4 月 13 日，在第十九次中國腦血管病大會（CCCD 2019）上，北京天壇醫(yī)院趙性泉教授就腦卒中與眩暈進行了講解。
圖為趙性泉教授正在授課
眩暈/頭暈的主要病因分類
急性頭暈患者參考診斷流程
鑒別中樞和外周急性前庭綜合癥的臨床檢查
1. 眼震檢查
常見的中樞性眩暈體征：
在眩暈發(fā)作期間出現正中固視位的垂直/純扭轉眼震
方向改變的凝視誘發(fā)眼震、反常的搖頭眼震
不對稱性的眼動功能障礙（包括平滑跟蹤、掃視、視動異常等）等
2.「HINTS」檢查、「HINTS+」檢查
HINTS 檢查包括三部分：①床旁甩頭試驗（HIT檢查）；②凝視誘發(fā)性眼震檢查（nystagmus）；③眼偏斜（test of skew）。「HINTS+」增加了聽力床旁粗測。
甩頭試驗的主要缺陷包括：
甩頭期間的隱性掃視肉眼不易鑒別，甩頭試驗的準確性受到檢查者經驗的影響，新手更容易得出假陽性的結果，當患側半規(guī)管前庭功能降低程度低于 50% 時甩頭試驗陽性率偏低。
腦卒中引起眩暈的主要類型及特點
1
椎基底動脈系統(tǒng)短暫性腦缺血（VA-TIA）
1. TIA 性單純眩暈發(fā)作
單純孤立的眩暈發(fā)作可以是 VA-TIA 的唯一癥狀，62% 就診于眩暈門診的患者表現為單純眩暈發(fā)作（不伴其他體征），其中 19% 患者是 TIA 的首發(fā)形式。
TIA 性單純眩暈發(fā)作，可 1 分鐘到數分鐘不等，1 天可有數次發(fā)作。42% 反復發(fā)作的 VA-TIA 性單純眩暈發(fā)作最終發(fā)生腦梗死。但時間不等，短者 1-10d 后出現腦梗死，長者 2 年后發(fā)生腦梗死。
TIA 性單純眩暈發(fā)作是腦梗死的預警，若能在這段時間及時診治，可有效減低腦梗死的發(fā)生率。
2. 旋轉性椎動脈綜合征（RVAS）
RVAS 指頭部轉動引起的發(fā)作性眩暈、眼震和共濟失調。絕大多數患者存在一側椎動脈優(yōu)勢、另一側椎動脈狹窄或閉塞，頭部轉向優(yōu)勢側時，優(yōu)勢側椎動脈受壓產生癥狀，頭恢復正中位后可恢復。
TCD 可用于篩查，轉頭后見 PICA 流速顯著下降。
2
小腦梗死、腦干梗死
腦干和小腦病變在眩暈/頭暈疾病譜中占 7%-12%。病因以腦梗死最多，其次為腦出血、脫髓鞘疾病、腫瘤、感染和變性病等。
1. 小腦后下動脈（PICA）、Wallenberg 綜合征、VA 或 PICA 病變
臨床表現：眩暈、眼震、共濟失調（前庭神經核、小腦下腳），構音障礙、飲食嗆咳、吞咽困難（疑核），同側頭面部痛溫覺障礙（三叉神經脊束核），對側半身痛溫覺障礙（脊髓丘腦側束），Horner 征。
頭部脈沖試驗（HIT）陰性有助于區(qū)別 PICA 引起的小腦梗死與內耳疾病進行區(qū)分。
一般 PICA 供血區(qū)梗死不會出現聽力下降。
2. 小腦前下動脈（AICA）
起源于基底動脈，AICA 區(qū)域的梗死很少表現為孤立性眩暈，大多數伴有單側聽力下降（耳蝸缺血）及腦干體征如面癱、Horner 征，或交叉感覺障礙等。最常見的是聽力和前庭功能同時受損。
3
無體征卒中
