抑郁癥 ( depression) 又稱抑郁性障礙，是由多種原因引起的以顯著而持久的心境低落、興趣喪失或半喪失、運(yùn)動(dòng)遲緩（身體疲憊）為主要臨床特征的一類心境障礙或情感性障礙, 是一種以抑郁心境自我體驗(yàn)為中心的神經(jīng)精神疾病。近年來(lái), 隨著其發(fā)病率呈日益升高，已被醫(yī)學(xué)界公認(rèn)為一種常見的精神疾病，是全球性主要精神衛(wèi)生問(wèn)題之一，是僅次于心臟病的危害人類健康的第二大疾患。世界衛(wèi)生組織官員指出：全球人口中每 20人就有1人患有抑郁癥。專家估算，全球約有 3.4億人患抑郁癥。美國(guó)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)調(diào)查顯示，抑郁癥發(fā)病率最高的年齡段在 25歲至 30歲之間，其中女性的比例明顯高于男性。此外，老年人抑郁癥發(fā)病率也很高，約占老年人的 20%到 30%[1]。抑郁癥給個(gè)人、家庭和社會(huì)造成巨大的精神和物質(zhì)上的損失[2]，嚴(yán)重抑郁癥還往往是致命的，每年因抑郁癥自殺死亡的人數(shù)估計(jì)高達(dá)100萬(wàn)。在美國(guó)的自殺者中，高達(dá)20%-35%系抑郁癥患者。
抑郁一詞也被用于描述失望或喪失導(dǎo)致的低落或沮喪的情緒。但對(duì)于這種情緒的準(zhǔn)確的術(shù)語(yǔ)是消沉，要注意區(qū)分消沉與抑郁癥。消沉的負(fù)性情緒在環(huán)境或條件改善時(shí)就會(huì)消失，低落的情緒通常持續(xù)數(shù)天而不是數(shù)周或數(shù)月，而且也不太可能有自殺觀念和社會(huì)功能的持續(xù)喪失。
一、西藥抗抑郁劑之不足
西藥抗抑郁劑應(yīng)用于臨床已經(jīng)半個(gè)多世紀(jì), 綜合分析主要存在以下問(wèn)題：
起效緩慢。 一般抗抑郁劑治療需在 2-4周方可顯效, 由于部分抑郁癥患者有自傷甚至自殺的危險(xiǎn), 故起效緩慢是西藥抗抑郁劑的一個(gè)嚴(yán)重缺陷。
2.毒副作用多。諸如困倦、口干、視物模糊、便秘、心跳加快、排尿困難和體位性低血壓，嚴(yán)重的心血管副作用、尿潴留、腸麻痹，過(guò)量可致急性中毒甚至死亡[3]。
3.抗抑郁作用譜不全。對(duì)部分難治性抑郁癥及青少年抑郁癥低效或無(wú)效，不能緩解全部抑郁癥狀。
4.用藥周期長(zhǎng)。病情容易復(fù)發(fā), 需要長(zhǎng)期用藥。有的抑郁癥患者用藥時(shí)間可達(dá)10年、20年、30年、甚至更長(zhǎng)，往往導(dǎo)致嚴(yán)重的內(nèi)臟損害。
5.容易產(chǎn)生耐受性。需要不斷增加藥物劑量，或更換藥物。
6.成癮性明顯。包括心理性和軀體性兩個(gè)方面。一頓不服藥，便覺(jué)得痛苦難忍。
7.戒斷效應(yīng)嚴(yán)重。臨床實(shí)踐表明，相當(dāng)數(shù)量的抑郁癥患者，用抗抑郁劑取得療效后，很難停藥。一旦停藥，用藥前的全部癥狀重現(xiàn)，甚至加重。用藥時(shí)間越長(zhǎng)，戒斷效應(yīng)越明顯。常見的戒斷效應(yīng)包括胃腸癥狀、流感樣癥狀、睡眠障礙、感覺(jué)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、情感障礙等等。
8.臨床依從性差。毒副作用多、起效緩慢、長(zhǎng)期服藥等缺點(diǎn)，使得不少患者難以接受，或難以堅(jiān)持服藥。研究表明，大約70％的老年抑郁癥患者不按照規(guī)定服藥[3]。
二、開辟中醫(yī)專方專藥治療抑郁癥的新途徑
抑郁癥屬中醫(yī)學(xué)郁證、百合病、梅核氣、臟躁、癲病、狂病、虛勞等范疇[4]，是以心情抑郁、極度疲勞、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒喜哭，或咽中如有異物梗塞等癥為主要臨床表現(xiàn)的一類病癥，并常伴有睡眠異常、食欲減退、體質(zhì)量減輕、性欲減退等軀體癥狀。
