呼吸衰竭
外呼吸功能障礙，缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留。
Ⅰ型呼衰（PaO2＜60mmHg，PaCO2＜50mmHg），
Ⅱ型呼衰（PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg）。
表現
呼吸困難、發紺、二氧化碳潴留先興奮后抑制，禁用鎮靜和催眠藥（加重二氧化碳潴留，誘發肺性腦病），搏動性頭痛，上消化道出血。
PH
治療原則
治療病因，去除誘因，保持呼吸道通暢（支氣管擴張劑、濕化霧化、機械通氣），糾正缺氧（氧療），解除二氧化碳潴留，防治各種因缺氧和二氧化碳潴留引發的癥狀。
呼吸興奮劑的應用原則：
①氣道通暢
②中樞功能良好（腦無缺氧水腫）
③呼吸肌正常
④不可突然停藥
本章重點
多數情況都是結合病例考，但是要掌握兩種呼吸衰竭的判斷標準、簡單的血氣分析（病理生理學都講過，不記得可以復習一下）、氧療方法以及治療原則。另外，注意一下“肺性腦病”的名詞解釋就差不多了。
心力衰竭
誘因
“原病感染藥物當，勞累激動律失常，輸液太快血量多，酸堿利尿洋地黃”（原有基礎心臟病；感染；抑制心力藥物；勞累激動；心律失常；血容量增多；酸堿電解質紊亂；利尿劑和洋地黃藥物的不當停用）。
左心衰表現
肺循環淤血，心排血量降低。
1.呼吸困難（勞力性、夜間陣發性、心源性哮喘、端坐呼吸、急性肺水腫）
2.咳嗽咳痰咯血（白色泡沫漿液痰）
3.乏力虛弱
4.腎功能損傷（夜尿增多、少尿）。
5.聽診：肺底濕啰音，左心室擴大，第二心音亢進，心尖區舒張期奔馬律。
右心衰表現
體循環淤血。食欲不振，惡心嘔吐，全心擴大，右室舒張期奔馬律，肝頸靜脈反流征陽性，肝大壓痛，重力性水腫。NYHA分級，六分鐘步行試驗（重度
治療方法
病因治療，減輕心臟負荷（休息、限制水鈉攝入、利尿劑、血管擴張劑），增加心排血量（洋地黃類），ACEI（難治性心衰），β受體阻滯劑（室性心率失常），醛固酮拮抗劑（與ACEI合用），ARB，胺碘酮（伴致命性心律失常）。
紐約NYHA分級（心功能四級，心衰三級）：
Ⅰ級：休息、日常活動正常。心功能代償期。
Ⅱ級：休息正常，日常活動可引起乏力、心悸、呼吸困難等癥狀。輕度心衰。
Ⅲ級：休息正常，輕于日常活動即可引起上述癥狀。中度心衰。
Ⅳ級：不能從事任何體力活動，休息時也有上述癥狀。重度心衰。
泵衰竭的Killips分級（左心衰、心梗適用）：
Ⅰ級：尚無明顯的心力衰竭。
Ⅱ級：左心衰，肺部啰音
Ⅲ級：肺水腫，全肺啰音。
Ⅳ級：心源性休克，體循環缺血。
利尿劑diuretics的合理應用：
①選用原則
⑴輕度心衰，首選噻嗪類
⑵中度心衰，保鉀劑
⑶重度心衰，襻利尿劑＋保鉀劑
⑷急性左心衰伴急性肺水腫，首選襻利尿劑（呋塞米）
⑸急性右心衰伴頑固性水腫，首選襻利尿劑（大量呋塞米）
② 嚴格掌握指征,避免濫用——合理使用
③ 間斷用藥——間斷使用
④ 注意水、電解質紊亂（分清缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥）——監測使用
⑤ 心衰癥狀控制后，利尿劑應與ACEI和β受體阻斷劑合用——聯合使用
⑥ 排鉀和保鉀利尿劑合用，不必補充鉀鹽
⑦ 腎衰時，禁用保鉀劑，應選擇襻利尿劑
血管擴張劑vasodilators的應用：
①擴張小靜脈：硝酸甘油
②擴張小動脈：ACEI,CCB,哌唑嗪
③混合性：硝普鈉：均衡擴張小動脈和小靜脈，用于急性左心衰伴高血壓，難治性心衰。
洋地黃digitalis的應用：
適應癥：慢性充血性心衰，伴快速性心律失常，尤其是房顫。
禁忌癥：“肥厚梗阻二尖窄，急性心梗伴心衰，二度高度房室阻，預激病竇不應該”
（肥厚性心肌梗阻，二尖瓣狹窄，急性心肌梗死后24小時內，Ⅱ度以上房室阻滯，預激綜合征，病竇綜合癥，還有一點口訣里沒有：限制性心包炎）
中毒
①誘因：低鉀、腎功能不全、其他降低洋地黃經腎排泄的藥物
②癥狀：各類心律失常（室性早搏二聯律，房速伴AVB，房顫伴交界性心動過速）
③治療：立即停藥（關鍵），補鉀補鎂，處理心率失常(快速型用利多卡因，緩慢型用阿托品，禁用電復律)
急性心衰治療措施：
“坐下喝茶吸氧氣，洋人瑪麗輪流擴”
坐位、氨茶堿、吸氧、洋地黃/正性肌力藥、嗎啡、利尿劑(呋噻米)、四肢輪流結扎/機械輔助、擴管藥（硝普鈉）。
本章重點
本節是重中之重，而且考點比較多，要引起足夠的重視。比如誘因、臨床表現、心功能分級、治療（記住心內科治療的三大法寶：強心、利尿、擴血管）。其中，治療部分最好要搞懂、吃透。如各類利尿劑的作用特點、使用時的注意事項（即利尿劑的合理應用）；血管擴張藥的選擇；洋地黃類藥物的使用（需重點掌握其適應癥、禁忌癥、中毒的誘因、臨床表現以及治療）。對于急性心力衰竭重點是要掌握起治療原則。
心律失常
診斷依賴病史、體格檢查、各類心電圖。
治療原則
病因治療和驅除誘因，立即采取有力措施（電復律、心臟起搏、靜脈注射抗心律失常藥物），治療方案個體化（良性心律失常不需要應用藥物治療，潛在惡性心律失常以病因治療為主、可適當應用藥物，惡性心律失常應立即采用強有力措施和病因治療）。
房顫
心律絕對不齊，第一心音強弱不等，脈搏短絀，ECG有f波，藥物復律、電復律，洋地黃控制心室率，阿司匹林防血栓。
病竇
SSS，竇性心動過緩；停搏，傳導阻滯；過緩過速綜合征。
預激綜合癥
WPW，PR間期
室早
提前出現寬大畸形QRS波，時限超過0.12s，ST-T與QRS主波方向相反
房室傳導阻滯
AVB，應用阿托品治療緩慢型心律失常，人工起搏。
抗快速性心律失常藥物：
Ⅰ類藥物阻斷快Na+通道：
Ⅰa普魯卡因胺（室性心律失常）
Ⅰb利多卡因（AMI伴室速）
Ⅰc普羅帕酮（早搏、心動過速）
Ⅱ類藥物β-blocker：
美托洛爾（高血壓、冠心病伴早搏、心速）
Ⅲ類藥物阻斷K+通道：
胺碘酮（器質性心臟病伴惡性致命性心律失常）
Ⅳ類藥物阻斷慢Ca2+通道：
維拉帕米（室上性心律失常）。
房顫的治療
①慢性房顫的治療：
陣發性：減慢室律：β-blocker，CCB，洋地黃，電復律
持續性：普羅帕酮，索他洛爾，低劑量胺碘酮，防栓塞，電復律
永久性：減慢室律：β-blocker，CCB，地高辛
②急性房顫的治療：減慢室律：β-blocker，CCB
本章重點
重點掌握心律失常的一般治療原則。關于治療心律失常的藥物，每一類記住一些代表藥物就可以了。要重點掌握房顫和房室傳導阻滯心電圖的特征和治療原則，尤其是房顫的治療。
動脈粥樣硬化&冠心病
動脈粥樣硬化的危險因素
血脂異常(乳糜微粒、VLDL、LDL、IDL均有害，但HDL有保護作用)，高血壓，糖尿病，吸煙（適量飲酒有保護作用），年齡（>40歲）性別（男性多發），肥胖（BMI>24），家族史。
心絞痛angina pectoris：
發作性胸痛
胸骨上中段后→波及心前區→橫貫前胸
↗左肩
→左臂內側→無名指、小指）
↘頸→下頜
性質（壓榨性窒息性）
誘因（體力勞動，情緒激動）
持續（3～5min內消失，或舌下含用硝酸甘油也能幾分鐘內消失）
穩定型心絞痛
ST段壓低0.1mV以上，發作時“假性正常化”
變異性心絞痛
ST段一過性transient抬高，靜息心絞痛，冠脈突然痙攣
診斷依據
典型發作特征，休息或含用硝酸甘油后緩解，年齡和其他危險因素，ECG和負荷試驗，排除其他疾病。
治療
休息，避免誘因，硝酸酯藥物（硝酸甘油即刻緩解，每天8～10h無藥期防止耐藥），β受體阻滯劑（與硝酸酯合用），CCB（變異性心絞痛首選藥物，硝苯地平），阿司匹林（抗血小板），他汀類（降脂），冠脈手術。
心絞痛和心肌梗塞的鑒別診斷要點：
鑒別診斷項目
心絞痛
急性心肌梗死
疼痛
1、部位
胸骨上、中段后
可稍低或上腹部
2、性質
壓榨樣或窒息性
更劇烈
3、誘因
勞力、情緒激動
不常有
4、時限
短、15分內
長、數小時或1-2天
5、頻率
頻繁發作
不頻繁
6、NTG（硝酸甘油）療效
顯著
無效
氣喘、肺水腫
極少
常有
血壓
升高或無改變
常降低，甚至休克
心包摩擦音
無
常有
壞死物質吸收表現
1、發熱
無
常有
2、WBC增加(嗜酸性粒細胞減少)
無
常有
3、ESR增快
無
常有
4、心肌壞死標記物
無
有
心電圖改變
無，或暫時性ST-T改變極少
特征性和動態性改變
急性ST段抬高型心肌梗死STEMI：
易發于
飽餐后（特別是進食大量脂肪后），上午6～12時，用力大便。
癥狀
疼痛（程度重，持續時間長，休息和含服硝酸甘油不能緩解），發熱，惡心嘔吐，腹脹腹痛，心律失常，心力衰竭，低血壓休克。
五大并發癥
乳頭肌斷裂、心臟破裂、室壁瘤、栓塞、梗死后綜合癥Dressler（發熱、胸痛、WBC增多、血沉加快，心包炎或肺炎，機體對壞死物質過敏）。
ECG特征
病理性Q波（寬而深），ST段弓背抬高，T波倒置（寬而深）；動態改變先T波再ST段最后Q波。肌鈣蛋白cTnT或cTnI特征性出現和增高。
治療
急救，住院監護，吸氧，鎮痛（嗎啡、硝酸酯、β受體阻滯劑），抗血小板（氯吡格雷＋阿司匹林），抗凝（肝素，輔助溶栓），再灌注治療（溶栓治療——鏈激酶尿激酶、冠脈手術），應用ACEI，處理并發癥。
急性心梗的治療(十三條)：
原則：
⑴ 盡快恢復心肌的血流灌注，挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大或縮小缺血范圍，保護和維持心臟功能
⑵ 及時處理嚴重心律失常，泵衰竭及并發癥，防止猝死。
1、監護和一般治療：
（1）休息：臥床休息1周；
（2）監測
（3）吸氧
（4）護理：12h臥床→24h床上活動→3-5天下床活動
（5）建立靜脈通道
2、解除疼痛：嗎啡或哌替啶（度冷丁）；硝酸酯類藥物；β受體拮抗劑
3、抗血小板治療：阿司匹林與ADP受體拮抗劑
4、抗凝治療：肝素，溶栓治療輔助用藥，未溶栓治療用低分子肝素
5、再灌注心肌：起病3～6h，最遲12小時內，使閉塞的冠狀動脈再通,心肌得到再灌注,是一種積極的治療措施。
（1）介入治療(PCI):直接PCI ;補救性PCI ;溶栓治療再通者的PCI
（2）溶栓療法
（3）CABG
6、ACEI或ARB
7、調脂治療：他汀類
8、抗心律失常和傳導障礙治療
9、抗休克
10、抗心衰
11、右心室心肌梗死的處理
12、其他療法：CCB，極化液
13、恢復期的治療：出院前作活動平板、核素、 UCG或CAG檢查
溶栓治療的適應癥和禁忌癥：
適應癥：
①相鄰兩個或更多導聯的ST段抬高>0.1mV ，AMI性胸痛，起病12h以內，年齡
②ST段顯著抬高者，年齡>75歲，可以考慮
③廣泛ST段抬高性AMI，發病12-24小時，胸痛進行性無緩解，可以考慮
禁忌癥
①出血性腦卒中史，6 個月內發生過缺血性腦卒中或腦血管事件;
②中樞神經系統受損、顱內腫瘤或畸形
③近期(2~4周)活動性內臟出血
④未排除主動脈夾層
⑤嚴重高血壓( > 180/110mmHg) 或嚴重高血壓病史
⑥抗凝藥在用或已知出血傾向
⑦近期(2~4周)創傷史
⑧近期(
⑨近期(
本章重點
關鍵的兩節是穩定型心絞痛和急性心肌梗死，從臨床表現、心電圖特點、診斷一直到治療都應該全面掌握。另外，心肌梗死的心電圖動態改變以及定位診斷（Ⅰ、L：左足；Ⅱ、Ⅲ、F：左手； R：右手；V1-V6：間→前）也需要特別注意。
高血壓
>140/90mmHg。（美國指南已經改到130/80，我國專家表示不跟風）
老年人高血壓（單純收縮期高血壓）
合并癥
左心室肥厚（抬舉性心尖搏動），腦病（一過性腦缺血發作TIA、腦栓塞），眼底病變（Ⅰ級視網膜動脈變細，Ⅱ級視網膜動脈交叉壓迫；Ⅲ眼底出血棉絮狀滲出，Ⅳ級伴視乳頭水腫），腎病（蛋白尿）。
鑒別
“兩腎源泉嗜鉻瘤，庫欣動脈藥睡覺”
腎實質性高血壓、腎血管性高血壓、原發性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤、Cushing Syndrome、主動脈狹窄、藥源性高血壓、睡眠呼吸暫停綜合癥。
高血壓急癥：
定義
短期內血壓重度升高，舒張壓>130mmHg和（或）收縮壓>200mmHg，伴靶器官（心，腦，腎，眼，大動脈）的功能嚴重障礙和不可逆損害。
治療原則
迅速降壓；控制降壓；合理降壓；避免使用強利尿劑和利血平
危險分層
血壓（mmHg）
血壓1級(>140/90)
血壓2級(>160/100)
血壓3級(>180/110)
無危險因素
低危
中危
高危
1～2個危險因素
中危
中危
極高危
≥3個危險因素或靶器官損害或糖尿病
高危
高危
極高危
合并并發癥
極高危
極高危
極高危
危險性為
低危
高血壓的治療：
① 戒煙，限制飲酒
② 減輕體重
③ 合理飲食（限制鈉、脂肪，多攝鉀）
④ 輕松健康的精神狀態
⑤ 血壓控制目標：
⑥ 降壓藥——5種一線藥物：利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI、ARB、CCB
聯合用藥。可以利尿劑（噻嗪類）為基礎，也可以CCB為基礎（我國常用）
⑴伴心力衰竭：ACEI、利尿劑、β受體阻滯劑：CCB有負性心力，負性傳導作用
⑵伴冠心病：β受體阻滯劑、長效CCB、ACEI：利尿劑導致心肌缺血加重
⑶伴心梗：β受體阻滯劑、ACEI：兼具心衰、冠心病特點，禁忌同上
⑷伴糖尿病：ACEI、長效CCB、小劑量利尿劑：β受體阻滯劑會增強胰島素抵抗
⑸伴慢性腎病：多種聯合。晚期腎衰(SCr>3.0mg/L)禁用ACEI和ARB。：防急性腎衰和高鉀
⑹預防腦卒中：ACEI、利尿劑、長效CCB：β受體阻滯劑過強導致腦缺血
⑺老年人高血壓：利尿劑、CCB：老年人心臟腎臟基礎功能差
⑦ 高血壓危象治療：硝普鈉、硝酸甘油、硝苯地平(CCB)，靜脈給藥一兩天后改用口服， 起始量小，逐漸增加。
本章重點
這是臨床的一個常見病，需要要重點掌握。需要掌握高血壓的診斷標準、危險分層以及高血壓危象、高血壓腦病、急進性高血壓的概念及治療。治療方面對于降壓藥物的應用，尤其是初始降壓藥物的選擇（適應癥、禁忌癥）比較重要。
心肌疾病
擴張型心肌病dilated cardiomyopathy：
心臟擴大、奔馬律、充血性心力衰竭、伴心律失常。UCG示心腔擴大，心臟彌漫性搏動減弱。
肥厚型心肌病hepertrophic cardiomyopathy
心肌非對稱性肥厚，心室腔變小。心悸胸痛、頻發一過性暈厥、嚴重心律失常。ECG，UCG。用藥β-blocker、CCG、胺碘酮
本章重點
掌握擴張型心肌病的四大特點、臨床表現特點、重要的檢查（X線和超聲心動圖）以及肥厚型心肌病臨床表現、心動圖特點、治療選藥。
