一、為什么糖尿病患者截肢率高
去年我從北京空軍總醫(yī)院進修回來后最大的收獲就是知道絕大部分的糖尿病足是可以治好的，是不需要截肢的。有時候我不由的就想，作為一個內分泌醫(yī)生我們過去為什么總是積極建議患者去截肢哪？說起來也就這些原因：（1）不得不承認糖尿病足部并發(fā)癥是一個嚴重的全球性公共健康問題。在臨床上的確難治，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者的截肢率總是很高的。（2）在治療糖尿病足的問題上我們仍然延續(xù)過去的傳統觀念，認為糖尿病足是不容易治愈的，與其越治越爛還不如快刀斬亂麻，截肢反而可以節(jié)約時間及資金。我剛去學習時也有這樣的想法，看到那么多的患者住院治療好幾個月，花費那么多的錢，值得嗎?不就是一個足嗎？后來慢慢的我明白了，從我們健康人的方面來說，我們永遠也不會體會到失去足對我們的意義，就像空氣與水一樣，我們平時根本感覺不到它們的重要性，但是沒有空氣與水我們還能干嗎？只要從患者的角度來思考問題，我們立刻就會明白足對他們的重要性，迄今為止糖尿病是不可以治愈的，而且隨著病期的延長，并發(fā)癥的增多，他們的花費在不斷的增加，負擔越來越重，這對個人乃至家庭絕對是一種壓力，尤其對我們這樣的發(fā)展中國家而言，醫(yī)療保障又不健全，如果在年老的時候他們又失去了足，不能自由行走，可以想見他們的痛苦，這絕不是一個簡單的問題。（3）只要發(fā)現患有糖尿病足，不管是患者還是周圍的人們想到的就是截肢，患者只要想到進了醫(yī)院就相當于選擇了截肢，他們中的大部分首先就是逃避，拒絕進醫(yī)院，直到糖尿病足發(fā)展到一定時候時，也許是求生的愿望，或者他們被迫送進了醫(yī)院，因為最好的時機已經失去，他們中的大部分就這樣截肢了。有些甚至就此失去了生命。在不長的時間中我就遇到了兩例這樣的患者。除了糖尿病足外，他們的身體條件是相當好的，非常惋惜，他們本來可以好好的活著，但最后卻永遠的走了。（4）最關鍵的問題是糖尿病足的治療方法還遠沒有普及，我也就是到北京空軍總醫(yī)院進修后才知道有那么多的患者是可以治好的，哪怕患者的足最后看起來非常難看，但只要能走路就是一種成功。我進修回來治好了幾例相當嚴重的糖尿病足后，連我們科的護士再看到這樣的患者后都會滿有信心的告訴他們：“你的足是可以保住的”。
二、糖尿病足的危害怎么說都不為過
糖尿病足患者的截肢率還在增加。在全世界服務內，醫(yī)療系統--不論來自社會還是個人—在處理糖尿病足并發(fā)癥這一嚴重問題上還沒有取得成功。眾多的糖尿病足患者的悲劇并不是由于意外的傷害，通常是由于忽視和漠不關心造成的，結果延誤了患者早期發(fā)現問題并治療，阻礙了專業(yè)醫(yī)護人員組織迅速而有效的治療。其次幾乎在病變的每個階段都有預警信號，如果能早期發(fā)現則能阻止悲劇的發(fā)生。然而，由于在農村缺乏有效的醫(yī)療條件，患者經常不能得到及時的幫助以保住他們的腳。
糖尿病患者在現實生活中經常缺少親人的關心，屬于“受歧視的人”。在很多地方他們是令人反感和厭惡的，被認為是骯臟、有異味、不清潔的。這些糖尿病足患者通常因長期占著醫(yī)院的病床而不受歡迎。
同樣，糖尿病足患者常被缺乏經驗的醫(yī)護人員看做是“沒什么用的患者”。他們不能照顧自己，不能直接對自己的問題負責。可悲的是，在世界上的許多地方，糖尿病患者不能得到良好的足部護理，或者這種護理的費用需要患者自己支付。據國外報道，有這樣一件悲慘事件，一名有難治性神經性潰瘍的糖尿病男性患者，因為無法支付醫(yī)療費用在鐵路上通過駛過的火車截除了自己的大腿。
熱而，截肢并不是不可避免的。
三、糖尿病足是怎么樣形成的