近年來(lái)，隨著臨床流行病學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、數(shù)學(xué)模型等現(xiàn)代方法和手段的引入,抑郁癥的中醫(yī)藥治療有了一定進(jìn)展。中醫(yī)藥較之西藥抗抑郁劑，在臨床療效、起效速度、不良反應(yīng)、患者依從性方面都顯示出一些優(yōu)勢(shì)。但由于對(duì)抑郁癥概念的認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一、研究思路的局限性、研究方法的不規(guī)范、辨證的主觀性和缺乏對(duì)脈診的重視等因素，中醫(yī)藥治療抑郁癥的優(yōu)勢(shì)未能充分發(fā)揮，尚未形成大家公認(rèn)的、療效較高的治療該病的專方專藥。
筆者從事中醫(yī)臨床工作40余年，深知抑郁癥是難治性疾病。縱觀近幾十年來(lái)中醫(yī)藥治療抑郁癥的文獻(xiàn)，多以實(shí)癥治之，或肝郁氣滯、或氣郁化火、或氣滯血瘀、或痰氣互結(jié)，偶有以虛癥治之者，多以肝陰虧虛，心脾氣虛腎陽(yáng)虛論之，方藥與其他內(nèi)科疾病雷同。筆者初期也是照此思路進(jìn)行診治，雖有一定療效，但遠(yuǎn)非盡如人意。
脈學(xué)的發(fā)展為中醫(yī)辨證治療提供了新思路。上世紀(jì)末以來(lái)，出現(xiàn)了一些新的脈學(xué)學(xué)派，黃家醫(yī)圈千步脈（以下簡(jiǎn)稱千步脈）是其中之一。該脈法誕生于唐末五代初期，已有1000多年的歷史。淵源雖久，然直至上世紀(jì)八十年代才由千步脈的第八代傳人黃傳貴公之于世。筆者有幸成為黃傳貴的親傳弟子，自上世紀(jì)九十年代開始學(xué)習(xí)千步脈。五臟六腑，四肢五官、皮毛甲，筋肉骨，動(dòng)靜脈、髓骨氣血在千步脈中都有其特定的脈位，各種疾病都有其特定的脈形[5]，診斷準(zhǔn)確率較高，與西醫(yī)病名貼切率較高，便于探索治療抑郁癥的專方專藥。千步脈學(xué)派的另一特點(diǎn)是認(rèn)證、遣方用藥以脈為主。應(yīng)用千步脈不久，筆者發(fā)現(xiàn)多數(shù)抑郁癥病人的心肝兩脈虛弱，或嚴(yán)重虛弱，且脈管略下凹，似缺口向上的月牙。
《內(nèi)經(jīng)》對(duì)心肝兩虛證的描述與黃家醫(yī)圈對(duì)抑郁癥患者常見心肝兩脈虛弱的發(fā)現(xiàn)基本契合。《靈樞．本神篇》曰：“肝藏血，血舍神，肝氣虛則恐，實(shí)則怒?！?心藏脈，脈舍神，心氣虛則悲不己，實(shí)則笑不休?！薄端貑?wèn). 臟氣法時(shí)論》曰：“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒。虛則目??無(wú)所見，耳無(wú)所聞，善恐，如人將捕之”，“心病者，…… 虛則胸腹大，脅下與腰相引而痛”。
《素問(wèn). 臟氣法時(shí)論》還給出了用藥原則“肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之，酸寫之”，“肝苦急，急食甘以緩之”，“心欲耎，急食咸以耎之，用咸補(bǔ)之，甘寫之”，“心苦緩，急食酸以收之”。 多數(shù)抑郁癥患者，經(jīng)常伴有怕冷，手腳涼，喜歡甜食等癥狀。抑郁癥狀的出現(xiàn)、復(fù)發(fā)或加重亦與季節(jié)相關(guān)，春夏輕，秋冬重，且有晨重夕輕的晝夜節(jié)律變化。這些都提示我們：抑郁癥是心肝兩虛證，且偏于陽(yáng)虛。于是，筆者開始嘗試以《輔行訣》為指導(dǎo)組方用藥。以桂甘姜參草益肝心之氣、升肝心之陽(yáng)為君，麥冬、五味子生津、斂陰、養(yǎng)心為臣，具體應(yīng)用有時(shí)也佐使一些其他藥物。為時(shí)不久，就收到了較好的療效。在以后的十余年中，依據(jù)脈象的變化，多次調(diào)整過(guò)個(gè)別藥物，但組方原則始終如一。隨著國(guó)內(nèi)外求診者日眾，應(yīng)澳洲Thisherb健康有限公司請(qǐng)求，筆者于2014年在廣泛實(shí)踐的基礎(chǔ)上，擬就了治療抑郁癥的專方專藥，命名為知樂(lè)方，由Thisherb公司組織生產(chǎn)成知樂(lè)膠囊。
