癡呆與認知障礙疾病是一種以獲得性、持續性認知功能損害為核心，并導致患者日常生活和工作能力減退、行為改變的綜合征。癡呆與認知障礙疾病種類繁多，包括阿爾茨海默病（Alzheimer's disease，AD）、血管性癡呆、路易體癡呆、額顳葉癡呆以及其他疾病引起的繼發性癡呆等。其中AD最為常見，占所有類型癡呆的50％-70％。基于AD的研究進展，癡呆與認知障礙疾病的發生目前被認為是一個連續的病理生理過程。在AD癡呆階段之前還存在AD癡呆前階段，包括輕度認知障礙階段（mild cognitive impairment，MCI）和臨床前階段（preclinical stage）。輕度認知障礙是指患者具有主觀或客觀的記憶或認知損害，但其日常生活能力并未受到明顯影響，尚未達到癡呆的標準。AD臨床前階段是AD發生的最早期，此期沒有認知障礙的臨床表現或者僅有極輕微的記憶力減退主訴，可通過腦脊液或影像學檢查如PET淀粉樣蛋白成像來診斷。出現記憶力減退主訴的階段又稱為主觀認知功能減退。
流行病學調查顯示，我國65歲及以上人群癡呆總患病率為5.14％，輕度認知障礙患病率高達20.8％，據此推算，我國老年人群中有800余萬癡呆患者，輕度認知障礙患者約2500萬。僅AD患者我國每年治療的直接費用和間接費用合計就高達一萬多億元。癡呆與認知障礙疾病已經成為導致我國老年人功能障礙、進人養老機構和死亡的主要原因之一。面對如此嚴峻的形勢，當前的治療現狀卻不容樂觀。目前用于AD治療的兩大類藥物，膽堿酯酶抑制劑和N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑，主要針對癡呆期患者。非藥物治療，特別是認知訓練，為癡呆的預防和早期干預提供了有益的補充手段。
一、認知干預的概念和分類
認知干預（cognitive intervention）主要是指采用非藥物干預手段對認知功能進行直接或間接治療。認知干預分為三種類型，即認知刺激（cognitive stimulation）、認知康復（cognitive rehabilitation）和認知訓練（cognitive training），其采用的干預方法、靶向治療人群和治療的目的各不相同。
認知刺激通常是指以團隊活動或討論的形式，采用非特異性的認知干預手段，如手工制作、主題討論和數字迷宮任務等，以改善認知障礙患者的整體認知功能或社會功能，其干預對象主要為輕中度癡呆患者。
認知康復是指通過醫生和照料者協作，采用個體化干預手段或策略，幫助認知障礙患者維持或改善某些日常生活能力或社會功能，如進食、服藥和洗漱等。認知康復的實施通常是結合患者的日常生活，其主要目的不是提升患者的認知功能，而是維持和改善患者在日常生活中的獨立性和關鍵個體功能，其干預對象主要為因認知功能障礙而導致日常生活能力或社會功能受損的患者。
認知訓練是指通過對不同認知域和認知加工過程的訓練來提升認知功能、增加認知儲備。認知訓練可以針對記憶、注意和執行加工過程等一個或多個認知域開展訓練，可以采用紙筆式或計算機化的訓練形式。隨著計算機化訓練方法的應用，認知訓練可以針對被訓練者的認知水平選擇訓練難度，并可根據訓練表現進行動態調整，從而實現適應性的訓練效果。目前認為，大多數的認知域具有可塑性，即針對一個認知域的訓練，可以提升在訓練任務和沒有訓練的同認知域任務上的表現。部分研究顯示認知訓練的效果具有遷移性，即針對一個認知域開展訓練，可以同時提升本認知域和其他認知域的表現。
認知干預是藥物治療的有效補充。一方面，針對癡呆患者，特別是輕中度癡呆患者，聯合應用認知干預和膽堿酯酶抑制劑可以為患者提供更多獲益。另一方面，隨著癡呆與認知障礙疾病干預的重點轉移到癡呆前階段，目前仍無有效的針對癡呆前階段進行干預的藥物，而認知干預，特別是認知訓練，有望成為癡呆前階段患者和癡呆風險人群的早期干預和預防手段。
二、認知訓練的適宜對象
認知訓練的目的在于提升認知功能和認知儲備，原則上只要個體有意愿就可以開展認知訓練，同時可以根據不同人群認知訓練的研究證據進行推薦。
（一）輕度認知障礙階段
