第一章 緒 論
本書中討論的辨證論治是中醫臨床上認識疾病、治療疾病的方法。它涵蓋了中醫辨證學和中醫治療學兩個臨床學科的內容。
什么叫辨證論治？辨證論治就是辨析證狀、討論治法。辨證論治是中醫學中獨有的診治疾病的方法。說得具體一點，辨證論治就是在中醫理論的全程指導下，醫生根據自己掌握的醫學知識以及積累的臨床經驗，對疾病的證狀進行辨別、分析，從而掌握疾病本質，討論治療疾病方法的全過程以及在此過程中所使用的方法和技巧。
一
中醫學認為：證狀是疾病本質的表現，所謂：“有諸內，必形之于外。”。機體內部的病理變化必定會通過某種形式表現于外，成為可見的證狀。因為證狀是“形之于外”的內在的病理變化，內在病理變化的不同，“形之于外”的證狀必定有所區別。所以說中醫所謂的證狀必定攜帶著有關疾病特征的信息。亦可以說，證狀是疾病信息的載體。
從辨證的結果我們可以知道這個病屬于八綱中的某一項，或臟腑中的某一臟腑，而這一結果卻是從辨析證狀得到的，所以我們可以斷定：在每一個證狀中都必定攜帶著疾病中有關八綱、臟腑經絡的全部信息，所以說，證狀是疾病信息的載體，或者說，證狀是疾病的一個全息單元，辨證就是讀出證狀中疾病的有關信息。臨床上有時候可以單憑一個證狀來診斷疾病，就是因為每個證狀都攜帶著疾病的全部的特征信息。但是在通常的情況下，每個證狀攜帶的信息量不是很充足，單個證狀的疾病映象就相當模糊。這時就必須將多個證狀的信息迭加，得到一個比較清晰的疾病映象——這就是所謂的證。臨床上強調四診合參，其意義即在于此。
辨證，就是辨別、分析證狀攜帶的信息，掌握疾病本質的方法。不同的疾病，可以有看似相同的證狀。這些看似相同的證狀，其實有著細微的差別，因為這些證狀攜帶著不同疾病的信息，這不同的信息，就構成了看似相同的證狀上的細微差別。而同一個疾病的不同證狀，必定攜帶著屬于該疾病的相同信息，只是信息量不同而已。臨床上辨證的過程就是對證狀中相關信息的搜索過程。臨證者必須在中醫理論指導下，對搜集到的信息進行辨別、分析，選擇能反映疾病特征的信息，有時還要將多個相關信息迭加，得到比較清晰的臨床映象——證，從而確定疾病的本質。
這個從證狀到證的過程就叫做辨證。
這種認為每一個證狀都攜帶著疾病中有關八綱、臟腑經絡特征信息的觀點，在《內經》時期就已經很成熟了。《內經》中有關證狀的八綱、臟腑經絡特征的敘述比比皆是，如《素問*通評虛實論》曰：“邪氣盛則實，精氣奪則虛”。又《素問*調經論》曰：“陽虛則外寒，陰虛則內熱，陽盛則外熱，陰盛則內寒”。又《靈樞*五色》曰“青黑為痛，黃赤為熱，白為寒”。又《靈樞*師傳》曰“胃中熱則消谷，令人縣心善饑，臍以上皮熱：腸中熱則出黃如糜，臍以下皮寒(當是熱之誤)。胃中寒則腹脹，腸中寒則腸鳴飧泄。”又《素問*咳論》曰：“肺咳之狀，咳而喘息有音，甚則唾血。心咳之狀，咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫喉痹。肝咳之狀，咳則兩脅下痛，甚則不可以轉，轉則兩胠下滿。脾咳之狀，咳則右脅下痛，陰陰引肩背，甚則不可以動，動則咳劇。腎咳之狀，咳則腰背相引而痛，甚則咳涎。”又《靈樞*經脈》篇中十二經脈的“是動”病和“所生”病，將經脈疾病的證狀及受經脈疾病的影響而產生的證狀都一一羅列出來。
在《素問*示從容論》中，有兩個臨床案例，可以說是中醫臨床辨證范例第一例。全文抄錄于下：“雷公曰：于此有人，頭痛筋攣骨重，怯然少氣，噦噫腹滿，時驚不嗜臥，此何臟之發也？脈浮而弦，切之石堅，不知其解。……夫浮而弦者，是腎不足也。沉而石者，是腎氣內著也。怯然少氣者，是水道不行，形氣消索也。咳嗽煩寃者，是腎氣之逆也。一人之氣，病在一臟也。”