三、知樂(lè)膠囊方的藥效試驗(yàn)和臨床觀察
知樂(lè)膠囊方的藥效試驗(yàn)由湖北中醫(yī)藥大學(xué)完成。實(shí)驗(yàn)結(jié)論為：
1.良好的抗抑郁作用。知樂(lè)方的水提物（相當(dāng)于成人用劑量6g/d）及水提醇沉物（相當(dāng)于成人用劑量4g/d），可顯著改善CUMS抑郁模型大鼠的食欲，提高體重增長(zhǎng)率；加強(qiáng)快感體驗(yàn)，提高糖水偏愛(ài)率；增加運(yùn)動(dòng)量，提高敞箱試驗(yàn)活動(dòng)度；提高空間探索能力及學(xué)習(xí)記憶能力；也能提高小鼠抵抗急性應(yīng)激環(huán)境的能力，降低絕望時(shí)間，能從多方面發(fā)揮良好的抗抑郁作用，兩組提取工藝間抗抑郁作用相當(dāng)。
2.作用機(jī)制明確。知樂(lè)方的水提物及水提醇沉物（相當(dāng)于成人用劑量4g/d）可通過(guò)降低海馬內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)5-HT、NE及DA的含量，發(fā)揮其良好的抗抑郁作用。
3.與同類藥物作用相當(dāng)。CUMS抑郁模型大鼠實(shí)驗(yàn)及小鼠急性應(yīng)激實(shí)驗(yàn)均表明知樂(lè)方水提物及水提醇沉物與百憂解及疏肝解郁膠囊的抗抑郁作用相當(dāng)。
知樂(lè)膠囊治療抑郁癥的臨床療效觀察由國(guó)內(nèi)外幾家醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同完成。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療標(biāo)準(zhǔn)均依據(jù)默沙東診療手冊(cè)醫(yī)學(xué)專業(yè)版（DSM-IV-TR）(美國(guó)標(biāo)準(zhǔn))。共納入69例，脫落4例，實(shí)際完成65例。男30例，女35例，總病程4.1 9.0年，服藥療程6周。每日口服知樂(lè)膠囊8粒，早晚各服4粒。每粒含知樂(lè)方濃縮顆粒凈重0.5克（7倍濃縮），每日劑量為4克。
療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：
痊愈：精神癥狀消失，肝心二脈力度升至正常；
顯效：精神癥狀基本消失，肝心二脈力度50%升至正常；
好轉(zhuǎn)：精神癥狀減輕較治療前大于30%不足50%，肝心二脈提升程度不足50%；
無(wú)效：精神癥狀減輕不足30%或病情惡化，心肝二脈無(wú)變化或惡化。愈顯率 = 痊愈率 顯效率。
觀察結(jié)果如下：痊愈39例（60%），顯效22例（33.8%），好轉(zhuǎn)3例（4.6%），無(wú)效1例（1.5%）。愈顯率61例（93.8%）。不良反應(yīng)方面，3例出現(xiàn)輕微腹痛、腹瀉，調(diào)整劑量后立即消失，1例出現(xiàn)心悸，繼續(xù)服藥后癥狀消失。對(duì)比西藥抗抑郁劑，未見難治性抑郁癥及青少年抑郁癥低效或無(wú)效病例，用藥6周后，多數(shù)患者可平穩(wěn)停藥，未觀察到成癮和戒斷效應(yīng)病例。起效迅速、毒副作用少、臨床依從性好，擁有西藥抗抑郁劑無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)。
四、知樂(lè)膠囊方組方原理
臨床實(shí)踐證明心肝脈虛在抑郁癥患者中具有普遍性。病因多為經(jīng)常酗酒，嬰幼兒、青少年時(shí)期患過(guò)急慢性肝炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥以及其他原因?qū)е碌母螕p傷；情志刺激，情感傷害，精神、工作壓力過(guò)大，喪失、家庭變故等情志因素可直接或者間接導(dǎo)致心功能的損害。除了環(huán)境因素外，遺傳因素亦很重要。據(jù)統(tǒng)計(jì)遺傳因素可占一半以上的原因（在晚發(fā)抑郁癥患者中所占較少）[6] 。因此，抑郁癥更常見于抑郁癥患者的一級(jí)親屬，同卵雙生子的同病率高。
