正文
背景
放射治療（以下簡稱“放療”）是惡性腫瘤綜合治療最重要的手段之一，60%~80% [1] 的患者在治療過程中需要接受放療。營養不良是惡性腫瘤放療患者最常見的并發癥之一。營養不良會對惡性腫瘤患者放療的療效和反應造成不良的影響，包括降低腫瘤細胞的放射敏感性、影響放療擺位的精確性、增加放療不良反應、降低放療耐受性，延長總住院時間，從而降低放療療效和影響患者生存質量。因此，對惡性腫瘤放療患者進行規范、有效的營養治療具有重要的意義。本共識就惡性腫瘤放療患者的營養治療進行證據整理和專家推薦，希望為放射腫瘤醫師開展營養治療提供循證規范和決策參考。
1.1?惡性腫瘤放療患者營養狀況流行病學
體重丟失是惡性腫瘤放療患者營養不良的主要表現之一。不同部位腫瘤的患者體重丟失發生率和嚴重程度不同。Mallick I 等[2]發現，接受根治性放療的頭頸部惡性腫瘤患者在放療過程中體重平均丟失 3.8%，而體重丟失＞ 5% 的患者達 37.9%。Vangelov B [3] 分析了 134 例行放療的口咽癌患者放療前、放療中的體重變化情況。67% 的患者發生嚴重體重丟失（1個月內下降≥ 5%），其中 26% 的患者體重丟失≥ 10%。Jiang N 等[4]發現，40.3% 的中晚期食管癌患者在放療過程中體重丟失≥ 5%。膳食咨詢、腫瘤分期早和總能量攝入≥ 1,441.3（kcal/d）是體重丟失的保護性因素。Kiss N 等[5]回顧性分析了 96 例接受高姑息或根治性放療的肺癌患者從放療前到放療開始后 90 天的體重丟失情況發現，患者體重平均減輕 8%，而體重丟失≥ 5% 的患者占 31%。
主觀整體評估（subjective global assessment，SGA）和患者主觀整體評估（scored patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）是腫瘤患者營養狀況評估的重要工具。Unsal D [6] 采用 SGA 對 207 例不同部位的惡性腫瘤患者放療前和放療后營養狀況進行評估發現，放療前患者營養不良的發生率為 31%，放療后營養不良的發生率上升至 43%。其中，頭頸部腫瘤患者放療后更容易發生營養不良，由放療前的 24% 增加到放療后的 88%。Amanda H 等[7]對 73 例胃腸道腫瘤放療患者進行 PG-SGA 評估，同時觀察患者的體重、放療毒性反應、非計劃性放療中斷和放療完成率。結果發現，75.5% 的患者出現不同程度的體重丟失。放療非計劃中斷和不能完成計劃化療周期數的患者體重丟失更嚴重，放射毒性反應與 PG-SGA評分密切相關（P ＜ 0.01）。
1.2?惡性腫瘤患者放療與營養狀況的相互影響
1.2.1 放療對營養狀況的影響
放療對患者的營養狀況具有正面和負面雙向影響。一方面，放療可減少腫瘤負荷、緩解腫瘤壓迫和梗阻，改善患者營養攝入和營養狀況；但另一方面，頭頸部放療所致的味覺敏感度降低、放射性口腔黏膜炎和放射性口干等，胸部放療所致的放射性食管炎，腹部、盆腔放療所致的放射性腸炎、腸衰竭等均會影響營養物質攝入、消化、吸收和代謝等全過程，導致營養不良的發生或營養狀況的惡化。
1.2.2 營養不良對放療的影響
營養不良會對惡性腫瘤放療患者造成不良影響，包括降低腫瘤細胞的放射敏感性、影響放療擺位的精確性、增加放療不良反應、降低放療的耐受性、延長總住院時間等。營養不良還是腫瘤局部復發和生存率低的危險因素。
1.2.3 營養治療的價值
李廚榮等[8]對 96 例頭頸部腫瘤患者隨機給予營養治療和日常飲食。營養治療組的體重丟失明顯低于日常飲食組（P=0.001）；白細胞、淋巴細胞、血紅蛋白減少的發生率更低（P=0.009、P=0.000、P=0.033）；且低蛋白血癥，低鈣、低鎂血癥的發生概率和嚴重程度也明顯低于對照組（P=0.010、P=0.020、P=0.006）。呂家華[9]等對 222 例食管癌同步放化療患者按 2:1 比例隨機分為試驗組（同步放化療聯合腸內營養組）和對照組（同步放化療組）。結果顯示，腸內營養可以減少食管癌患者放化療期間的體重丟失、血紅蛋白下降、白蛋白下降，降低骨髓抑制和感染發生率，提高放化療完成率，增加治療療效。
