近年來,心血管疾病已成為威脅人類生命健康的主要病種之一,其中冠心病心肌缺血占有重要比例,多由心臟冠狀動脈發生粥樣硬化所致,其臨床表現為胸悶、胸痛、氣短、乏力、汗出等。現代醫學治療包括藥物溶栓、經皮冠脈介入(PCI)、冠狀動脈旁路搭橋術(CABG)及心臟移植術等,但其不良反應、復發率及致死率居高不下。中醫藥通過辨證論治,可以發揮全面調節機體功能,具有多途徑、多環節、多靶點干預的優勢,從而克服溶栓及介入療法的不足。現將近年來相關研究總結如下。
1 中醫對冠心病心肌缺血的認識
中醫根據心肌缺血病理過程中所表現出的癥狀多將其歸屬于“胸痹”、“心悸”和“真心痛”等范疇。由于諸多原因造成血管閉阻,導致心肌缺血缺氧而產生心悸、胸痛等癥狀。中醫認為,虛為缺血、缺氧之本,而致虛的根源則在于氣血陰陽的平衡失調,其病理狀態則以虛實夾雜、本虛標實多見。其機制或因寒濕外侵,氣血運行受阻;或因飲食不節,損傷脾胃,滋生痰濕,阻礙心脈;或因勞逸失度,損傷心脾,氣血化源不足;或因七情內傷,氣血瘀滯;或因先天不足,加之調養失當,久病及心,致心臟陰陽氣血虛損而發病。
2 辨治
2.1 活血化瘀法
《素問·痹論》曰：“心痹者,脈不通。”氣郁日久,久病入絡,瘀血內停,脈絡不通,故見胸部刺痛。針對該病因病機,臨床醫生多采用活血化瘀法進行治療,不僅可以改善臨床癥狀,而且能夠調整此類癥狀產生的病理狀態,從而獲得良好的治療效果。目前,本治法已經作為治療冠心病心肌缺血的常用治法并得到了廣泛的應用[1-2]。
2.2 益氣養陰法
冠心病心肌缺血屬虛證,氣陰兩虛,氣虛則無力行血,陰虛則脈絡澀滯,均可使血行不暢,氣血瘀滯。《靈樞·刺節真邪》篇曰：“宗氣不下,則脈中之血凝而留止。”基于此論并結合具體的臨床癥狀表現進行辨證論治,認為氣虛為本病的主要原因,氣虛日久,損耗心陰,可見心肌收縮力減弱、心率減慢、心排出量減少,致心肌缺血缺氧,甚則心絞痛、心肌梗死,宜采用益氣養陰法治療,結果療效顯著[3-4]。
2.3 通陽豁痰散結法
飲食失當,損傷脾胃,運化失健,脾胃陽虛,聚濕成痰,寒痰壅塞脈絡,絡脈痹阻,心肌缺血而心失所養,致胸悶如窒而痛。對于痰濁阻止、痹阻心陽而陽氣失暢的病因病機的認識,張仲景開創了通陽宣痹治療先河,瓜蔞薤白白酒湯及瓜蔞薤白半夏湯即為該法的鼻祖方劑。在此基礎上,近代又發揚光大,認為冠心病急性期治療應化痰濁以通胸陽為主,同時注重調脾胃/暢氣機,即所謂通陽泄濁、豁痰散結[5]。
2.4 疏肝理氣泄濁法
肝失疏泄,氣機不暢,則津血的輸布代謝失常,可化生痰濁、瘀血。精神抑郁,情志不暢,肝失疏泄,即可形成“氣留不行,血壅不濡”的胸悶胸痛,并兼有氣滯不暢等癥狀。由于該病病位在心,但心之氣血運行與肝之疏泄、藏血互相聯系,相互影響,因此,以疏肝理氣佐活血通絡之劑治療冠心病心絞痛療效顯著[6]。
2.5 溫陽散寒、通痹化濕法
《證治類裁·胸痹》曰：“胸痹胸中陽微不運,久則陰乘陽位,而為痹結也。”此類患者病機在于素體陽虛,胸陽不振,陰寒之邪乘虛侵襲,氣機痹阻,發為胸痹。因此,治當以溫陽通痹為主[7],使陽氣得補,寒邪痹阻得通,則病癥可除。
2.6 補腎祛瘀化痰法
人過中年,腎元虧虛,精氣漸衰。若腎陽虛,則水不生土,衍生痰濁;腎陰虛,更可火化熱生,煉液為痰,痰濁壅塞脈道,血滯成瘀。痰瘀互結,著于血脈,交結凝聚,即形成粥樣斑塊。據此病機,法宜補腎祛瘀化痰[8]。偏腎陽不足者,宜溫補腎陽為主;偏腎陰虧虛者,宜滋補腎陰、寧心安神。
