關(guān)注老年退行性下腰痛
什么是下腰痛
下腰痛（low back pain，LBP）是指后背的腰骶部的疼痛或不適感，可伴有或不伴有下肢的放射痛。
它是一種癥狀，也可以說是一種綜合征，而不是疾病的名稱。50%以上的下腰痛初次發(fā)作4～8周內(nèi)可以自愈，但復(fù)發(fā)率高達(dá)85%。
下腰痛是一種常見的疾病，大約60%～80%的成人有患病史。
每年因?yàn)橄卵匆ㄈゴ罅康奈锪ω?cái)力，因此下腰痛的確切診斷顯得尤為重要。
椎間盤退變引起 運(yùn)動(dòng)節(jié)段病理變化
脊柱腰段、骶段生理性彎曲特點(diǎn)
脊柱腰段生理性前凸，而骶段后凸。當(dāng)直立活動(dòng)時(shí)，各種負(fù)荷應(yīng)力均集中在腰骶段，尤其是兩個(gè)相反彎曲的交界處，故該處容易發(fā)生急、慢性損傷及退行性變化
脊柱連接、穩(wěn)定和平衡結(jié)構(gòu)
脊柱依靠椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、前后縱韌帶、黃韌帶、棘上、棘間韌帶、橫突間韌帶等將各脊椎連接而成。骶棘肌、腰背肌和腹肌等協(xié)助增強(qiáng)其穩(wěn)定性。以上任何一種結(jié)構(gòu)的病損，均會(huì)使脊柱的穩(wěn)定和平衡受到破壞而產(chǎn)生癥狀
體位與職業(yè)和腰段脊柱退變或損傷的關(guān)系
通過椎間盤測(cè)壓發(fā)現(xiàn)，前屈位活動(dòng)和負(fù)重是導(dǎo)致腰段脊柱退變或損傷的不良姿勢(shì)，故有相關(guān)職業(yè)勞動(dòng)者易于發(fā)生腰腿痛
疼痛性質(zhì)
局部疼痛：是由于病變本身或繼發(fā)性肌痙攣所致。其部位較局限，多有固定的明顯壓痛點(diǎn)，用麻醉劑行局部封閉治療，疼痛可在短期內(nèi)迅速消失
牽涉痛或感應(yīng)痛：亦稱反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔臟器疾病時(shí)，刺激傳遞到脊神經(jīng)后根或脊髓丘腦束神經(jīng)元，通過“聚合-易化”或“聚合-投射”作用，使同一節(jié)段的神經(jīng)元興奮，在相應(yīng)的皮膚支配區(qū)出現(xiàn)感覺異常。其疼痛部位較模糊，少有神經(jīng)損害的客觀體征，但可伴有肌痙攣
放射痛：是神經(jīng)根受到損害的特征性表現(xiàn)。疼痛沿受損神經(jīng)向末梢放射，有較典型的感覺、運(yùn)動(dòng)、反射損害的定位體征。病程長(zhǎng)者有肌萎縮及皮膚神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良性表現(xiàn)
壓痛點(diǎn)
病人在俯臥位，放松肌肉后易找準(zhǔn)壓痛點(diǎn)。表淺組織疾患的壓痛點(diǎn)常有特定的部位。如棘上或棘間韌帶勞損壓痛點(diǎn)在該棘突表面或兩相鄰棘突之間；第三腰椎橫突綜合癥壓痛點(diǎn)在橫突尖端；臀肌筋膜炎時(shí)壓痛點(diǎn)多在髂嵴內(nèi)下方；臀上皮神經(jīng)炎的壓痛點(diǎn)在髂嵴外1/3；腰肌勞損的壓痛點(diǎn)在腰段骶棘肌中外側(cè)緣；腰骶韌帶勞損的壓痛點(diǎn)在腰骶椎與髂后上棘之間等。深部結(jié)構(gòu)病變（小關(guān)節(jié)、椎體、椎間盤等）僅在該結(jié)構(gòu)的體表處有深壓痛或叩痛，不如軟組織病變時(shí)明確
椎間盤退變
下腰椎椎管形態(tài)演變
常見腰腿痛疾患
先天性疾患：發(fā)育性腰椎管狹窄、椎弓峽部裂
外傷性傷患：骨折、椎間盤脫出、肌肉韌帶傷
腫瘤： 良性、惡性（轉(zhuǎn)移）
炎癥性疾患：結(jié)核、化膿性、無菌性
退行性病變：椎間盤突出、椎管狹窄