致病因素傷肝后，機(jī)體抗病因素與之抗?fàn)?，疾病初期可能表現(xiàn)為肝郁氣滯或氣滯血瘀等實(shí)證，病久不復(fù)，虛癥必見，先氣虛，繼而陽(yáng)虛，血虛，陰虛。持久的不良情志因素，先傷心繼傷肝。心被傷，雖可見“笑不休”等陽(yáng)證實(shí)證，多不持久，屬狂病范疇，臨床不多見。肝心兩虛，肝不疏泄，心不主神，故見肝心之脈無(wú)力、下凹，長(zhǎng)期乏力，入睡難、睡眠質(zhì)量差，情緒不穩(wěn)，多憂多慮，膽怯，善悲，羞于見人，懶于做事和運(yùn)動(dòng)等一系列抑郁癥的癥狀。肝屬木，心屬火，木火相生，母子相關(guān)，“子能令母實(shí)，母能令子虛”《難經(jīng) - 七十五難》。肝欲得散，心欲得軟，則成良性循環(huán)，否則疾病難愈。肝心兩虛雖可波及肺腎，然而脈象上的表現(xiàn)較之肝心，可謂微乎其微，多為兼挾癥。隨著肝心之虛得以糾正，兼挾癥多會(huì)自動(dòng)緩解或消失。脈診在抑郁癥的診斷中具有決定性的作用。臨床上只要肝心兩脈虛弱，徑可使用知樂(lè)膠囊，盡管個(gè)別癥狀可能與肝郁氣滯，或氣滯血瘀，或氣郁化火有關(guān)，但要抓主要矛盾，要敢于“舍證從脈”，摒棄“肝無(wú)虛證”的錯(cuò)誤觀念。
既然抑郁癥病因病機(jī)的中心環(huán)節(jié)是肝心兩虛，治當(dāng)以補(bǔ)肝心為治療大法。鑒于通常的抑郁癥中醫(yī)辨治法尚不盡如人意，遂以陶弘景《輔行訣》為出發(fā)點(diǎn)進(jìn)行探索?！遁o行訣》中有大補(bǔ)肝湯和大補(bǔ)心湯，取其桂枝 、干姜、 五味子、人參、 甘草 ，再?gòu)摹遁o行訣》的二十五味藥表和陶氏其他論述中選取牡丹皮、麥冬、黃芩、地黃， 據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)加入竹茹、夜交藤乃成知樂(lè)膠囊方。主藥為桂姜味參草，臣藥為丹麥芩黃，佐使為竹茹、夜交藤。桂枝、干姜味辛，為肝之用味，五味子味酸，為肝之體味，人參、甘草、麥冬味甘，為肝之化味；用味順肝徳，體味節(jié)肝欲，甘味緩肝急。方中桂為木中之王，味辛，諸辛皆屬于木， 對(duì)諸木具有統(tǒng)攝和決定的作用，是百藥之長(zhǎng)，能直接提升肝氣，有王道之功。《本經(jīng)》曰：“桂枝為諸藥先聘通史，久服輕身不老，面生光華，媚好常如童子”。桂為本方中的首選。配以同屬辛味的干姜，守中在脾，升降氣機(jī)，交互金木，變平靜為運(yùn)動(dòng)，使氣化運(yùn)動(dòng)不息，升上溫下，斡旋木火金水， 成中土之局，肝之體得以承平而其虛自愈。《本經(jīng)》云：“五味子主益氣，…… 勞傷羸瘦，補(bǔ)不足，強(qiáng)陰，益男子精?！?且五味子之降，可斂監(jiān)桂姜升提太過(guò)?！侗窘?jīng)》云：“人參主補(bǔ)五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，…… 開心益智”。人參（知樂(lè)膠囊用黨參代）加甘草，是桂姜益氣升陽(yáng)不可或缺的配伍，二者相輔相成，相得益彰。黃芩苦寒，用其少量可涵木制火；麥冬潤(rùn)澤心肺以通脈道，牡丹皮“主寒熱，…… 除瘀血，安五臟”（《本經(jīng)》）；生地養(yǎng)陰生津，托補(bǔ)肝臟之功；竹茹、亱交藤寧神開郁除煩，清胃府，治失眠寐差。牡丹皮《本經(jīng)》認(rèn)為是味辛，陶氏則認(rèn)為是味咸，咸為心之用味，黃芩、地黃味苦，為心之用體味， 五味子味酸，為心之化味，以順心徳，節(jié)心欲，收心緩。竹茹、夜交藤味甘，夜交藤味亦微苦，甘乃肝之化味，脾之用味，腎之體味；苦乃心之體味，脾之化味，腎之用味。全方位、多角度補(bǔ)肝心之氣，益肝心之陽(yáng) （順肝心之德/欲）；為防補(bǔ)之太過(guò)，用酸瀉肝，苦瀉心（節(jié)肝心之欲）；為緩肝心所苦，用甘味緩肝之苦（急），酸味收心之苦（緩）。