證據
2.1 惡性腫瘤放療患者營養風險篩查和營養評估
歐洲臨床營養和代謝學會（The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN） [10] 及中華醫學會腸外腸內營養學分會（Chinese Society for Parenteral and Enteral Nutrition，CSPEN）均推薦采用營養風險篩查 2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）篩查一般成年住院患者的營養風險。NRS 2002 總分≥ 3 說明存在營養風險，需進一步進行營養評估。營養評估主要判斷患者有無營養不良及其嚴重程度。常用的營養評估量表有 SGA 和 PG-SGA 等。SGA 是美國腸外腸內營養學會（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）推薦的臨床營養評估工具[11] 。
PG-SGA 是美國營養師協會及中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會推薦用于腫瘤患者營養狀況評估的首選方法。目前，尚無專門針對腫瘤放療患者的營養風險篩查和營養評估工具。一項研究對 1,000 例接受放療的頭部腫瘤、肺癌及胃腸腫瘤患者使用 SGA 進行營養狀況評估，結果顯示 SGA 可作為較好的營養評估工具，適用于多數放療腫瘤患者的營養評估[12] ?！稅盒阅[瘤放療患者腸內營養治療專家共識》 [13] 和《腫瘤放療患者口服營養補充專家共識》 [14] 均推薦，惡性腫瘤放療患者營養風險篩查推薦采用 NRS 2002 量表，營養評估推薦采用 PG-SGA 量表。
2.2 惡性腫瘤放療患者“圍放療期”的全程營養管理
“圍放療期”是指從決定患者需要放療開始至與這次放療有關的治療結束的全過程，包括放療前、放療中和放療后 3 個階段[14] 。惡性腫瘤放療患者在“圍放療期”均需要進行全程營養管理，見圖 1。
2.2.1 放療前的營養治療
惡性腫瘤放療患者放療前應該常規進行營養狀況評估，根據 PG-SGA 評分選擇營養治療路徑。無營養不良者（PG-SGA =0~1 分），不需要營養治療，直接進行放射治療；可疑營養不良者（PG-SGA=2~3 分），在營養教育的同時，實施放射治療；中度營養不良者（PGSGA=4~8 分），在營養治療的同時實施放射治療；重度營養不良者（PG-SGA ≥ 9 分），應該先進行營養治療 1~2 周，然后在營養治療同時進行放療。
2.2.2 放療中的營養治療
放療過程中，患者的營養狀況和放射性損傷分級會不斷發生變化，需要在綜合評估患者營養狀況（PG-SGA 評分）和急性放射損傷（RTOG 分級）的基礎上，選擇營養治療路徑，并需定期進行再評價和調整治療方案。
2.2.3 放療后的營養治療
放療后部分患者由于腫瘤未完全消退或出現放療遠期并發癥如頭頸部放療后口干、味覺改變，食管癌放療后吞咽功能障礙、食道纖維化和狹窄等原因，可能導致營養風險和營養不良。因此，建議放療患者在放療后應進行定期隨訪，必要時給予家庭營養治療（home nutrition，HN）。家庭營養是指患者在院外接受腸內或腸外營養治療的方法，包括家庭腸內營養（home enteral nutrition，HEN）和家庭腸外營養（home parenteral nutrition，HPN）。家庭營養治療要求醫師為患者選擇和建立適宜的營養途徑、制定營養
方案、監測營養并發癥并對營養過程進行管理。
2.3 惡性腫瘤放療患者營養治療的方式