隨機對照臨床試驗及薈萃分析的結果支持針對MCI患者開展認知訓練。Hill等對17項隨機對照臨床試驗結果的薈萃分析顯示，認知訓練可以顯著改善MCI患者的整體認知功能，此外，注意力、工作記憶、詞匯學習與記憶及非言語學習能力都得到不同程度的改善（I級證據）。Sherman等對26項隨機對照臨床試驗結果的薈萃分析也顯示認知訓練能夠有效提升MCI患者的整體認知功能（I級證據）。目前大部分針對MCI患者開展的認知訓練研究在人組時未區分MCI的不同亞型，部分研究選擇遺忘型MCI作為主要干預對象。尚未有認知訓練相關不良反應的報告。
（二）癡呆階段
目前在癡呆期AD患者身上開展的認知訓練研究相對較少。Hill等開展的薈萃分析納人了11項針對AD癡呆患者的認知干預研究，結果顯示總體干預效應顯著，但是當去掉效應量較大的兩項研究后總體效應不顯著（II級證據）；同樣，Bahar-Fuchs等對11項涉及中度AD或血管性癡呆患者研究的薈萃分析也沒有發現顯著的干預效應（II級證據）。目前還缺乏針對路易體癡呆和額顳葉癡呆等其他類型癡呆患者的認知訓練研究。
（三）臨床前階段
目前針對臨床前階段，如主觀認知功能減退患者開展認知訓練的循證醫學證據也較少。Engvig等針對主觀認知功能減退者開展的為期兩個月的情景記憶訓練結果顯示，主觀認知功能減退者和健康對照的5min和20min延遲記憶均明顯得到提升（I級證據）。另一項針對主觀認知功能減退患者的認知訓練研究顯示，認知訓練組在短時記憶、長時記憶和智力測驗上的提升都比對照組更為顯著（I級證據）。
（四）健康老年人
隨機對照臨床試驗及薈萃分析的結果顯示，認知訓練也能夠有效提升認知健康老年人的認知功能。ACTIVE研究是一項隨訪超過10年的大樣本隨機對照研究，研究設立了記憶訓練組、推理訓練組、加工速度訓練組和對照組，在訓練結束后、1年隨訪、2年隨訪、5年隨訪和10年隨訪的結果均顯示接受訓練的認知域有顯著提升，但跨認知域的遷移效應不明顯，同時三個認知訓練組都有效延緩了日常生活能力的下降（I級證據）。Lampit等對52項針對健康老年人的認知訓練研究的薈萃分析顯示認知訓練的整體效應顯著，認知域中非言語記憶、言語記憶、工作記憶、加工速度和視空間功能都得到明顯改善（I級證據）。
【推薦】
認知訓練可改善健康老年人和輕度認知障礙患者的整體認知功能和多個認知域功能（A級推薦）。
認知訓練用于臨床前階段的干預療效有待進一步臨床評價（A級推薦）。
針對癡呆期AD患者認知訓練可以作為藥物治療的補充（C級推薦）。
認知訓練對于其他類型癡呆，包括血管性癡呆、路易體癡呆和額顳葉癡呆等的療效目前仍缺乏相應臨床研究。
三、認知訓練的實施方法
當前循證醫學證據支持多認知域和多模態認知訓練對整體認知功能的提升效果，認知訓練涵蓋的認知域應包括但不限于定向、感知覺能力、注意力、記憶力、執行功能、邏輯推理、加工速度及語言功能等。可以在認知訓練基礎上聯合生活方式干預，增加有氧鍛煉、緬懷療法、太極拳和瑜伽等訓練項目，或與虛擬現實、神經調控技術如經顱磁刺激和經顱電刺激等結合，進行多模態干預（I級證據）。
認知訓練的實施要優先考慮綜合性的訓練方案以及不同認知域的可塑性和個體差異。從薈萃分析的結果來看，綜合認知訓練對MCI患者記憶功能的提升不如單純記憶訓練（I級證據），而在健康老年人中，記憶訓練對記憶功能的提升效果不如執行控制或綜合認知訓練（I級證據）。
從Hill等、Sherman等、Lampit等和Webb等所開展的薈萃分析結果來看，包括加工速度、語言、記憶、視空間功能和執行功能等在內的多認知域的綜合性認知訓練能夠有效提升整體認知功能（I級證據）。考慮到個體差異，在設計認知訓練方案時，可發揮大數據和人工智能算法優勢，對訓練方案進行個體化調整。認知訓練實施的方式有多種，如采用紙筆材料進行訓練或借助計算機輔助程序進行訓練，還可以通過虛擬現實、生物反饋等方式進行訓練。
在訓練劑量上，基于健康老年人的研究顯示，每次訓練時間不短于30min，每周3次訓練 ，總訓練時間在20h以上，可以取得更為明顯的訓練效果（I級證據）。在訓練方式上，一對一的訓練效果較好，居家訓練應該增強家屬協助，或采用基于互聯網的認知訓練和效果監控。在明確訓練目標和內容的基礎上，可靈活運用訓練策略，原則是個體化、循序漸進，在難度設置、訓練時長上進行差異化設置以爭取患者的配合。對于依從性欠佳的患者，可以嘗試以游戲的形式進行記憶力訓練，在形式上可以通過紙筆、實物、一般計算機程序或虛擬現實等方式進行，以爭取患者最大程度的配合。
