以補養肝血，條達肝氣，可使柴胡升散而無耗傷陰血之弊。佐以枳實理氣解郁，泄熱破結，與柴胡為伍，一升一降，加強舒暢氣機之功，并奏升清降濁之效；與白芍相配，又能理氣和血，使氣血調和。使以甘草，調和諸藥，益脾和中。綜合四藥，共奏透邪解郁，疏肝理脾之效，使邪去郁解，氣血調暢，清陽得伸，四逆自愈。原方用白飲(米湯)和服，亦取中氣和則陰陽之氣自相順接之意。由于本方有疏肝理脾之功，所以后世常以本方加減治療肝脾氣郁所致脅肋脘腹疼痛諸癥。
胃脘痛
例1：患者，女，26歲，1998年10月21日初診。胃脘疼痛1周。1周前和鄰居吵嘴后胃脘部脹痛。痛引兩肋，噯氣，食欲欠佳，苔薄白，脈弦而數。辨證為肝氣郁結、行氣止痛。治以疏肝解郁。用四逆散加味：柴胡12g,白芍30g，枳實15g，甘草6g，玄胡15g，香附15g，佛手15g，川楝10g。每日1劑。服上藥2劑后疼痛、飽脹大減，去川楝、玄胡，加麥芽15g，服3劑而愈。
少腹痛
例2：患者，女，30歲，1997年12月2日初診，左側少腹部疼痛3~4年，時發時止，每周神志不暢而發作。查：左少腹輕度壓痛，無明顯包塊，舌淡苔薄白，脈沉細而弦。辨證：肝寒氣帶，治以疏肝理氣，散寒止痛。四逆散加減：柴胡12g，白芍30g，炙甘草6g，臺烏15g，吳茱萸6g，玄胡12g，川楝6g，青皮10g，小茴香15g。每日1劑，連服5劑而愈。
胸痹
例3：患者，男，58歲，2004年4月7日初診，胸悶胸痛約1年余，10天前因情志不暢心胸閉悶疼痛。胸痛徹背，時有頭痛，兩脅脹痛，失眠多夢，口干苦，舌質暗紅，苔薄黃，脈弦而滑。辨證：肝郁氣滯，瘀阻心絡。治以理氣解郁，活血通絡。四逆散加減：柴胡12g，赤芍15g，枳殼15g，郁金15g，薤白12g，甘草6g，香附15g。每日1劑。3劑后癥狀明顯減輕。加減再服10劑癥狀消失。
慢性膽囊炎
例4：患者，男，46歲，1998年4月5日初診，右季肋反復疼痛5年余，發作時伴惡寒、發熱、惡心、嘔吐疼痛向右肩背部放射。查：右季肋壓痛，莫菲征陽性，口干苦，舌紅苔薄黃，脈弦數。B超檢查：膽囊壁毛糙，未見結石。西醫診斷為慢性膽囊炎。中醫辨證：肝郁氣帶，郁久化熱而致脅痛，治以疏肝行氣、化熱解毒、佐以通降。四逆散加減：枳實15g，川楝10g，黃苓15g，木香12g，柴胡15g，白芍30g，銀花30g，蒲公英30g，黃連10g，郁金15g，甘草6g。每日1劑，3劑后疼痛明顯減輕。上方略作加減5劑而愈。
慢性闌尾炎
例5：患者，男，38歲，1987年10月20日，右下腹部疼痛3天，在某醫院診斷為闌尾炎，患者拒絕手術，要求中醫治療。現右下腹部脹痛，麥氏點壓痛，反跳痛，肌肉脹不明顯，舌紅，苔薄膩，脈弦數，中醫診斷為腸痛。
治以調和肝脾，緩急止痛，佐以清熱解毒。四逆散加減：柴胡15g，白芍90g，枳實15g，丹皮15g，黃柏15g，紅藤30g，玄胡15g，川楝10g，銀花30g，木香12g，大黃10g，甘草10g。每日1劑，連服8劑癥狀消失。
討論
四逆散為仲景主治傳經熱邪，陽氣內郁，四肢厥逆之方。主治：①陽郁厥逆證。手足不溫，或腹痛，或泄利下重，脈弦。②肝脾氣郁證。
本方為疏肝解郁，調和肝脾的祖方。多年來我體會到：用四逆散加減治療多種病癥，根據“異病同治”的原則，治療因肝脾不調，肝氣不舒，肝氣郁結而引起的多種疾病。
四逆散的功用，應為“疏肝理氣，調和脾胃”。方中4味藥，可分解為幾個部分：一是柴胡、芍藥為肝藥；枳實、甘草為脾胃藥，所以能疏肝理氣，調和脾胃。一是芍藥、甘草相伍，可以除血痹，緩攣痛，有緩急止痛之功；一是枳實、芍藥相合，為《金匱》枳實芍藥散，是婦人病方，治產后腹痛，煩滿不得臥之癥。合而論之，本方具有疏肝理脾、和營消滿的功效。后世的逍遙散、柴胡疏肝散等，實際都是由四逆散化裁而來，是臨床常用的有效之方。四逆散臨床應用時是針對“咳”、“悸”、“小便不利”、“腹中痛”、“泄利下重”等不同主癥，分別加入相應藥，從而組合形成:四逆散加干姜五味子方、四逆散加桂枝方、四逆散加茯苓方、四逆散加附子方以及四逆散加薤白方等。這些四逆散加味方皆系陰陽雙補、調暢氣機法的體現，深合“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重”的治療原則。
筆者認為，仲景在《傷寒論》318條中所示四逆散加味法，為臨床辨治疑難雜癥提供了經驗，拓展了思路，值得深入探討。(劉智一)