惡性腫瘤放療患者的營養治療采用五階梯治療的原則[15] ：首先選擇營養教育，然后依次向上晉級選擇口服營養補充（oral nutritional supplements，ONS）、完全腸內營養（total enteral nutrition，TEN）、部分胃腸外營養（partial parenteral nutrition，PPN）、全腸外營養 （total parenteral nutrition，TPN） 。
2.3.1 營養教育
營養教育有助于豐富患者營養知識、科學平衡膳食、增加用餐次數、提高進食總量，從而增加患者能量、蛋白質及其它營養素的攝入[16] 。中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會提出，腫瘤患者營養教育的基本內容應包括回答患者及其家屬提出的問題；告知營養診斷目的；完成飲食、營養與功能評價；查看實驗室及器械檢查結果；提出飲食、營養建議，破除營養誤區；宣傳腫瘤的病理、生理知識；討論個體化營養干預方案；告知營養干預可能遇到的問題及對策；預測營養干預效果；規劃并實施營養隨訪十個方面[17] 。對于惡性腫瘤放療患者的營養教育，一方面，通過教育讓患者建立正確的營養觀念，獲得必要的營養知識；另一方面，讓患者和家屬認識到營養治療對放療的重要性，更好的配合臨床醫師和護士開展放療和營養治療。其中最核心的內容是糾正營養誤區，明確地告知患者營養支持不但不會促進腫瘤生長，而且會提高機體的免疫力、抑制腫瘤生長。
2.3.2 腸內營養
惡性腫瘤放療患者腸內營養的途徑選擇遵循“四階梯原則”。ONS 是腸胃功能正常放療患者腸內營養治療的首選途徑，當下一階梯無法滿足患者營養需要（＜ 60% 目標需要量，3~5天時）或無法實施時，依次向上晉級選擇經鼻置管（nasogastric tube，NGT）、經皮內鏡下胃 / 空腸造瘺術（percustanous endoscopic gastrostomy/ jejunostomy，PEG/PEJ）、外科手術下胃 / 空腸造瘺，見圖 2。PEG/PEJ 和 NGT 是管飼的兩種最主要方法，兩者在維持患者體重和營養狀況方面沒有明顯差異[18] 。對于短期管飼患者（≤ 30 天），首先選擇 NGT，而當患者需要長時間（＞ 30 天）管飼營養時，應選擇 PEG/PEJ。對于頭頸部腫瘤放療患者，由于放射性口腔炎、食管黏膜炎的影響，可以優先考慮 PEG/PEJ [19, 20] 。對于管飼的最佳時機以及放療前預防性置管是否有益，目前還缺乏足夠的證據[21] 。對于絕大多數惡性腫瘤患者來說，多項研究顯示，放療前常規預先置入營養管在提高患者營養狀況和治療療效，減少患者放療中斷方面并沒有優勢，反而增加了患者的負擔[22, 23] 。
2.3.3 腸外營養
不推薦放療患者常規使用腸外營養。ESPEN 指南推薦，當腫瘤患者腸內營養不充分或者不可實施時，應聯合部分或全腸外營養。腸外營養開始的具體時機目前仍存在爭議，不同的指南推薦意見也不一致?！冻扇搜a充性腸外營養中國專家共識》 [24] 推薦，對于 NRS 2002 ≥ 5 分或 NUTRIC ≥ 6 分的高風險患者，如果腸內營養在 48~72 小時無法達到目標能量和蛋白質需要量的 60% 時，推薦立即給予腸外營養。而對于 NRS2002 ≤ 3 分或 NUTRIC ≤ 5 分的低風險患者，如果腸內營養未能達到目標能量和蛋白質需要量的60% 超過 7 天時，可啟動腸外營養治療。
2.3.4 腸內營養與腸外營養的過渡
患者由長期饑餓或全腸外營養向腸內營養過渡的過程一定要循序漸進，密切觀察，預防再喂養綜合征的發生。再喂養前，應注意監測和先期糾正原已存在的水電解質代謝紊亂。再喂養的初始階段熱氮供給量宜低 : 能量從 10~15kcal/(kg?d)，蛋白質從 0.8~1.2g/(kg·d) 起，在 5~7 天內逐步、緩慢地遞增，直至達到預期或患者可耐受量。
2.4 惡性腫瘤放療患者的營養素
2.4.1 目標能量