其他疾患： 骨質(zhì)疏松、強(qiáng)直性脊柱炎
下腰痛的診斷
病史：年齡、職業(yè)、病程、誘因
疼痛：部位、性質(zhì)、放射痛、放射部位
一般檢查
特殊檢查
影像學(xué)檢查 X線片、CT、MRI
化驗(yàn)檢查
一般檢查
腰椎弧度、活動(dòng)度、壓痛
誘發(fā)疼痛方式
下肢感覺、肌力、反射
馬鞍區(qū)感覺、括約肌功能
特殊檢查
直腿抬高試驗(yàn)
“4”字試驗(yàn)（Feber-Patric Test）
骨盆擠壓分離試驗(yàn)
髖部過伸試驗(yàn)（Yeoman Sign）
床邊試驗(yàn)（Gaenslen Sign）
脊柱側(cè)彎的方向，髓核突出部位與神經(jīng)根的關(guān)系
左；髓核突出位于神經(jīng)根內(nèi)前方，脊柱向患側(cè)彎，如向健側(cè)的彎則疼痛加劇
右：髓核突出位于神經(jīng)根外前方，脊柱向健側(cè)彎，如向患側(cè)的彎則疼痛加劇
直腿抬高試驗(yàn) Straight Leg Raising Test
“4”字試驗(yàn) Feber-Patric Test
退變性下腰痛
腰椎間盤突出癥
腰椎管狹窄癥
腰神經(jīng)根管狹窄癥
退變性下腰不穩(wěn)癥
急性腰部軟組織損傷性下腰
髂腰韌帶扭傷
骶髂韌帶扭傷
棘間韌帶斷裂
后關(guān)節(jié)滑膜嵌頓
臂上皮神經(jīng)損傷
結(jié)構(gòu)異常性下腰痛
腰椎峽部不適
腰椎骶化、骶椎腰化
骶椎隱裂 浮棘 杵棘
第五腰椎單側(cè)橫突假關(guān)節(jié)
腰骶后關(guān)節(jié)面不對(duì)稱
疾病性下腰痛
結(jié)核
腫瘤
強(qiáng)直性脊柱炎
非特異性腰部軟組織疾患性下腰痛
脂肪筋膜疝
纖維織炎
癥狀性腰背痛
退變性腰椎不穩(wěn)癥非手術(shù)治療要點(diǎn)
減肥
避免旋轉(zhuǎn)
制動(dòng)
腰背肌鍛練
后路手術(shù)
植骨融合術(shù) 橫突間
小關(guān)節(jié)
H椎板
Cage椎間融合器
器械固定術(shù) Harrington桿
Luque桿（環(huán)）
脊柱支撐器
加壓彈簧
Dick釘
釘棒系統(tǒng)
非融合技術(shù)器械（新技術(shù)）
腰椎間盤突出癥 Lumbar Disc Herniation
腰椎間盤突出癥
多發(fā)于青壯年，20~50歲占80%
男性多于女性，4-6:1
多發(fā)于腰4~5和腰5~骶1，占90%
椎間盤功能
腰椎間盤突出癥診斷
詢問誘發(fā)因素
腰部過度負(fù)荷
腰部外傷
腹內(nèi)壓增加
體位不正
其他：突然負(fù)重、長(zhǎng)期震蕩等
腰椎間盤突出癥診斷
詢問癥狀特征
疼痛部位、性質(zhì)和放射痛
疼痛誘發(fā)或加重原因
疼痛緩解方式
腰椎間盤突出癥診斷
體格檢查
一般檢查：步態(tài)、脊柱側(cè)彎、壓痛、活動(dòng)
特殊檢查：直腿抬高試驗(yàn)（60-70?）
神經(jīng)系統(tǒng)檢查：感覺、運(yùn)動(dòng)、反射、括約肌
腰椎間盤突出癥神經(jīng)系統(tǒng)檢查
腰椎間盤突出癥診斷
影像學(xué)檢查
X線片：椎間隙變窄、前窄后寬、腰椎側(cè)彎
CT掃描：側(cè)隱窩形狀、突出物與神經(jīng)根關(guān)系
MRI：椎間盤信號(hào)減弱、突出
脊髓造影：根袖中斷、影柱壓跡
腰椎退變，L5/S1間隙狹窄，提示椎間盤突出
腰椎間盤突出癥脊髓造影
腰椎間盤突出癥CT影像
腰椎間盤突出癥MRI特征
椎間盤信號(hào)減弱
L4-5椎間隙狹窄
硬膜囊受壓
鑒別診斷
腰痛疾患－－腰肌勞損，第3腰椎橫突綜合癥，椎弓峽部不連，結(jié)核或腫瘤
腰痛伴有坐骨神經(jīng)痛－－神經(jīng)根及馬尾腫瘤，椎管狹窄
