介入治療過程中的惡性心律失常
心臟電信號傳導(dǎo)的基礎(chǔ)是心肌細(xì)胞跨膜離子通道電流，心肌細(xì)胞鈉、鉀、鈣等離子通道順序開放并保持動態(tài)平衡是心臟正常工作的基礎(chǔ)。一些心律失常易感因素可通過影響鈉、鉀、鈣等離子通道功能，引起離子通道間平衡失調(diào)，心肌電信號傳導(dǎo)紊亂，誘發(fā)心律失常的發(fā)生。冠脈介入治療中的惡性心律失常發(fā)生率為1％～2％。影響心律失常的因素主要包括：年齡、心肌梗死面積、TIMI血流及心功能分級等。
在ST段抬高心肌梗死的治療中，盡可能維持患者心肌血液供應(yīng)非常重要。有一項針對再灌注心律失常治療的相關(guān)研究，對151例診斷為急性ST段抬高心肌梗死患者進(jìn)行了觀察（表1～2）。其中54例患者行PCI治療；另外的97例患者行溶栓治療。首次入院48小時后，對兩組患者血運重建后再灌注心律失常的頻率、冠狀動脈通暢率，梗死相關(guān)動脈造影結(jié)果之間進(jìn)行了分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：就再灌注心律失常的頻率而言，兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＝0.355）。研究結(jié)果表明，在急性ST段抬高心肌梗死患者中所記錄的心律失常，可能并不總是顯示血管通暢，持續(xù)的血管閉塞缺血也可能導(dǎo)致各種心律失常。
有一項旨在觀察高風(fēng)險因素與心肌梗死患者行PCI術(shù)發(fā)生心律失常的臨床特征之間關(guān)聯(lián)性研究，研究方法如下：在STEMI組（n＝225）行PCI術(shù)后的患者中，進(jìn)行最初的12小時動態(tài)心電圖分析。共有151例（66％）患者有≥1次發(fā)作室性心動過速（VT）。年齡＜70歲（RR 4.9，95％CI 1.8～12.7），TIMI 0～Ⅰ級PCI（RR 2.6，95％CI 1.1～6.1）和CK峰值（RR 3.5，95％CI 1.9～5.8），1年死亡率為7％，死亡率和存在VT月初之間沒有關(guān)聯(lián)的結(jié)論。VT的獨立預(yù)測因子是患者年齡比較年輕，及患者行PCI前TIMI0～Ⅰ級分流和心肌梗死面積大小。早期室速的出現(xiàn)與患者1年死亡率沒有顯著相關(guān)性。
易致惡性心律失常的各種致病因素：1、心肌梗死的時間（12小時內(nèi)發(fā)生心肌梗死的患者危險性最高）；2、心肌梗死的部位和范圍（廣泛前壁心肌梗死、急性下壁心肌梗死、竇性心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯）；3、患者年齡（高齡患者比較容易發(fā)生房顫）；4、患者的心臟功能狀態(tài)（如果患者的EF＜30％，則容易發(fā)生惡性心律失常）；5、電解質(zhì)紊亂，（尤其是低鉀低鎂的狀態(tài)下，容易發(fā)生惡性心律失常）；6、各種導(dