禽流行性感冒（簡稱禽流感）是由甲型流感病毒引起的一種禽類急性呼吸道傳染病，其中由H5、H7、亞型禽流感病毒株引起者，稱為高致病性禽流感，屬于烈性傳染病。由禽甲型流感病毒某些亞型的毒株感染人類而引起的急性呼吸道傳染病，稱為人禽流感。因其發病后癥狀嚴重，病死率高而倍受關注。
1 發病概況
1997-5-9，我國香港1例3歲兒童死于不明原因的多器官功能衰竭（MODS），同年8月經美國疾病預防和控制中心及世界衛生組織（WHO）荷蘭鹿特丹國家流感中心鑒定為甲型流感病毒（H5N1）引起的人類流感，并且將禽流感確定為人畜共患性疾病。此次香港H5N1流行，共造成18人感染，其中16人死亡。1999-3，2例香港女童出現與流感相類似癥狀，突發高熱、嘔吐、咽痛及頭痛，經WHO流感合作咨詢實驗室檢測患兒的咽喉分泌物，證實為甲型流感病毒H9N2。2003-2-17，香港1例33歲男性死于嚴重肺炎，對其咽吸出物檢測，H5N1亞型禽流感病毒呈陽性，其9歲的兒子相繼亦被證實感染H5N1病毒。2003-2，荷蘭暴發H7N7亞型禽流感，有89人被感染。其中1人死亡。2003-10月以來，亞洲地區暴發了以H5型為主的禽流感，許多國家和地區相繼發生禽流感和人禽流感，均為H5N1亞型甲型流感病毒。進入2009年1月以來，我國的北京（女，19歲，1月5日死亡）、山西（女，2歲，1月7日發病，正在治療中）、山東（女，27歲， 1月17日死亡）、湖南（男，16歲，1月20日死亡）相繼報告人禽流感病例。由于該病毒具有高致病性，且可能吸收重組其它病毒的遺傳物質而迅速變異，加之人類對其尚不具備任何免疫力，因而會造成大規模流行，并引起嚴重后果。
2 病原學
流感病毒分甲、乙、丙三型，是正粘病毒科、流感病毒屬的一種核糖核酸（RNA）病毒。甲型流感病毒是有包膜的多型絲狀病毒，常呈球形，直徑80~120nm，基因組為分節段單股負鏈RNA。該病毒的包膜分內、外層，內層由基質蛋白M1構成，其在顆粒核蛋白體的包質、包核間的有序轉移及病毒體的成熟過程中起調節作用；外層包膜則由嵌有血凝素（hemagglutin,H）、神經氨酸酶（neuraminidase,N）及基質蛋白M2三種病毒蛋白成分的一脂質雙層構成。血凝素和神經氨酸酶均為抗原，血凝素與病毒在宿主細胞的黏附和侵入有關，并能使人體產生抗體而起到對機體的保護作用，神經氨酸酶則能促進病毒的釋放，有助于感染擴散，其抗體無保護作用。雙層類脂質和基質蛋白M1均位于包膜內側，起到穩正病毒結構的作用。病毒核心內由核蛋白、RNA和聚合酶蛋白等組成，形成具有特定空間構象的結構，即顆粒核蛋白體，具有依賴RNA的RNA聚合酶活性。
依據甲型流感病毒外膜血凝素（H）和神經氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，可分為15個H亞型（H1~H15）和9個N亞型（N1~N9），其除感染人外，還可感染豬、馬、海洋哺乳動物和禽類。目前研究證實，既感染禽類又可感染人類的流感病毒亞型主要為H5N1、H9N2和H7N7，其中由H5N1引起者病情嚴重，病死率高。
禽流感病毒對熱比較敏感，560C 30min、600C 10min、650C~700C或1000C 2min以上即可滅活，使其失去活性。直射陽光下40~48h，或紫外線直接照射，均可使禽流感病毒滅活，失去傳染性。該病毒在糞便中可存活1周，在水中可存活1個月，在PH<4.1的條件下也具有存活能力。該病毒對乙醚、氯仿、丙酮等有機溶劑敏感，常用消毒劑如氧化劑、烯酸、十二烷基硫酸鈉、漂白粉及碘劑等均能使其迅速破壞而失去傳染性。
3 流行病學
自70年代開始，先后有人在不同動物種群中檢測到禽流感病毒，如1970年，Kundin從豬群中檢測到H3N2亞型抗體并分離到病毒；1976年，在歐洲豬群中發現了禽源H1N1和H2N2毒株；1989年，有人從馬群中分離到禽源H3N8流感病毒，并證實馬流感病毒H3來源于禽的流感毒株。可見，禽流感病毒可能在一定條件下感染不同宿主，導致該病毒在這些宿主之間以直接或間接的方式進行傳播，構成禽流感病毒發生變異和新亞型出現的重要條件。此外，候鳥遷徙也可造成禽流感流行；禽流感病毒的優勢毒株隨著年份、季節 和禽種類不同而變異，以保證其種系在自然界的長期存在。
人禽流感的傳染源主要為患禽流感或攜帶禽流感病毒的雞、鴨、鵝、鵪鶉等家禽及各種鳥類，其他禽類及豬等也有可能成為傳染源。任何年齡均具有易感性，但以12歲以下兒童發病率較高，且病情較重。與不明死因的家禽或感染、疑似禽流感的家禽密切接觸者為高危人群。該病多發于冬、春季節，尤其是冬春之交、氣候變化大的季節。
人禽流感主要由于接觸感染禽流感的家禽及其分泌物、排泄物、死禽尸體污染的飼料、水、籠具、飼養管理用具及各種攜帶病毒的鳥類，經呼吸道或消化道而傳播給人，一般禽流感發病在前，人禽流感在后，此乃診斷人禽流感的重要流行病學依據。從事禽流感病毒實驗室工作人員也可發生實驗室污染；人禽流感是否在人際間傳播，目前尚乏證據。
4 臨床表現
人禽流感的潛伏期通常在1周內，多為1~3d，任何年齡均可患病，無性別差異。常急性起病，早期癥狀類似普通流感。主要表現為發熱，體溫一般在39oC以上，持續1~7d，多數為2~4d。患者可有頭痛、乏力、肌肉酸痛等全身中毒癥狀和流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛等呼吸道癥狀，部分患者有食欲下降、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、稀水樣便等消化道癥狀，有的患者還可伴發結膜炎。嬰兒的臨床癥狀常不典型，可表現為高熱驚撅、喉炎、氣管支氣管炎，甚至出現氣道梗阻現象。新生兒常呈敗血癥樣表現，如嗜睡、拒奶、呼吸暫停等。
重癥人禽流感患者病情發展迅速，可出現肺炎、肺出血、胸腔積液、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、全血細胞減少、腎功能衰竭、敗血癥、休克、MODS及Reye綜合征等多種并發癥，甚至死亡。近半數患者可出現肺實變體征，肺部聞及濕性啰音。
人禽流感的預后與感染的病毒亞型有關，如感染H9N2、H7N7者，大多預后良好；而感染H5N1病毒者預后較差，病死率高達30%以上，如1997年香港人禽流感的病死率為33.3%（6/18），2003~2004年越南人禽流感的病死率為69.6%（16/23）。此外，影響本病預后的危險因素與年齡、基礎疾病、診治是否及時、是否伴發嚴重并發癥等有關。
5 實驗室及輔助檢查
周圍血白細胞計數一般不增高或降低，淋巴細胞比例相對增加。重癥患者白細胞計數及淋巴細胞可降低。血液生化檢查可有轉氨酶、心肌酶譜及腎功能異常。重癥患者胸部X線檢查，可顯示單側或雙側肺炎，少數伴有胸腔積液。
病原學檢查是確定人禽流感病毒的重要依據，取患者呼吸道標本（如分泌物，含漱液等），可分離出禽流感病毒。若對呼吸道標本采用免疫熒光法或酶聯免疫法（ELISA）檢測到甲型流感病毒核蛋白抗原及禽流感病毒H亞型抗原；或以聚合酶鏈反應（RT-PCR）法檢測到禽流感病毒亞型特異性H抗原基因，則作為早期診斷的參考依據。
發病初期和恢復期雙份血清抗禽流感病毒抗體滴度呈4倍及以上升高，則有助于禽流感的回顧性診斷。多以微粒中和法或H5特異的ELISA法檢測抗體，其中微粒中和法檢測抗H5抗體滴度≥80為陽性；ELISA法檢測H5血凝素特異性IgG或IgM抗體滴度≥1600為陽性。
6 診斷
根據流行病學史、臨床表現及實驗室檢查結果，并除外其它類似疾病后，可作出人禽流感的診斷。對患者1周內曾到過禽流感疫區，或與家禽有密切接觸史（如從事家禽養殖、販賣、運輸、屠宰加工業等）或病前1周內去過家禽飼養或銷售場所，則作為人禽流感重要的流行病學依據；此時，如患者出現人禽流感的臨床癥狀及體征，可作出人禽流感的臨床診斷。
對于具備流行病學依據，并在1周內出現臨床癥狀者，應進行醫學觀察；若患者具備流行病學依據及臨床表現，并從其呼吸道分泌物中檢測到禽流感病毒抗原者，則作為疑似病例；確診禽流感病例，應具備流行病學依據及臨床表現，同時病原學檢查分離出禽流感病毒，或檢測到禽流感H亞型病毒基因，并且血清學檢測結果呈陽性。
在診斷人禽流感染時，應注意與其它呼吸道感染性疾病進行鑒別，如流感、普通感冒、一般細菌性肺炎、嚴重急性呼吸綜合征（SARS）、傳染性單核細胞增多癥、巨細胞病毒感染、支原體肺炎、衣原體肺炎、軍團桿菌肺炎等。鑒別的要點，是患者是否有與病禽等密切接觸的流行病學史，決定診斷的重要依據是病毒分離鑒定。
7 治療
患者一旦懷疑禽流感病毒感染，應立即住院觀察治療，防止病情惡化，同時進行疫情報告，以防疫情擴散。目前對人禽流感尚無特異性治療方法，臨床上主要采用對癥支持療法及抗病毒治療。
7.1 一般與對癥治療 確診或疑似人禽流感患者，應予隔離，保持室內通風，并作空氣消毒。讓患者充分休息，多飲水，加強營養，給予易消化的飲食。應密切觀察和監測并發癥，尤其是兒童和老年患者更應重視。嚴格掌握抗生素的應用指征，僅在明確或有充分證據提示繼發細菌感染時方可使用。根據患者的臨床癥狀進行對癥治療，高熱者，酌用解熱鎮痛藥或物理降溫方法予以降溫；流涕、鼻塞者，應用緩解鼻粘膜充血藥物；咳嗽、咳痰者，給予鎮咳祛痰藥物。兒童禁用阿司匹林以及其它水楊酸類制劑，以免引起Reye綜合征而加重病情。對于重癥患者，出現呼吸功能不全者，應給予吸氧及呼吸支持治療；發生其它并發癥者，應采取積極有效的措施予以相應處理。
7.2 抗流感病毒治療 早期應用抗流感病毒藥物可改善癥狀、縮短病程、減少并發癥并降低病死率，一般在發病1~2d內使用，方可取得最佳療效。目前常用的抗病毒藥物包括離子通道M2阻滯劑和神經氨酸酶抑制劑。
離子通道M2阻滯劑是傳統的治療甲型流感病毒藥物，主要有金剛烷胺（amantadine）和金剛乙胺（rimantadine）。其通過抑制M2蛋白和病毒脫衣殼，阻止病毒復制的啟動而發揮作用。金剛烷按成人劑量100~200mg/d，兒童5mg.（kg-1.d-1），分2次口服，療程5d。老年患者及腎功能受損者酌減劑量。金剛乙胺成人100mg/d口服。用藥過程中，應注意監測該類藥物可能引起的頭暈、嗜睡、易激動，甚至譫妄、抽搐、運動失調等神經系統副作用和惡心、嘔吐、食欲不振、腹痛等胃腸道不良反應。有癜痛病史者忌用。
神經氨酸酶抑制劑是一類新型抗病毒藥物，其療效和安全性均優于其它抗流感病毒藥物，并且研究證明，對H5N1和H9N2病毒株有效，目前已用于臨床的神經氨酸酶抑制劑有扎那米韋（zanamivir）和奧司他韋（oseltamivir）兩種。該類藥物的作用機制是阻斷流感病毒表面主要的糖蛋白——神經氨酸酶的活性，從而改變病毒的正常凝聚和釋放功能，阻止病毒感染的擴散。
扎那米韋口服生物利用度低，僅限局部用藥，經鼻腔內或口腔吸入給藥，患者不易接受。常見副作用有鼻部不適、腹瀉、惡心、頭痛、支氣管炎、咳嗽和咽痛等。
奧司他韋商品名TamifluTM(達菲)，新近研究證實，其具有治療和預防流感的雙重作用。成人劑量150mg/d，兒童3mg.(kg-1.d-1)，分2次口服，療程5d，宜餐后服用，以增加其生物利用度。患者對該藥的耐受性較好，主要的不良反應有惡心、嘔吐等。
7.3 中醫中藥治療 對人禽流感患者，可進行辨證施治，予以中醫中藥治療。發熱期，可酌用瓜霜退熱靈膠囊、紫雪等退熱類中成藥治療；清開靈、雙黃連、銀翹、魚腥草等口服液或注射劑具有清熱解毒、抗病毒作用，可酌情選用。
8 預防
8．1 一般預防措施 由于目前對禽流感尚乏特異性治療方法，故積極預防其發生尤為重要。首先應加強對禽流感的防治工作，有效地應對禽流感疫情，并充分發揮醫務人員的重要作用。醫療衛生主管部門要成立防治人禽流感領導小組，建立人禽流感疫情監測網絡和監測哨點，以保證及時掌握本地區人群發病情況，防止禽流感對人的感染與傳播；同時還要制定人禽流感疫情應急處理預案。轄區內醫療機構要制定防控人禽流感工作方案，嚴格疫情上報制度，加強對高危人群的監測。
禽流感流行期間，個人要注意衛生、勤洗手、不喝生水、不吃不熟的肉類及蛋類食品；同時要加強體育鍛煉，多休息，避免過度勞累，并不吸煙。
8．2 禽流感疫苗的應用 WHO建議對特定人群（接觸疑似或已感染H5N1家禽的人員、護理已感染H5N1流感患者的醫務人員、H5N1流感地區醫療機構的醫務人員）注射季節性流感疫苗，以減少人禽流感的發生。目前應用于臨床的主要有滅活疫苗與基因工程疫苗。
常用于人的流感滅活疫苗是包括甲型流感病毒H1N1、H3N2和乙型流感病毒的三聯裂解疫苗，而應用于禽類的疫苗主要是利用H5N4、H7N3、H5N1及H9N2株研制的油乳劑滅活疫苗。該類疫苗生產較方便，且對同亞型病毒株免疫效果確切。但也存在一些缺點，如由于病毒株的變異，可使現有的人流感疫苗對最新爆發的直接由禽類傳染給人的禽流感H5N1病毒株感染無法起到抵御病毒感染及免疫保護作用，故加快研制開發針對新毒株的滅活疫苗，以阻斷疾病的傳播蔓延是非常緊迫和重要的。
全球已研究出的禽流感病毒基因工程疫苗包括亞單位疫苗、重組活載體疫苗和核酸疫苗。亞單位疫苗是提取禽流感病毒具有免疫性的H基因，輔以佐劑而制成。其優點是安全性好，能刺激機體產生免疫力，但保護期短，免疫原性較差。重組活載體疫苗是利用非病原微生物作為載體，將禽流感病毒的保護性抗原基因片段（H、N基因）重組到載體微生物基因組中，用表達保護性抗原的微生物作為疫苗。如Swayne將禽流感H5N3病毒株H基因插入禽痘病毒中，研制出能表達禽流感病毒（H5N3 ）H基因的重組禽痘疫苗，并使用8種不同高致病性禽流感病毒及1997年香港從人體分離出的禽流感病毒進行攻擊性感染。證明該疫苗能夠誘導對這8種高致病性禽流感致死性攻擊100%的保護力。核酸疫苗是將表達保護性免疫原基因的質粒DNA直接導入人體細胞，抗原蛋白經過內源性表達并呈遞給免疫系統，誘導機體產生特異性免疫應答的疫苗，其可同時誘導體液免疫應答和細胞免疫應答，且安全、價廉、易貯運，是當前疫苗研究的一大熱點。