“雷公曰：于此有人，四肢解墯，喘咳血泄，而愚診之，以為傷肺，切脈浮大而緊，愚不敢治，……此何物也？帝曰：……今夫脈浮大虛者，是脾氣之外絕也，去胃外歸陽明也。夫二火不勝三水，是以脈亂而無常也。四肢解墯，此脾精之不行也。喘咳者，是水氣并陽明也。……。”
從以上兩個案例可以看出：在《內經》時代，中醫已經掌握了辨證的訣竅：一是一證一個病機，所有證狀都圍繞著病機打開。二是脈證合參，互相發明。
從以上所敘說的這些事實都說明了中醫學中的辨證思想，起源于《內經》。
辨證方法在臨床上系統的具體運用，根據現有的資料所知，最早見于張仲景所著的《傷寒論》和《金匱要略》中。
《傷寒論》中每篇的題目都是“辨××病脈證并治”，《金匱要略》中每篇的題目亦都是“××病脈證并治”。可見在張仲景時代中醫臨床上辨證和論治的基本概念已經建立，證和治“并”重。不過，當時比較重視脈，把脈與證狀并列，這是個特點。
試舉幾個例子討論一下：
《傷寒論》第十三條：太陽病，頭痛，發熱，汗出，惡風，桂枝湯主之。
在太陽病中，頭痛、發熱是普有證狀，在桂枝湯證中，麻黃湯證中，葛根湯證中，小柴胡湯證中……，都有頭痛、發熱存在。但是，如果再迭加上汗出、惡風這兩個證狀，情況就不同了，汗出、惡風和頭痛、發熱迭加在一起，把太陽病限制在一個小范圍內。這就是第二條所說的：“太陽病，發熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風。”。所以第十三條所言者為太陽病中風，又根據第十二條：“太陽中風，……桂枝湯主之。”，則第十三條所言的太陽病可用桂枝湯治療。
這種在一個病的證狀上再迭加幾個證狀進行限制產生一個證的，在當時是比較普遍施用的方法，比如頭痛、發熱迭加無汗、惡寒是麻黃湯證；迭加項背強幾幾是葛根湯證；發熱為往來寒熱的是小柴胡湯證等等。
《金匱要略*痙濕喝病脈證治第二》第七條：太陽病，其證備，身體強幾幾然，脈反沉遲，此為痙，括蔞桂枝湯主之。
其證備，即上條頭痛，發熱，汗出，惡風之桂枝湯證備。身體強幾幾然，是肢體僵強，活動不靈敏。身體強幾幾，如果是太陽病外邪侵襲關節筋肉，則脈必見浮，或浮緊，然而病人脈反沉遲，這是里虛不足的脈象，說明身體強幾幾然仍是里虛津液不足，經脈失養所致肌肉痙攣，所以定其為太陽病痙病。用括蔞桂枝湯，以括蔞根生津液、潤燥，以桂枝湯健脾胃，生精氣、祛邪。雖然所用方劑是桂枝湯加括蔞而不稱桂枝加括蔞湯，是因為病機已變化，已不是桂枝湯證，所以方劑名稱就直接用括蔞桂枝湯，表示這是另一個證，是括簍桂枝湯證。
從張仲景書中的有關證的內容，我們可以看出：
一，證是對病的限制，是治療的基本單位。因為病的范圍很廣，而證則是把一個具體的病限制在很小的范圍內，便于對應治療，所以說證是治療的基本單位。
二，相對于一組證狀的迭加，只有一個唯一的證。因為證狀是正邪交爭的病 理表現，一組證狀表現的都是邪正兩方面的盛衰強弱，是在一個病機制約下的疾病的表現，所以同屬于一個證。也就是說：一組證狀的迭加，對應于一個唯一的證。
三，證的本質是病機的概括。一組證狀受一個病機制約，也就是一個證。如果證狀變化了，病機也變化了，就是另一個證。如果證狀有了變化，病機卻沒有變化，則證也不變，還是原來的證。
以上三條有關證的論述，是張仲景對證的規定的基本內函。爾后一千九百余年，中醫人對證的認識，以及臨床上對證的應用，基本上設有越出這個范圍，只是從來沒有人對其進行過文字上的表述。
對證的命名，張仲景是直接以所用處方名稱來命名。如三十條云：證象陽旦；三十四條云：太陽病，桂枝證；一百零三條云：傷寒中風，有柴胡證等等，后世對證的命名，基本上是對病機的概括。有以臟腑命名的，如肝胃不和；有以八綱命名的，如表里俱熱；有以五行命名的，如水不涵木；有以氣血命名的，如氣虛血瘀等等。
辨證的方法，如上所述，張仲景較多使用的是將證狀羅列迭加，根據所有證狀攜帶的共同信息來決定屬于何證。如“太陽病，頭痛，發熱，汗出，惡風，”都是桂枝湯證中可以出現的證狀，也就是說這些證狀都攜帶有桂枝湯證的信息，所以斷定這是桂枝湯證。當時，辨證的概念剛剛形成，對證狀攜帶信息的了解還不深入全面，所以較多的采用這種方法。
張仲景也有采用根據單個證狀辨證的方法。如《傷寒論》第一零三條：“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。”又第三七八條：“嘔而發熱者，小柴胡湯主之。”這是因為在小柴胡湯證中，往來寒熱；胸脅苦滿；嘿嘿，不欲飲食；心煩喜嘔等都是同一病機的不同表現，張仲景洞悉了小柴胡湯證的病機特征，所以很有把握，“但見一證便是”。
當時，張仲景已經注意到某些證狀中含有的特征信息，后世的精細辨證當時已經初見端倪。如《傷寒論》第二三八條對瘀熱在里之汗出，有：“但頭汗出，身無汗，劑頸而還，”。又如《傷寒論》第二三九條對蓄血證大便性狀的描寫：“屎雖鞕，大便反易，其色必黑者，”又如《金匱要略*臟腑經絡先后病篇》曰：“病人語聲寂然，喜驚呼者，骨節間病；語聲喑喑然，不徹者，心膈間病；語聲啾啾然，細而長者，頭中病。”又如《金匱要略*腹滿寒疝宿食病篇》曰：“病者腹滿，按之不痛為虛，痛者為實。”等等。
還有一點必須注意：當時脈學知識已相當豐富。后世的二十八脈，張仲景幾乎都有提到，對脈象所攜帶信息的了解不亞于對證狀攜帶信息的了解。較之千變萬化的臨床證狀，脈象只有三十來個形態，簡單多了，便于臨證時執簡馭繁，大有利于辨證。除了臟腑，其余表、里、寒、熱、虛、實，通過切脈，皆可知其大概，所以張仲景非常重視脈象，這從每篇的題目中都脈證并列就可以看出來。
經過宋(金)元時期的理論積蓄，明清時期，辨證論治進入了新一輪的發展。這時期，由于溫病學者的努力，舌診得到了長足的發展，已可與脈診并列。然脈診沒有停留在原有的水平，又得到了進一步發展，脈形到底只有三十來個，便于臨床掌握。這時期，除了表、里、寒、熱、虛、實外，開始向臟腑辨證延伸，甚至出現了幾個醫學流派，特別以辨脈見長的。到了清后期以后，由于辨證經驗的不斷積累，望、聞、問、切得到了全面平衡的發展，脈診逐漸淡化，才有目前四診并重的局面。
到現在，由于將近二千年臨床上的積累，中醫人對各種證狀所攜帶的信息已經了解得非常的全面深入，所以進入了精細辨證時期，臨床上辨證時較多地采用只對一二個證狀進行比較深入的辨析，再由其它證狀進行佐證的方法。如一患者，寒熱初起，熱度不高，且脘痞胸悶。寒熱初起，熱度不高，這是濕溫病的發熱特征；脘痞胸悶亦是濕溫病的特征證狀。所以可以初步診斷為濕溫病初起，邪氣在衛。再望其舌微膩，膩主濕；診其脈濡數，濡主濕，數主熱。有這兩個佐證，就可以下結論了。又如一患者，脘痛泛酸，脘為胃之地，脘痛為胃病；酸為肝之味，泛酸為肝病。所以可以初步診斷為肝胃不和。診其脈弦數，弦屬肝，數為熱；望其舌紅苔薄，舌紅亦為熱，苔薄為無濕。有脈、舌作為佐證，最后診斷為肝胃不和、木火犯胃。臨床經驗豐富的醫生，臨證時，和病人接觸不多一會兒，問過幾句話，就處方用藥，還多很靈驗，為什么？就是因為平時將各種證狀熟諳于胸，臨證時很快就能抓住疾病的本質罷了。