2.7 芳香溫通法
胸痹心痛患者多素體陽虛,常于陰冷氣候時感寒誘發“卒心痛”。因夜半之時,陽氣不足,陰氣較盛,素體陽虛,陰寒之邪極易盤踞胸中,“寒主收引”,使心脈絀急,心痛卒然發作,且疼痛較甚。正如《素問·舉論》所云：“寒氣客于脈外則脈寒,脈寒則縮蜷,縮蜷則脈絀急,絀急則外引小絡,故卒然而痛。”根據“寒則凝,溫則行”、“得炅則痛立止”的理論,法宜芳香溫通為主[9]。
2.8 清熱解毒法
痰瘀蓄積于絡,日久自成“痰熱”、“瘀毒”,毒積日漸,營衛失和,氣血津液生化不足,輸布障礙,瘀滯絡脈,郁而化火,火毒損絡,毒與邪結,復壅滯瘀阻絡脈,邪結成毒,脈絡空虛而滯澀,毒邪漸次深入,久病入絡[10]。法宜清熱化痰、解毒通絡。
此外尚有回陽固脫、益氣活血法,益氣復脈、活血通絡法,溫陽養陰法等,因其少見或涵蓋于上述治法,故不單列。
3 方藥
3.1 活血化瘀類
以活血化瘀法治療冠心病心肌缺血是目前臨床最為常見的治法之一。其代表方劑血府逐瘀湯在治療冠心病方面可以通過降低縮血管因子水平、提高舒血管因子水平、減少細胞粘附分子等多種途徑改善血管內皮的功能,提高不穩定型心絞痛的臨床療效[11];可以明顯保護缺血心肌,降低血液粘度,改善血液流變性,提高一氧化氮(NO)含量,降低內皮素-1(ET-1)含量[12-13]。桃紅四物湯合丹參飲具有活血化瘀、行氣止痛之功,治療血瘀氣滯之心腹諸痛,二者合用,藥性平和、氣血并治,而重在養血活血化瘀,使血充、瘀化、氣暢,則疼痛止[14]。復方丹參片能明顯改善冠心病患者心絞痛癥狀、血液流變性、心功能變化,提高運動耐量和總工作量。丹參飲合炙甘草湯能明顯改善患者心肌缺血總負荷[15-16];減少大鼠再灌注心肌丙二醛(MDA)含量,提高超氧化物歧化酶(SOD)活性,減少缺血再灌注心肌的鈣聚積,保護線粒體功能以及抑制黃嘌呤氧化酶生成,防止脂質過氧化[17]。心達康膠囊能明顯改善心血瘀阻型冠心病患者由于心肌缺血缺氧所致的胸痛、胸悶、心悸、氣短、舌質紫黯、脈沉弦等心絞痛癥狀以及缺血性心電圖[1]。
丹參注射液可明顯減少心肌細胞凋亡的發生,顯著抑制心肌細胞凋亡,加速bax基因的表達[18];丹參能明顯抑制蛋白激酶C的活性,從而抑制鈉/鈣交換的異常激活,防止鈣超載[19]。當歸注射液能減弱心肌細胞周期蛋白依賴性激酶(CDK2)蛋白的表達,使CDK2在缺血再灌注過程的心肌組織中發揮細胞周期正性調節因子的作用[20]。益母草能改善心肌缺血再灌注損傷的心功能,減輕心肌酶的漏出,減少脂質過氧化,保護抗氧化酶系統的活性,還能減輕心肌細胞鈣超載,保護心肌組織三磷酸腺苷(ATP)酶的活性[21]。
川芎嗪能明顯降低心肌缺血大鼠模型的危險指數,降低心肌組織中磷酸肌酸激酶(CPK)和乳酸脫氫酶(LDH)的升高,降低心肌細胞凋亡指數,對心肌細胞凋亡有明顯的保護作用[22];另外,還能提高缺血再灌注損傷時心肌線粒體中SOD和谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-PX)活力,抑制MDA生成,減少細胞色素aa3、細胞色素C及磷脂的降解[23]。丹參酮ⅡA靜脈乳劑能夠改善大鼠血清酶肌酸激酶(CK)、LDH的活性,降低MDA含量,顯著升高SOD、GSH-PX活性[24]。