如是，全方既補(bǔ)、又瀉、且防（即防偏防變），治肝心為主，兼顧肺腎， 切中病機(jī)。對(duì)比《金匱要略 臟腑經(jīng)絡(luò)先后病》所述：“夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用蕉苦，益用甘味之藥調(diào)之”，雖排兵布陣方法不同，但戰(zhàn)術(shù)思路相似，都用不同味的三種藥物既補(bǔ)、又瀉、又防/緩（陶云），或既補(bǔ)、又助、又益（仲景云）治療同一臟器。知樂(lè)方應(yīng)用成功后，撫今追昔，不禁慨然嘆二圣之精思妙悟也。
知樂(lè)膠囊主要針對(duì)抑郁癥的肝心兩虛而設(shè)，升肝木，助心陽(yáng)，使木盛火旺，火旺則水溫，腎水足更可涵木，木強(qiáng)、火旺、水足形成良性循環(huán)，進(jìn)而使肝心功能得復(fù)。臣藥丹麥芩黃，佐使竹茹、夜交藤與君藥一起構(gòu)成有制之師，既輔佐君藥升肝木，助心陽(yáng)，又平寒熱，除瘀血，滋肺腎之陰，清膽安神除煩。全方具有提精神，抗疲勞，增信心，益氣血，安神志，助睡眠多種功效。臨床時(shí)，只要見到 肝心二脈虛弱，又有抑郁癥的癥狀，徑可用之。可推廣用于急性應(yīng)激障礙、焦慮癥、短期性精神病、低落性情感疾患、歇斯底里、失眠癥、神經(jīng)官能癥等。
五、與西藥或其他中藥的配合應(yīng)用
知樂(lè)膠囊如何與西藥配合使用？輕度抑郁癥患者，可在服用知樂(lè)膠囊之始完全停用西藥。中度型抑郁癥患者，可在服用知樂(lè)膠囊之始減服西藥，一般建議開始減服20%，兩周后病情穩(wěn)定，再減服20%，以此類推。重度型抑郁癥患者，知樂(lè)膠囊可與西藥同服1-2周，癥狀改善后建議開始減服20%。余者皆仿中度型抑郁癥患者。無(wú)論輕度、中度或重度患者，均建議減服前征詢個(gè)人西醫(yī)醫(yī)生的意見。
臨床觀察中未見知樂(lè)膠囊有明顯的毒副作用，偶見輕微胃脘不適、腹瀉，癥狀加重或毫無(wú)效果。此時(shí)，首先檢查診斷是否正確，藥物劑量是否適當(dāng)。若癥狀與本膠囊的適應(yīng)癥相左，未見心肝兩虛脈，應(yīng)考慮停藥；胃脘不適、腹瀉常由藥物劑量過(guò)大引起，減少劑量可使之消失。如在使用的過(guò)程中出現(xiàn)其他不良反應(yīng)，有經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)臨床醫(yī)生可根據(jù)知樂(lè)膠囊方的藥物組成加服一些其他中藥以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。
知樂(lè)膠囊無(wú)絕對(duì)禁忌癥。如有抑郁癥傾向的患者伴有中度以上脂肪肝、中晚期高血壓、嚴(yán)重糖尿病，中醫(yī)辨證屬于肝郁氣滯、肝陽(yáng)上亢，癥見寐差，情緒不穩(wěn)，易怒，而無(wú)心肝兩虛脈者，不建議使用本膠囊。對(duì)于長(zhǎng)期服用降壓藥物，血壓平穩(wěn)的抑郁癥患者，可在醫(yī)生指導(dǎo)下服用。
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[5]黃傳貴，黃氏圈論. 北京：社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2004年9月第一版，435
[6]《默沙東診療手冊(cè)》網(wǎng)址 website http://www.msdmanuals.com/zh/
作者介紹： 王文成 主任醫(yī)師
黃家醫(yī)圏千步脈傳人
澳大利亞中醫(yī)藥學(xué)會(huì)維州會(huì)長(zhǎng)
世中聯(lián)脈象專業(yè)委員會(huì)副會(huì)長(zhǎng)
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