約 79% 無體征卒中為缺血性卒中，約 4% 為小量出血。大多發(fā)生在椎基底動脈分支的遠端或末梢，以眩暈發(fā)作為主，沒有明顯神經系統(tǒng)缺損體征。
1. 單純孤立性眩暈
以單純眩暈發(fā)作為特征，缺乏明確體征，稱其為孤立性血管源性眩暈發(fā)作。
2. 位置性眩暈
可以是椎基底動脈卒中的唯一癥狀。出現在四腦室背外側急性梗死、小腦絨球小結葉梗死、小腦蚓部少量出血患者。
3. 迷路缺血性梗死
內聽動脈發(fā)自于基底動脈下段或 AICA。病人年齡較大，起病甚快，既往無類似眩暈發(fā)作。診斷較難。
表現：突然發(fā)生劇烈的旋轉性眩暈，可伴惡心嘔吐，若同時有前庭耳蝸動脈受累則伴有耳鳴耳聾。
顱腦 MRI 檢查無異常發(fā)現，無神經系統(tǒng)缺損體征。
4
腦小血管病
主要為腦白質病（WMD）
累及運動系統(tǒng)：步速明顯遲緩，協調能力降低，應變能力減退。
累及腦干：明顯的平衡失調，步態(tài)不穩(wěn)。這可能與腦干 WMD 累及了在腦干穿行的前庭脊髓束、皮層脊髓束、脊髓小腦束、內側縱束以及前庭小腦和小腦前庭之間的傳導通路有關。
累及前庭功能時，患者跌倒風險較沒有前庭功能障礙者增加約 8 倍。
未知病因的頭暈患者可以考慮篩查腦白質病變
5
少見部位：半球及丘腦梗死、出血性病變
1. 前循環(huán)缺血性病變與眩暈/頭暈
島葉皮質和顳上溝或顳中溝——前庭皮質，接受來自半規(guī)管和耳石的傳入纖維。前庭和聽覺皮質主要由大腦中動脈供血。
該區(qū)域梗死或出血等急性病變引起主觀視覺垂直線向對側傾斜、身體側傾、步態(tài)不穩(wěn)、罕見惡心、旋轉性眩暈不伴眼震以及其他腦干和小腦表現。
2. 出血性腦血管病與眩暈/頭暈
表現為單純頭暈的罕見。出血性病變重：腦干出血（5%）和小腦出血（10%）
病因：高血壓、后顱窩腦血管畸形（海綿狀血管瘤、AVM、靜脈畸形、毛細血管擴張）、腫瘤、抗凝劑和創(chuàng)傷。
常見表現：眩暈和頭痛，多組神經系統(tǒng)體征。
治療
眩暈的治療流程
最后，趙性泉教授還就臨床醫(yī)生針對孤立性眩暈患者可能面臨實際問題進行了回答。
1. 什么樣的孤立性眩暈患者需要急查頭顱 MRI-DWI？
有血管危險因素的中老年患者，但 HIT 檢查正常
有方向改變的凝視誘發(fā)眼震或嚴重共濟失調的患者
眩暈發(fā)作前后伴有急性頭痛，特別是枕部痛的患者
有血管危險因素和聽力下降，但沒有梅尼埃病史的患者
此時 MRI-DWI 應作為診斷中樞血管源性孤立性眩暈的金標準。必要時對前庭功能、聽力學及影像表現進行動態(tài)隨訪觀察。
2. MRI 診斷后循環(huán)孤立性眩暈的適應證及敏感度
影像學檢查對判斷眩暈發(fā)作患者是否存在 AIS 至關重要。頭顱 CT 對以眩暈為主要表現的 AIS 患者的診斷敏感度不高。
頭顱 MRI 檢查對發(fā)病 24 h 以內 AIS 的診斷敏感度為 80%-95%。MRI 診斷 AIS 可出現假陰性結果。
對于有眩暈發(fā)作的患者，當臨床高度懷疑 AIS 時，即使 MRI 常規(guī)檢查結果為陰性，也有必要進一步行 MRA 及 DWI 檢查，以避免漏診和誤診。
本文由閆禹竹根據趙性泉教授會上發(fā)言整理。