三七總皂苷通過抑制NF-κB活化,減少中性粒細胞粘附分子的表達及中性粒細胞與內皮細胞粘附、中性粒細胞的心肌浸潤程度,改善心肌微循環[25];還能降低左室舒張末期壓,提高心室壁順應性,改善心臟功能[26]。紅花黃色素能明顯抑制大鼠心肌缺血所致最大收縮壓、平均收縮壓、平均動脈壓的降低;緩解MDA、血漿游離脂肪酸(FFA)水平升高及心肌ATP酶含量的降低,降低心肌缺血后心電圖出現T波倒置的陽性率[27]。
3.2 益氣養陰類
生脈飲、黃芪桂枝五物湯和補心軟膠囊等益氣養陰活血類方劑在冠心病臨床防治和實驗研究中均有較好的療效。黃芪生脈飲能顯著縮小豬急性心肌缺血模型的心肌梗死范圍,改善心臟血流動力學紊亂[28]。黃芪桂枝五物湯能明顯抗急性心肌缺血大鼠的心電圖變化,降低血清LDH、CK活性和血栓素B2(TXB2)含量,提高6-酮-前列腺素F1α(6-Keto-PGF1α)含量[29]。補心軟脈膠囊對大鼠急性心肌缺血心肌有明顯保護作用,能明顯縮小梗死范圍,降低MDA含量和CPK的釋放,提高SOD活性[30]。
人參能使缺血心肌再灌注所致凋亡的心肌細胞數明顯減少,對再灌注損傷心肌有明顯保護作用[31]。黃芪能顯著抑制缺血再灌注大鼠心電圖ST段的抬高,加快再灌后心臟功能的恢復;還能明顯減輕心肌缺血小鼠心電圖ST段的抬高,降低LDH、CK的活性和MDA含量,增強SOD活性[32]。黨參能明顯減慢急性心肌缺血大鼠的心率,減小心電圖中T波的抬高,對缺血心肌有顯著保護作用[33]。
黃芪多糖有良好清除氧自由基的作用,能提高缺血再灌注心肌的SOD活性,減低過氧化脂質(LPO)及氧自由基(OFR)波譜信號,有顯著擴冠脈作用[34]。人參Rb組皂苷能縮小缺血心肌梗死范圍,降低天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、LDH、肌酸激酶同工酶(CK-MB)活性及MDA含量,升高SOD及GSH-Px活性,可使血栓素A2(TXA2)水平下降,前列腺環素(PGI2)水平及PGI2/TXA2比值增高,1、3、5 min血小板聚集率及最大血小板聚集率降低[35]。西洋參總皂苷能增加冠脈血流量,減少心肌耗氧量,縮小心肌梗死范圍,降低血清中AST、CK、LDH活性和血清中MDA含量,提高SOD活性[36]。
3.3 通陽豁痰散結類
張氏[37]運用瓜蔞薤白半夏湯加味治療無癥狀心肌缺血60例,效果穩定,復發率低,且無耐藥性。實驗研究表明,瓜蔞薤白半夏湯能顯著升高急性心肌缺血大鼠血清中NO和ET-1含量,有效減少心肌組織中CK和CK-MB外漏,對損傷心肌細胞有保護作用[38]。化痰通陽湯具有化痰降濁、通陽宣痹、行氣止痛之效,臨床治療心絞痛療效顯著[39]。周氏[40]運用栝蔞薤白白酒湯加減治療冠心病40例,總有效率為92.5%,療效滿意。
3.4 疏肝理氣泄濁類
以舒肝理氣為主要治法的疏肝解郁湯(散)治療心絞痛,療效顯著[6,41-42]。枳殼化滯湯治療餐后冠心病心絞痛40例,總有效率95%,心電圖總有效率73.3%,療效顯著[43]。而以小柴胡湯為主治療冠心病也取得顯著療效[44]。丁郁四神散治療冠心病心絞痛,口服與外敷并用,療效明顯[45]。
3.5 溫陽散寒通痹類
當歸
