重新認(rèn)識(shí)酸棗仁湯
酸棗仁湯治失眠，是中醫(yī)大夫的常識(shí)，然而臨床中多有不效，是古方不適于今用，還是辨證認(rèn)知有誤？本文深入探究失眠的各種病機(jī)，重新認(rèn)識(shí)酸棗仁湯療治肝血虛之功用，不治失眠而療效自痊，啟迪醫(yī)者深研失眠的診治。
在歷代的醫(yī)案整理中，我們發(fā)現(xiàn)臨床上使用原方原帖酸棗仁湯治療失眠的案例并不多，許多成功治療失眠的醫(yī)案中使用的所謂酸棗仁湯，其實(shí)都更像是以別的方劑做為主結(jié)構(gòu)，酸棗仁只是加減味的一個(gè)角色這樣的狀況。
歷代對(duì)酸棗仁湯的療效不太有信心，后世陸續(xù)增改；而酸棗仁這一味藥在本草學(xué)上不太容易處理。一般對(duì)酸棗仁的認(rèn)識(shí)就是養(yǎng)肝、寧心、助脾，但養(yǎng)肝何不用白芍、寧心何不用雞蛋黃？被取代性很高。仲景為何獨(dú)鐘酸棗仁？
酸棗仁的方劑結(jié)構(gòu)，是用川芎疏肝，但經(jīng)方一般用桂枝疏肝，故唐代的酸棗仁湯就加了桂心（疏肝藥性同于桂枝）。《千金翼方》則因半夏交陰陽(yáng)的藥效較強(qiáng)而以「溫膽湯」取代「酸棗仁湯」。酸棗仁湯也開(kāi)始有各種加味，例如加麥冬、干姜，交陰陽(yáng)的效果比酸棗仁湯好；宋朝再加白芍。但我們要問(wèn)的是：后世許多增改方是因?yàn)樗釛椚蕼珶o(wú)效？還是對(duì)酸棗仁湯的理解不足？
用酸棗仁湯的時(shí)機(jī)
酸棗仁湯，在開(kāi)業(yè)中醫(yī)師的確很難奏效，現(xiàn)在開(kāi)業(yè)醫(yī)師覺(jué)得處理調(diào)理脾胃最有效、但處理失眠則最頭痛。因?yàn)楝F(xiàn)代人的失眠成因太復(fù)雜。酸棗仁湯如果用對(duì)時(shí)機(jī)，其實(shí)非常有效。亦即還沒(méi)到必須吃安眠藥、鎮(zhèn)定劑的失眠，單純因?yàn)樯眢w操勞過(guò)度、睡眠淺，酸棗仁湯還是很有效。
失眠的類型：
古方的世界，膽虛失眠、膽實(shí)熱嗜睡：少陽(yáng)調(diào)節(jié)開(kāi)關(guān)，少陽(yáng)偏寒、偏熱時(shí)，開(kāi)關(guān)就會(huì)失靈；用溫膽湯之類。
陰陽(yáng)不交：半夏朮米湯（半夏可去脾胃的痰飲、讓交感神經(jīng)切換到副交感神經(jīng)）。
概略地說(shuō)，仲景方中眾多治療失眠方劑的主證均不相同，黃連阿膠湯主治翻來(lái)覆去激烈煩躁的失眠；
柴胡龍骨牡蠣湯主治神經(jīng)創(chuàng)傷、神經(jīng)敏感易驚所引起的失眠；
睡不沉，或是夢(mèng)中情境多與色情有關(guān)的，是桂枝龍骨牡蠣湯的主治；
淡淡的煩躁加上胸口食道悶時(shí)（腎氣上、心氣下杠到了）用梔子豆鼓湯、梔子干姜湯；或者是百合湯、甘麥大棗湯等等方劑的主治，其實(shí)或多或少都會(huì)沾到失眠這個(gè)癥狀的邊。
而酸棗仁湯主治的，則是心中淡淡的煩躁的失眠。以病因而論，是這個(gè)人一直忙，沒(méi)機(jī)會(huì)睡好，等到有時(shí)間休息了，卻發(fā)現(xiàn)睡不好了。酸棗仁湯是虛勞、虛煩不得眠。
朱鳥(niǎo)湯是：少陰病得之二三日，心中煩不得臥；朱鳥(niǎo)湯癥失眠時(shí)伴隨煩癥，對(duì)自己的失眠感到生氣；虛勞、虛煩比較沒(méi)有情緒。
失眠的陰陽(yáng)虛實(shí)
用粗略的陰陽(yáng)虛實(shí)區(qū)別（陽(yáng)實(shí)失眠先不論，這是能量旺盛所致，若是陽(yáng)明病太熱就清熱），陰虛失眠：陰虛常導(dǎo)致干燥化熱，容易煩。而且煩的感覺(jué)頗激烈，朱鳥(niǎo)湯、酸棗仁湯都屬陰虛，但相對(duì)而言，朱鳥(niǎo)湯最煩、梔子湯較不煩、酸棗仁湯更不煩，故酸棗仁湯介于陰虛、陽(yáng)虛之間。朱鳥(niǎo)湯是明顯的心陰虛，酸棗仁湯則偏屬肝陰虛。
陽(yáng)虛失眠：不煩。身體含氧量不足，腦部組織里有太多二氧化碳代謝不掉，無(wú)法放松。純粹的陽(yáng)虛失眠，用酸棗仁湯不一定勝過(guò)補(bǔ)陽(yáng)氣的藥，如補(bǔ)中益氣湯、生脈散等可快速提高血液含氧量。
陰實(shí)失眠：比較像時(shí)差失眠。白天無(wú)精打彩，晚上不想睡。
我們看看酸棗仁湯的條文「虛勞虛煩不得眠」其實(shí)說(shuō)明了，酸棗仁湯處理的是虛勞所導(dǎo)致的失眠。仲景虛勞篇幾個(gè)方劑的臨床使用經(jīng)驗(yàn)上，有些案例是使用了小建中湯、腎氣丸、黃耆建中湯等等的補(bǔ)藥之后，病人開(kāi)始產(chǎn)生需要大量的睡眠的感覺(jué)，透過(guò)大量的睡眠，讓身體自我療愈的功能得以恢復(fù)。
足夠的睡眠對(duì)于虛勞的消除是很重要的一環(huán)，但有些病人在使用補(bǔ)藥之后，仍然沒(méi)有上述這種很想睡的感覺(jué)、仍然失眠，這個(gè)現(xiàn)象說(shuō)明了在補(bǔ)藥之外，還少了些什么部分，以致于病人沒(méi)有辦法好好的得到充足的睡眠。這種感覺(jué)的失眠，是酸棗仁湯處理的失眠。簡(jiǎn)單地說(shuō)，酸棗仁湯所對(duì)付的失眠，很像我們剛開(kāi)始要感冒的時(shí)候就趕快用桂枝湯的那種感覺(jué)，也就是一覺(jué)得開(kāi)始有些微微的失眠的時(shí)候，這時(shí)候酸棗仁湯很有效，一旦這個(gè)失眠沒(méi)有在初期發(fā)生的時(shí)候處理好，那么任由虛勞失眠發(fā)展下去以后所產(chǎn)生的其他種種失眠，酸棗仁湯用起來(lái)就未必有效。
酸棗仁湯癥之外的失眠：
長(zhǎng)期失眠的成因太復(fù)雜，五臟六腑都可能造成影響。心陰虛會(huì)煩，可用朱鳥(niǎo)湯或梔子湯搭配癥狀來(lái)用；腎虛不納氣、氧氣不夠，也會(huì)失眠，其中又分腎陰虛、腎陽(yáng)虛。……體質(zhì)偏差造成的失眠就比較麻煩，必須先從五臟六腑調(diào)整才會(huì)有效。
比方肝陽(yáng)不足失眠，小柴胡湯、溫膽湯都有可能。
交感神經(jīng)過(guò)度亢奮，可能是柴胡龍骨牡蠣湯；
心陽(yáng)不足、半夜起來(lái)跑廁所要睡不好，調(diào)心陽(yáng)可用梔子豆豉湯加上五苓散。
如果尿尿的問(wèn)題不是心陽(yáng)而是腎陽(yáng)不足，有腎氣丸癥出來(lái)，那就用腎氣丸或右歸丸。
思慮過(guò)甚造成脾陰虛就可能是歸脾湯。
如果睡不著，又有消化不良的問(wèn)題，那就可能是五味異功散；
如果肺不行，呼吸不深、常喘，常常缺氧，生脈散、補(bǔ)中益氣湯都有可能。單味補(bǔ)氧藥還有紅景天、天麻等等。
這樣繞一大圈調(diào)體質(zhì)，失眠的問(wèn)題無(wú)法立即改善。處理失眠問(wèn)題時(shí)，不要忘了還有這一大圈，如果只抓一個(gè)朱鳥(niǎo)湯、酸棗仁湯，成功率并不高。另外失眠患者常常已經(jīng)吃一堆西藥，脈象也變了。這時(shí)候可以賭賭看，朱鳥(niǎo)湯可不可以擋住西藥？如果對(duì)西藥已經(jīng)有上癮現(xiàn)象，病人就很難配合撐一兩個(gè)禮拜不吃西藥等你調(diào)理。據(jù)說(shuō)用甘麥大棗湯（主癥跟吸毒患者犯毒癮的時(shí)候很像，所以此湯劑對(duì)戒毒很有用，降低對(duì)西藥的依賴性）加酸棗仁湯會(huì)比較好睡。所以，朱鳥(niǎo)湯合甘麥大棗湯、酸棗仁湯合甘麥大棗湯，對(duì)同時(shí)在服西藥的失眠患者，說(shuō)不定會(huì)有效。
失眠背后可能牽涉到看不到的世界
大陸有些中醫(yī)治療失眠是從金匱的百合病來(lái)治。百合病就是現(xiàn)在的神經(jīng)衰弱，吃飯不香、睡不好，又常上火，口苦、口臭、小便黃。神經(jīng)衰弱加上點(diǎn)虛熱，就用白合一兩、夏枯草五錢(qián)（半夏、夏枯草都可以交陰陽(yáng)）。單味藥如生的老木香也可以幫助睡眠，在方劑中加一點(diǎn)木香打粉3克或方中1克，也有幫助。
另外晚上合起來(lái)會(huì)睡覺(jué)的植物，如花生藤會(huì)睡覺(jué)，多吃帶皮花生可以幫助睡眠，另外，何首烏的苗—夜交藤、合歡皮等都有效。
酸棗仁湯與精神疾病：
酸棗仁湯用于各種肝陰虛造成的精神病，有緩效性效果（治療失眠亦然）。但須以二十五帖為一個(gè)療程。每天一帖、連吃二十五天。妄想、焦慮會(huì)慢慢遠(yuǎn)離。方中用酸棗仁湯1克加單味酸棗仁1克，1.5克桂枝龍牡湯，再加交心腎的遠(yuǎn)志、梔子、黃連、肉桂等0.2克，如果精神還不定，就加點(diǎn)柏子仁；陰陽(yáng)不通就加點(diǎn)半夏。
本文選自JT叔叔《傷寒雜病論慢慢教》。