惡性腫瘤住院患者目標能量的確定推薦參考間接能量測定法所獲得的基礎代謝能量水平，并且結合患者的活動強度和疾病應激狀況進行判斷[25] ?！吨袊[瘤營養治療指南》2015版 [26] 、CSCO 腫瘤營養治療專家委員會制定的《惡性腫瘤患者的營養治療專家共識》和 ESPEN 指南均推薦，放療患者如果無法進行個體化的總能量消耗測量，建議每天應給予 25~30kcal/kg 的能量。
放療患者的能量需求隨著放療的進行和放射不良反應的發生而不斷變化。研究發現，頭頸部惡性腫瘤放療患者，在放療開始后前 3 周，隨著腫瘤負荷減少和高代謝狀態的抑制，能量需求呈逐漸下降的趨勢。放療開始后第 4~9 周，隨著放射不良反應的發生，能量需求逐漸增加。當放療結束后，如果腫瘤得到有效控制，放療不良反應逐漸恢復，患者所需的能量逐漸恢復正常[27,28] 。因此，放療患者的能量攝入目標量需要根據腫瘤負荷、應激狀態和急性放射損傷個體化給予并進行動態調整。
2.4.2 目標蛋白質量
腫瘤患者蛋白質合成和分解代謝均存在異常，蛋白質分解大于合成，部分患者還并發惡液質狀態。蛋白質的需要量取決于代謝應激因素和蛋白質消耗的程度。對于惡性腫瘤放療患者，推薦提高蛋白質攝入。ESPEN 指南推薦，腫瘤患者蛋白質最低攝入量 1g/(kg·d)，目標需要量為 1.2~2.0g/(kg·d)，進一步提高蛋白質攝入量對臨床結局的影響還不明確。對于并發惡液質的放療患者，由于骨骼肌持續下降，蛋白質及能量負平衡，因此應進一步提高蛋白質的攝入量，可達到 2.0g/(kg·d) [29] 。動物學實驗表明，放射線對機體蛋白質的代謝具有影響。當肌肉受到放射線照射后，會出現急性萎縮反應，表現為肌球蛋白含量減少、肌球蛋白重鏈比例變化等，并且與放射劑量有關[30,31] 。臨床研究中，研究者也觀察到放療后患者肌肉含量減少的情況，且與患者的預后顯著相關。關于放療患者是否需要更高的蛋白質攝入量 [ ＞ 2.0g/(kg·d)] 目前還缺乏更多的依據[32] 。
2.4.3 免疫營養素
免疫營養素是具有防治營養缺乏，改善免疫功能、調節機體炎性反應的一類特殊營養物質，包括谷氨酰胺、二十二碳六烯酸 / 二十碳五烯酸（docosahexenoic acid /eicosapntemacnioc acid，EPA/DHA）、ω-3 多不飽和脂肪酸（ω-3 polyunsaturated fatty acid，ω-3 PUFA）等。Eda K 等[33]的研究納入 40 例乳腺癌放療患者，谷氨酰胺組 2 級和 3 級放射性皮膚損傷發生率為11.1% 和 0%，明顯低于安慰劑組 80% 和 20%（P＜ 0.01）。Imai T 等[34]發現，對于頭頸部腫瘤放療患者，放療同時補充 β- 羥基甲基丁酸 / 精氨酸 /谷氨酰胺（干預組），相比不給予補充的患者（對照組），2 級放射性性皮炎發生率降低 32.2%（P＜ 0.05）。干預組≥ 1 級和≥ 2 級放射性皮炎的持續時間明顯短于對照組（ P ＜ 0.05）。
Pattanayak L 等[35]開展的一項研究對比了 162 例頭頸部鱗癌放療患者給予或不給予谷氨酰胺放射性不良反應的發生情況。研究結果發現，給予谷氨酰胺的患者 3 級放射性口腔黏膜炎的發生率明顯低于未給予者。Sayles C [36] 的系統評價共納入 15 項臨床研究，結果認為谷氨酰胺顯著地減少了 2~4 級口腔黏膜炎的發生率，同時降低了口腔黏膜炎的持續時間、發病時間和（或）嚴重程度。
一項研究納入接受放療的 32 例肺癌患者，探討口服谷氨酰胺對于患者放射性食管炎的影響。研究結果得出，谷氨酰胺組放射性食管炎相對于對照組明顯減輕[37] 。Topkan E [38]的研究對 41 例接受胸部放療的肺癌患者預防性口服谷氨酰胺的療效進行了分析，其中 22 例（53.6%）患者預防性口服谷氨酰胺。20 例（48.8%）患者發生 2 級或 3級放射性食管炎，其中口服谷氨酰胺患者 7 例，未口服谷氨酸患者 13 例，兩組相比有統計學差異（P= 0.002）。所有 7 例嚴重放射性食管炎患者均為無補充谷氨酰胺者。該研究還發現，谷氨酰胺的補充將放射性食管炎的發病時間平均延遲了 6天（P =0.002）。
