張敏  文匯報2014-06-01第8版

    全球每年有1700萬人死于心血管疾病，其中一半以上死于急性心肌梗死。近10年來，我國發病情況也已接近國際平均水平。急性心肌梗死起病突然，急性期死亡率約30%。目前，治療的最佳方法是急診介入治療，即通過植入支架，迅速開通堵塞的冠狀動脈。借助這一技術，大量患者重新過上了正常生活，但“死過一回”的他們或多或少患上了“運動恐懼癥”，想動動身體，又擔心脆弱的小心臟承受不起；不動，感覺全身難受。

    心梗后，到底運動對心臟是福是禍，這個問題讓許多患者很糾結。

    李先生53歲，是一家國企職工，平時應酬多，生活不規律，吸煙幾十年了。平時，他的身體還算硬朗，但一天在繁忙工作中突發心前區悶痛難忍，大汗淋漓。同事將他及時送到醫院，診斷為“急性前壁心肌梗死”，醫院及時搶救并開通了梗塞的血管。一周后，李先生順利出院。他的心臟也為此多了幾根支架。

    這次死里逃生的經歷讓李先生心有余悸，出院后患上了“運動恐懼癥”。他認為自己是心肌梗死病人，雖然獲得及時救治，但畢竟心臟梗塞過，難以承受運動的考驗。出院后的他過得相當小心，服藥規律，還特意辦理了大病提前退休，平時在家臥床休息，靜養為主。

    一個月后，李先生感到胸悶，心前區刺痛感，對身體上的任何不適焦慮不已，并出現食欲減退、全身乏力、動則氣促的表現。他跑到胸科醫院心內科，掛了我的專家門診。查心電圖、心臟彩超，以及血清學檢查心功能，都在正常范圍，不考慮血管再梗及心力衰竭導致的癥狀。以我多年從事心臟重癥監護，以及對大量心肌梗死患者長期隨訪的經驗，像李先生這樣的病人真的十分常見，很多病人對心肌梗死后如何運動的理解存在誤區。

不僅可以運動，運動還能預防再梗

    心肌梗塞后到底可以運動嗎？多大的運動量是適合的？其實，為了防治心血管疾病，2013年，美國ACC/AHA聯合NHLBI組織專家組，根據近年來的多項臨床證據，制定了針對心血管疾病患者健康生活方式指南，目的在于評估心血管事件風險，調整生活方式、控制血脂和肥胖等。

    其中，體育鍛煉成為預防冠心病以及心梗后再梗塞、心臟不良事件的重要環節。大量研究表明，有氧運動可以減少冠心病和其他慢性疾病，比如糖尿病的發病風險。這主要得益于運動對血脂、脂蛋白、血壓和血糖控制的獲益。

    大型觀測機構的研究數據顯示，較高強度的體力活動可降低許多慢性疾病的發生率和延長壽命。并且，體力活動量與心血管疾病的發生率呈負相關。最近一項分析估計，積極體力活動可使冠心病發生率降低6%，平均壽命增加0.68歲。其中的機制是體力活動可以通過調節血脂和血壓降低心血管疾病的發生率。

    研究發現，體力活動可降低冠心病發生，其作用機制約有27%與它的降壓作用有關，19%與其降低傳統血脂水平有關，16%與它降低新型血脂水平有關。

給心臟“按摩”，每周3-4次快步

    走在一般情況下，成年人冠心病患者有氧運動建議是每周3-4次，平均每次持續40分鐘，中等及以上強度的體力活動。研究發現，大約消耗12個代謝當量的運動量才能影響血脂和血壓水平，對健康形成有利影響，即需要至少每周150分鐘的中等強度的體力活動，如快步走。更多的運動量會帶來更多的獲益。

    但，對心肌梗死后的患者，是否應該達到這個運動量？研究表明，心梗后的患者適量、循序漸進的體育鍛煉同樣可以促進心臟康復，使心梗患者發生再梗塞和心血管死亡的風險下降28%。

    運動還有助于情緒調節，積極參加體育鍛煉的心肌梗死患者，抑郁和焦慮情緒明顯減少，這有助于改善患者由于情緒因素導致的非特異性癥狀，比如心前區刺痛感、胸部煩悶不適等。

適量運動，以不引起氣喘頭暈為指標

    要提醒的是，對于心梗后患者的運動鍛煉應掌握量力而行、循序漸進原則，因為過量、過早的運動可能會誘發心力衰竭的發生。適度合理、循序漸進地運動，可增加心血管儲備能力，減少心肌耗氧量，促進冠狀動脈側支循環形成，增加心肌毛細血管密度。運動后機體兒茶酚胺水平降低，室顫閾值升高，降低心律失常和猝死危險。

    運動量以不引起氣喘、心悸、頭暈等為指標。如果運動后脈搏大于休息時20次/分鐘，收縮壓降低大于15mmHg，運動應減量；如果脈搏增加不大，運動量可適當增加。

    適合心梗患者的一些有氧運動包括散步、慢跑、打太極拳等。如無嚴重并發癥的心梗患者運動后無不良反應，心梗1-3個月后推薦逐漸達到上述ACC/AHA指南所要求的運動量。