心臟瓣膜病
風濕熱rheumatic fever：
上呼吸道鏈球菌感染史。
風濕性心臟病（心動過速、心臟擴大、病理性S3、心尖區或主動脈瓣區全收縮期吹風樣雜音、杵狀指），
風濕性關節炎（非對稱性、多發性、游走性，侵犯四肢大關節，紅腫熱痛，不遺留關節畸形，對水楊酸治療有效），
舞蹈病chorea（隨意肌無目的、不自主、不協調活動），
皮膚病變（環形紅斑、皮下結節）。鏡下Aschoff結節。
治療：
控制鏈球菌感染（首選青霉素），抗風濕（水楊酸緩解關節痛、糖皮質激素）。
二尖瓣狹窄MS,mitral stenosis
癥狀
“吸血咳嘶”呼吸困難，咯血，咳嗽，聲音嘶啞（Ortner綜合癥：左心房擴大、支氣管淋巴結腫大、肺動脈擴張，壓迫左側喉返神經）。
體征：
二尖瓣面容（兩顴紺紅色），S1亢進，二尖瓣開瓣音（二尖瓣鈣化后消失），心尖區舒張中晚期低調、隆隆樣、遞減－遞增型雜音，右室抬舉性心尖搏動，P2亢進或分裂，Graham-Steell雜音（相對肺A關閉不全→遞減型高調哈氣性舒張早期雜音）。
并發癥
房顫、動脈纖維化、急性肺水腫、右心充血性心衰、栓塞、內膜感染少、肺部感染多。
主動脈瓣狹窄AS,aortic stenosis
癥狀
“難痛暈”呼吸困難，心絞痛，運動時暈厥。收縮期噴射性雜音（S1和S2之間，吹風性，粗糙，響亮，伴震顫，遞增－遞減型），S3，S4。
主動脈瓣關閉不全AI,aortic insufficiency
癥狀
心絞痛、猝死、左心衰竭。體征：周圍血管征，包括de Musset征（頭部隨心搏而晃動)、水沖脈或陷落脈、雙重脈、 Traube征（股動脈槍擊音）、Müller征（收縮期懸雍垂搏動）、Duroziez征（聽診器輕壓股動脈聞及雙期雜音，近端收縮期，遠端舒張期）、Quincke(毛細血管搏動征)等。
體征
與S2同時開始的高調哈氣樣遞減型舒張早期雜音，心尖區可聞及Austin Flint雜音（相對MS→舒張中晚期隆隆雜音）。
風濕熱對于其并發癥和一些重要的體征要重點掌握。另外，主動脈瓣關閉不全的臨床表現也比較重要。
心包疾病
急性心包炎acute pericarditis
表現
胸痛（胸骨后或心前區）、心包摩擦音（纖維蛋白性）、心包積液（呼吸困難，心包叩擊音，Ewart征——左肩胛下角出現肺實變體征，Rotch征——胸骨右緣3～6肋間出現實音）、心臟壓塞（Kussmaul征——頸靜脈怒張且吸氣時尤為明顯，動脈壓下降，奇脈——平靜吸氣時脈搏顯著減弱或消失，Beck三聯征）。
分型
病毒性（纖維蛋白性，心包摩擦音）
結核性（心包積液多）
心包腫瘤（急性心臟壓塞）
化膿性（急性，易發展成縮窄性）
縮窄性心包炎constrictive pericarditis
結核病因最常見。Kussmaul征、奇脈、心包叩擊音。X線心包鈣化、心影三角形。
本章重點
掌握不同病因類型的心包炎的特點（相對比較重要），以及心包炎的臨床表現和輔助檢查（超聲心動圖、X線、心電圖）。
感染性心內膜炎
表現
發熱、心雜音改變、全身栓塞、淤點淤斑、Janeway結節（無痛性小結節或斑點狀出血，位于手掌足底）、Osler結節（小而柔軟的皮下結節，位于指趾的肉質部位）、Roth斑（視網膜橢圓形黃斑出血，中央蒼白）、脾大、貧血、血培養陽性。
并發癥
心衰、腎衰、血管栓塞、細菌性動脈瘤。
心源性休克
病因
原發AMI。泵衰竭。
表現
低血壓（收縮壓30min），外周灌注不足（冷汗、發紺、尿量減少、脈搏細速，神志異常），PCWP>18mmHg，CI
治療
一般治療（吸氧、止痛、監護），補液，糾正酸堿和電解質紊亂，治療原發AMI，治療并發癥。