我常常在想，為什么那么多的疾病，比如，高血壓、冠心病或腦梗塞，唯獨把糖尿病患者的足部損傷叫做糖尿病足？而沒有叫高血壓足、冠心病足或腦梗塞足？一定是糖尿病足有它與眾不同的地方。是的，糖尿病患者一般最先出現的并發(fā)癥就是周圍神經病變，比如患者感覺下肢有麻木、蟻走、蟲爬、發(fā)熱、觸電樣感覺，往往從遠端腳趾上行可達膝上，患者有穿襪子與戴手套樣感覺。那提示已經有周圍神經病變的早期癥狀。隨著病情進展，患者運動神經、感覺神經及自主神經損傷，足部一旦失去神經的保護作用就容易受到傷害，或者損傷已經有了，患者卻感覺不到，直到非常嚴重。糖尿病患者的下肢血管容易發(fā)生大血管病變、微血管病變和微循環(huán)障礙，導致血管腔狹窄，甚至堵塞，使足部血液供應阻斷，機體需要的氧及營養(yǎng)物質不容易到達足部，結果足部微小的損傷也不容易愈合，反而向足深部潰爛。感染使足部的損傷雪上加霜，因此嚴重的糖尿病足都是糖尿病下肢周圍神經病變、下肢血管病變和感染互相作用的結果。
可以這樣說，幾乎每一位糖尿病足患者都有糖尿病周圍神經病變，周圍神經病變包括運動神經病變、感覺神經病變和自主神經病變。由于糖尿病患者運動神經損傷，足部的伸肌和屈肌之間不平衡，常造成足底跖部脂肪墊及跖骨頭下陷，甚至形成“弓形足”或“雞爪趾”畸形。由于足部肌肉萎縮，足的正常姿勢和彈性喪失，行走時跖部忍受較重的壓力，正常保護跖骨頭的脂肪墊被足趾的半脫位拉向前方，在跖趾關節(jié)處足趾的背屈和趾間關節(jié)的彎曲，形成典型的爪形趾，行走時負重在較小的面積上，該處軟墊保護較差，因此很容易受到損傷，導致壞疽。下肢自主神經受損傷后，肢端皮膚少汗或無汗，患者足部皮膚干裂，很容易受細菌感染引起潰瘍，蜂窩織炎，深部膿腫。另外自主神經可控制皮膚微血流，對周圍溫度改變的自主神經介導的生理效應是通過保溫或散熱來調節(jié)，當自主神經受損傷，導致皮膚血流增加尤其是下垂部的皮膚血流灌注量增加，可導致下肢皮膚水腫或萎縮，而發(fā)生壞疽。感覺異常主要包括麻木、疼痛、灼熱或組織放射性疼痛，足部感覺障礙或消失，常導致穿通性神經性潰瘍。足部感覺遲鈍，外傷后常無痛覺，病人不知道受傷，或已知道受傷但無疼痛之苦而疏忽大意，被細菌感染發(fā)展為嚴重肢端壞疽。
糖尿病患者局部感染多為繼發(fā)性。局部感染的原因很多，既有局部原因，也有全身因素。如皮膚損傷，高危足，傷口內異物存留，死腔，引流不暢等。全身因素，常與代謝紊亂，血管、神經病變，營養(yǎng)不良，機體免疫功能和抵抗力下降等有關。全身或局部有適合細菌生長繁殖的條件，細菌才能生存。由于細菌毒素或其破壞的壞死組織所產生的毒性產物，可引起局部或全身一系列病理生理變化。
四、糖尿病足的主要癥狀是什么呢？
糖尿病足的主要癥狀是下肢疼痛及皮膚潰瘍，從輕到重可表現為間歇性跛行，下肢休息痛和足部壞疽。病變早期時表現為抬高下肢時足部皮膚蒼白，足背發(fā)涼，足背動脈搏動減弱以至消失，間歇性跛行，進而干脆不能行走，行走時疼痛難忍，以后又出現休息時也疼痛，嚴重時患者可因疼痛難忍而徹夜難眠。病情再進一步發(fā)展，下肢特別是腳上可出現壞疽，創(chuàng)口經久不愈，壞疽可分為濕性、干性和混和性三種，壞疽嚴重者不得不接受截肢而致殘。
糖尿病足的臨床表現有哪些？①皮膚瘙癢，干燥，無汗。毳毛少，顏色變黑伴有色素沉著。肢端涼，或浮腫或干燥。②肢端感覺異常，包括刺痛、灼痛、麻木、感覺遲鈍或麻木，腳踩棉花感。可有鴨步，間歇跛行、休息痛，下蹲起立困難。③肢端肌肉營養(yǎng)不良，萎縮，張力差，易出現韌帶損傷、骨質破壞、病理性骨折。④可出現弓形足，棰狀趾，雞抓趾，夏科關節(jié)等。⑤肢端動脈搏動減弱或消失，血管狹窄處可聞及血管雜音，反射減弱或消失。⑥肢端皮膚干裂，或形成水泡、血泡、糜爛、潰瘍，可出現足的壞疽和壞死。
五、糖尿病足的治療
（1）一般治療 ①支持對癥治療，包括限制活動，急性炎癥早期使患肢足跟抬高足尖處于低位以利于壞死組織向外排出，恢復期可抬高患肢以利于下肢血液回流，減輕水腫。②嚴格控制血糖，將血糖控制在正常范圍或接近正常范圍，積極糾正酮癥酸中毒、低蛋白血癥、心、腦、腎并發(fā)癥及影響壞疽愈合的各種不良因素。③創(chuàng)面處理：在全身綜合治療的基礎上，徹底清創(chuàng)，通暢引流。盡可能擴大創(chuàng)面或者行足底多處切開引流。如果創(chuàng)面水腫，滲出液較多，用高滲鹽水外敷。④加強對患者的教育，進行合理的足部護理以及防止來自外部的損傷。（2）抗感染 糖尿病足感染后的病原菌中，以金黃色葡萄球菌常見，其次是鏈球菌、腸球菌、腸桿菌和厭氧菌等。