坐骨神經(jīng)痛－－梨狀肌綜合征：臀肌萎縮，臀部深壓痛和下肢痛，髖關(guān)節(jié)外展外旋抗阻力試驗(yàn)可誘發(fā)
腰椎間盤突出癥治療治療現(xiàn)狀
以非手術(shù)療法為主
臥硬板床休息
骨盆帶牽引
腰背支具、石膏腰圍
理療、推拿、按摩等
手術(shù)治療：椎間盤突出物摘除術(shù)
適應(yīng)證
代表藥物
首選非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥，如：COX-1類的雙氯芬酸鈉；COX-2類的美洛昔康、尼美舒利、西樂保等。急性期用甘露醇、七葉皂苷等脫水治療可較快緩解壓迫癥狀。采用利多卡因、維生素B1、B12、曲安奈德、地塞米松等骶管注射治療。
手術(shù)療法適應(yīng)證
有下列情況考慮手術(shù)：
1.癥狀反復(fù)發(fā)作，持續(xù)1年以上；
2.保守治療無效；
3.椎間盤造影陽(yáng)性。
4.腰椎間盤突出合并其他原因所致的椎管狹窄
5.首次發(fā)病癥狀嚴(yán)重，有被迫體位者
6.中年病人病史較長(zhǎng)，嚴(yán)重影響生活和工作
7. 巨大的椎間盤突出，病史、體征不典型者
8.合并神經(jīng)功能喪失或馬尾功能障礙
手術(shù)適應(yīng)證
診斷明確，正規(guī)非手術(shù)治療3月無效，反復(fù)發(fā)作，癥狀嚴(yán)重
突然發(fā)作，根性痛劇烈無法緩解并持續(xù)加重
合并神經(jīng)功能喪失或馬尾功能張障礙
合并椎管狹窄
常用術(shù)式
1、經(jīng)皮抽吸療法
2、膠原酶注射療法
3、激光療法
4、椎板減壓、開窗術(shù)
5、前方手術(shù)
6、微創(chuàng)椎間盤摘除術(shù)
手術(shù)療法僅用于約10-20%病人，危險(xiǎn)性大、痛苦大、花費(fèi)大、多數(shù)病人不易接受。
經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)
經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)（PLDD）是運(yùn)用激光汽化部分病變椎間盤髓核，減少椎間盤體積和壓力，從而緩解神經(jīng)根受壓的一種新式微創(chuàng)手術(shù)。
PLDD治療作用是利用激光的高能量局部生物效應(yīng)，而燃燒、汽化、變性和凝固作用（如下圖）將突出的椎間盤髓核“去除掉”，減輕病變椎間盤內(nèi)部壓力，回縮椎間盤，解除對(duì)脊髓和/或神經(jīng)根壓迫，消除腰腿病、麻木及感覺或運(yùn)動(dòng)異常。
PLDD臨床應(yīng)用時(shí)間不長(zhǎng)，最大優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、安全有效、術(shù)后恢復(fù)快。(如下圖)半導(dǎo)體激光機(jī)體積小，無需特殊電源和冷卻設(shè)備，在介入治療中與大型X線機(jī)、CT配合十分有利。半導(dǎo)體激光穿透深度約0.5-1.0mm，對(duì)周圍組織很安全。實(shí)驗(yàn)證明髓核汽化過程中，神經(jīng)根和硬膜囊溫度無明顯改變。
腰椎管狹窄癥 Lumbar spinal canal stenosis
Henk Verbiest（1909-1997）
典型的三大臨床特征
間歇性跛行
主訴多體征少
腰后伸受限、疼痛
診斷要點(diǎn)
典型三大臨床表現(xiàn)
脊柱及神經(jīng)系統(tǒng)檢查
影像學(xué)檢查
除外其他疾患
椎管造影
MRI表現(xiàn)
治 療
輕型 非手術(shù)治療
休息
腹肌鍛煉
理療
中藥
重型 手術(shù)治療
后路椎管減壓術(shù)
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