    老李在我門診隨訪多次后，我對他的運動鍛煉做了詳細指導。聽從建議的老李為此學起了太極拳，并堅持每天早晨去公園散步，循序漸進，運動量逐漸增加。3個月后，李先生的種種不適癥狀完全消失。

食補法，給心臟“加餐”

    隨著心血管疾病發病率不斷上升，“心肌梗塞”成了家喻戶曉、聞之色變的心血管系統嚴重疾病的代名詞。俗話說“病從口入”，不管是誰都沒有辦法永保心血管健康，但防治心血管疾病的有效方法之一其實就是吃飯方式。

    心肌梗塞患者都知道心梗后應該低脂飲食、低鹽飲食，但在日常生活中，具體應該提倡哪類食物、限制哪類食物？進食多少食鹽量、攝入多少總熱卡？極少有患者能給出準確答案。很多病人道聽途說，內心糾結，這也不敢吃，那也不敢碰，精神負擔很重，反而不利于心梗后的恢復。

    心梗后首先推薦的就是低脂飲食，但并不是所有脂肪對人體都是有害的！比如，不飽和脂肪酸是構成體內脂肪的一種脂肪酸，是人體必需的脂肪酸，對健康是有益的。

    不飽和脂肪酸分為單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸。食物脂肪中，單不飽和脂肪酸有油酸，多不飽和脂肪酸有亞油酸、亞麻酸、花生四烯酸等。多不飽和脂肪酸含量是評價食用油營養水平的重要依據。多不飽和脂肪存在于橄欖油、芥花籽油、紅花籽油、葵花籽油、玉米油和大豆油中。盡管橄欖油和菜籽油對健康有益，但熱量也很高（1湯匙=120卡路里）。

    對人體有害的脂肪是飽和脂肪酸和反式脂肪酸。飽和脂肪酸多存在于動物性脂肪，比如牛油、奶油和豬油。少數植物如椰子油、可可油、棕櫚油中也含有豐富的飽和脂肪酸。動物性食物以畜肉類含脂肪最豐富，且多為飽和脂肪酸，這些食物也富含膽固醇，故進食較多的飽和脂肪酸也必然進食較多的膽固醇。

    一些食物中含有反式脂肪酸，諸如蛋糕、糕點、餅干、面包、印度拋餅、沙拉醬、炸薯條、炸薯片、爆米花、巧克力、冰淇淋、蛋黃派……凡是松軟香甜，口味獨特的含油(植物奶油、人造黃油等)食品，都含有反式脂肪酸。這是因為用植物油催化加氫制取脂肪時，反式脂肪酸也同時生成了。不飽和脂肪酸氫化時產生的反式脂肪酸占8%-70%。牛奶、乳制品、牛肉和羊肉的脂肪中都能發現反式脂肪酸，占2%-9%。雞和豬也通過飼料吸收反式脂肪酸，反式脂肪酸因此進入豬肉和家禽產品中。

    為防治冠心病、心肌梗塞，2013年美國ACC/AHA聯合NHLBI組織專家組，制定了健康生活方式指南，指南中對冠心病特別是心梗后患者飲食控制做了詳細規定。指南強調了飲食控制應針對飲食模式，而不是針對某種飲食成分，飲食模式包括飲食習慣和飲食結構。健康的膳食結構是對于膳食搭配的整體調控，而不是在膳食搭配中分出好食物和壞食物。目前，國際倡導的幾種健康飲食模式包括：

    1、MED模式。倡導多食水果蔬菜、谷類、魚類、堅果、橄欖油等，減少紅肉攝入，以低脂肪或無脂肪食物替代高脂食物，應用橄欖油、堅果、混有菜籽油或亞麻油的人造黃油。MED飲食模式建議食物中脂肪提供32%-35%熱量，9%-10%熱卡由飽和脂肪酸提供，每天攝入27-37g纖維素，增加多不飽和脂肪酸攝入（特別是omega-3）。

    2、DASH模式。倡導多食蔬菜水果、谷物、家禽、魚類、堅果，低脂，低糖，高鉀、鎂、鈣、高蛋白和高纖維素飲食。

    3、USDA模式。建議增加水果、蔬菜攝入量，粗糧攝入量占谷物的一半，即170g，每天增加一份牛奶，選擇健康的食用油。

    成人針對能降低血壓的飲食方式建議：除了上述針對膽固醇的推薦外，還應減少鈉攝入，每天攝入量不超過2400mg，如果減至1500或1000mg，將更有利于血壓控制。患者每日總能量的攝入量應個體化，例如，對于需要減肥的人應嚴格控制。患者可以根據個人偏好選擇相適應的膳食模式。

    （作者均為上海交通大學附屬胸科醫院心內科副主任醫師）