【推薦】
建議采用涵蓋多認知領域的綜合性認知訓練（A級推薦）；認知訓練可以與生活方式干預、有氧鍛煉和神經調控技術等其他非藥物治療相結合（A級推薦）。
認知訓練方案應個體化，給予適合的訓練強度和充足的訓練量以保證訓練效果（A級推薦）。
四、認知訓練的評估與監測
（一）認知訓練的療效評估
針對認知訓練的療效評估包括兩個方面，即針對患者日常認知訓練的療效監測和針對認知訓練臨床研究的療效評估。
針對患者日常性認知訓練的療效監測，可以與患者的定期認知功能評價相結合。通常采用經過信效度檢驗的量表進行，這包括評價整體認知功能的量表，如簡易智力狀態檢查量表（MMSE）、蒙特利爾認知評估量表（MoCA）等，以及成套認知評估量表，如記憶任務可以采用聽覺記憶詞表進行測試，執行功能可以采用連線測試、Stroop等任務進行測試，語言功能可以采用波士頓命名任務進行測試等。
為了評估療效的持續性，推薦每6-12個月對患者進行一次全面的認知評估。隨著計算機輔助認知功能測評的發展，可以選擇具有良好信效度的基于互聯網的認知測評工具進行療效監測。針對個體重復接受認知功能測評可能帶來的熟悉性效應，一方面可以科學設計評估間隔，另一方面也可以通過訓練任務本身的成績變化來評估訓練效果，從而科學調整訓練方案。
針對認知訓練臨床研究的療效評估，應注重對近遷移性、遠遷移性和時效性進行評估，具體可以分解為以下指標：（1）訓練表現出的療效是否可以遷移到沒有訓練過的同認知域任務（近遷移）；（2）訓練表現出的療效是否可以遷移到沒有訓練過的不同認知域任務和日常生活相關任務（遠遷移）；（3）訓練療效的維持時間；（4）推薦以陽性對照（active control，指對照組接受難度較弱或沒有難度變化的認知訓練任務，與no-contact control相對，即對照組沒有接受任何認知訓練任務）作為研究的對照組；（5）建議納入可以反映神經可塑性改變的生物標志物作為療效監測指標，如功能磁共振和電生理指標等。
（二）認知訓練的動態監測
持續、高效的認知訓練是保障認知訓練效果的關鍵。由于認知障礙患者自身的疾病特點，其往往難以自主持續完成認知訓練任務，因而需要醫生和家屬進行有效監測，督促患者進行訓練。可以結合患者和訓練環境的特點開展訓練監測，常用的監測手段包括建立任務清單，每當患者完成一次訓練就消除一次訓練任務；根據患者和家庭情況建立獎賞機制，使患者愿意堅持訓練等。
隨著互聯網技術的普及，可以充分利用互聯網技術進行跨場景、實時、在線監測。基于互聯網的計算機化認知訓練可以定時提醒患者進行訓練，并監測訓練任務完成情況，同時也可以協調照護者、社區醫療、專科醫護人員，對患者的認知訓練進行貫穿家庭、社區、醫院的監測，從而便于患者認知訓練的管理和訓練方案調整。
【推薦】
應采用客觀、適宜的方法評估認知訓練效果（專家共識），有條件的醫院可以結合神經心理測評和神經可塑性指標評估認知訓練的遠近遷移效應，利用計算機和互聯網技術高效、實時地對認知訓練情況進行監測（專家共識）。
五、認知訓練門診的設置
認知訓練可以通過多種形式來開展，可以在醫院病房、門診進行，也可以在社區和家庭環境下進行，還可以通過互聯網平臺開展醫院-家庭聯合監控實施。為了更好地開展認知訓練，建議有條件的醫院開設認知訓練門診。
認知訓練門診通常與記憶門診相結合，由記憶門診完成患者的系統評價和診斷，對適宜接受認知訓練的患者轉診到認知訓練門診。同時，在認知訓練門診接受認知訓練的患者需定期到記憶門診對干預療效和疾病的進展情況進行評價。
認知訓練門診可由接受過系統癡呆與認知障礙疾病知識培訓的康復人員、護理人員或其他醫療人員承擔。認知訓練門診應有獨立診室，配有電腦、診療床、訓練工具、音樂播放裝置、洗手池等設施。出診訓練期間保持診室安靜，并配有相關健康教育材料。認知訓練采取門診.居家相結合的一體化管理模式，訓練人員對患者的興趣、愛好、生活方式進行評估，結合患者的診斷和認知功能評定結果為患者制定認知功能訓練方案。
通過工娛治療、益智游戲和認知訓練等相結合的綜合訓練方法對患者進行一對一訓練，同時向家屬傳授居家訓練方法。可以通過信息化平臺傳輸訓練作業，進行線上指導及追蹤，家屬將居家情況進行記錄，復診時檢查作業完成情況，從而做好門診訓練與居家訓練的有效銜接。