Urbina JJOD [39] 的系統評價納入 13 個 RCTs 共 979 例患者，結果顯示，谷氨酰胺治療放射性腸炎的有效性高于對照組，但差異無統計學意義（P ＞0.05）。谷氨酰胺也未能顯著改善放射性腸炎、腹部絞痛和便血癥狀（P ＞ 0.05）。Vidal-Casariego A [40] 開展的一項雙盲、隨機、對照試驗，共納入 69 例因盆腔或腹腔惡性腫瘤放療患者，隨機分為谷氨酰胺（30g/d）組或安慰劑組（酪蛋白，30g/d）。研究結果發現，谷氨酰胺組相對于對照組放射性腸炎的發生率反而更高（55.9% vs 22.0%，P=0.002）。
ω-3 PUFA 包括 α- 亞麻酸（linolenic acid）、二 十 碳 五 烯 酸（eicosapentaenoic acid，EPA）和二十二碳六烯酸（docosahexenoic acid，DHA）。放療期間補充 ω-3 PUFA，有利于保持或增加體重，提高免疫力，降低炎性反應，提高患者生活質量[41, 42] 。Fietkau R [43]等研究顯示富含 ω-3 PUFA 的腸內營養配方相對于標準營養配方更能改善食管癌和頭頸部腫瘤患者的營養狀況和生活質量。de Aguiar PSJ 等[41]就 ω-3 PUFA 在腫瘤化療 ± 放療患者中的應用進行了文獻的系統評價，ω-3 PUFA 的加入對保持患者體重有好處，但是對于縮小腫瘤體積和延長患者生存時間并無優勢。
推薦意見
3.1 營養不良在惡性腫瘤放療患者中發生率高??
降低治療療效，增加治療副反應，因此應該對放療患者常規進行營養風險篩查（推薦采用 NRS 2002 量表）和營養評估（推薦采用PG-SGA量表），1類。
3.2 惡性腫瘤放療患者在“圍放療期”需要進行全程營養管理??
放療前需根據 PG-SGA 評分，放療中需根據PG-SGA評分和RTOG急性放射損傷分級，放療后需根據 PG-SGA 評分和 RTOG 晚期放射損傷分級，規范化、個體化選擇營養治療方式，2A類。
3.3 營養治療方式遵循“五階梯模式”?
不推薦常規進行腸外營養治療，當患者無法通過腸內營養獲得足夠的營養需要或出現嚴重放射性黏膜炎、放射性腸炎或腸功能衰竭時，推薦及時聯合部分或
全腸外營養。腸外 - 腸內營養過渡需循序漸進，預防再喂養綜合征，1 類。
3.4 腸內營養途徑選擇遵循“四階梯模式”?
ONS是惡性腫瘤放療患者腸內營養首選方式。不推薦放療前預防性置入營養管（NGT 或 PEJ/PEG）。如果患者管飼營養時間短（≤ 30 天），通常首先選擇經鼻管飼（NGT），而當 NGT 無法滿足營養需求或患者需要長期管飼喂養（＞ 30 天）或頭頸部腫瘤放療患者，可首先選擇 PEG/PEJ，2A 類。
3.5 惡性腫瘤放療患者能量目標量推薦??
為25~30kcal/(kg·d)。在放療過程中，患者能量需求受到腫瘤負荷、應激狀態和急性放射損傷的影響而變化，因此需要個體化給予并進行動態調整，2A 類。
3.6 惡性腫瘤放療患者推薦提高蛋白質攝入量??
對于一般患者推薦 1.2~1.5g/(kg·d)，對于嚴重營養不良患者，推薦 1.5~2.0 g/(kg·d)，對于并發惡液質的患者可提高到 2.0g/(kg·d)，1 類。
3.7 谷氨酰胺??
對降低惡性腫瘤放療患者放射性皮膚損傷、放射性口腔黏膜炎、放射性食管炎的發生率和嚴重程度有益處，但對于放射性腸炎的預防和治療作用缺乏足夠的臨床證據。惡性腫瘤放療患者補充 ω-3 PUFA 制劑可能對減少患者炎癥反應，保持患者體重有益，但對腫瘤消退和患者生存時間的影響還缺乏高級別研究證據，2B 類。
參考文獻：
（略）
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