入院后盡早取病灶分泌物進行細菌培養(yǎng)，在抗生素的使用上可先根據壞疽的局部情況（氣味，分泌物性狀，局部組織的顏色等）初步選用抗生素。分泌物有濃烈的糞臭味，壞死組織呈灰白色者，多為大腸桿菌感染；分泌物呈藍綠色者多為綠膿桿菌感染；患足局部紅腫明顯，分泌物略帶淺粉紅色可能是金黃色葡萄球菌或鏈球菌感染。待培養(yǎng)結果后改用有效抗生素，此外還需加用抗厭氧菌藥。臨床實踐證明，由于糖尿病肢端壞疽的大、小血管病變及微循環(huán)動-靜脈短路的存在，全身使用抗生素難以在壞疽局部達到有效濃度，因此局部用抗生素可以彌補這個缺陷。在治療過程中，不能只根據一次的細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗的結果指導臨床用藥，應分階段多次進行細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，有的放矢地合理使用抗生素。（3）缺血性足潰瘍的治療 ①對于血管病變不是非常嚴重或沒有手術指征者，可采用內科保守治療，使用擴血管藥物如前列腺素E、654-2及活血化瘀中藥等。②對于血管病變嚴重者，尤其踝/肱指數低至0.5，在保守治療的基礎上，應行血管血管重建術。③ 高壓氧治療(HBD) :高壓氧可提高新生組織的血管化生，增加膠原的合成，提高中性粒細胞的殺菌作用，同時還可促進血小板源性因子的合成，該因子有促進傷口愈合作用。
（3）神經性足潰瘍的治療 ①改變足部異常應力 90%的神經性潰瘍可通過合理的保守治療而愈合。處理關鍵是減輕原發(fā)病造成的壓力，理論上神經性潰瘍應通過休息和避免壓力來治療。在實際生活中完全脫離負重是很難達到的。基于此，最好在走動方法上采取機械控制。最有效的分散足底壓力的方法是應用石膏支具。也可以用加有軟墊的鞋替代。其他方法還包括使用拐杖、輪椅等。②營養(yǎng)神經 可用B族維生素、神經生長因子等可促進神經細胞核酸及蛋白合成、促進軸索再生髓鞘形成。③覆蓋敷料 敷料可防止傷口進一步受損，減少感染的危險，保持傷口愈合，理想的環(huán)境。可選擇抗生素稀釋液、維生素混合液、貝復濟溫敷。
六、如何預防糖尿病足的發(fā)生？
首先，每天檢查你的雙腳。 許多糖尿病足都起因于足部的外傷，如果傷口出現感染或久染不愈合的癥狀，應及時就診，進行專業(yè)的處理。平時生活中，如果下肢出現水皰、割傷、發(fā)紅、變硬、破潰、局部發(fā)熱、局部發(fā)涼等癥狀，患者應立即告知醫(yī)務人員。
再者，注意足部的保養(yǎng)。（1）堅持每天用溫水泡腳，溫度應低于37度，并適當用雙腳按摩互搓，促進足底血液循環(huán)。（2）洗腳擦干后用剪刀小心地修整趾甲，并把邊緣磨光滑。 （3）腳上長了雞眼、老繭或尤子，千萬不要自己處理，一定要去醫(yī)院找醫(yī)生處理。（4）不要光腳走路，以防被地面的異物刺傷。（5）盡量選擇棉布襪，襪邊不要太緊，避免襪口勒出印痕 （6）天氣冷時，不要使用熱水袋或熱水瓶暖腳，以防燙傷。可用厚襪及毛毯保溫。（7）避免穿小鞋，硬底鞋、高跟鞋，以防足部運動受到限制，對于運動，要穿運動鞋。（8）保持鞋內衛(wèi)生，勤洗鞋底和襪子。 （9）保持鞋內干燥，積極預防腳氣。（10）對于干燥的皮膚，應該使用潤滑劑或護膚軟膏，但不能用在腳趾之間。（11）絕對不能用化學物質或膏藥來除去角化組織或胼胝。（12）戒煙，以防止由此引起血管痙攣而加重組織缺血缺氧。
七、糖尿病足關懷的進步
糖尿病足正成為研究的熱點，在國外糖尿病足惡化的原因及患者獲得幫助的途徑已經得到深入研究。在所有糖尿病并發(fā)癥中，糖尿病足也許是最容易預防和治療的。糖尿病足門診的工作正在世界各地展開。在各種不同條件下，已明確地顯示出當仔細而熱情的臨床醫(yī)生組織一種多學科的糖尿病足服務時，糖尿病足患者的預后可以得到改善。采用靈活的手段，許多問題都迎刃而解。有時候，現實生活中的成功干預并不依賴于科技設備及巨大的財政支持。有些看似難以克服的問題通常是可以克服的。希望我們國家在糖尿病足的治療方面也有長足的進步。
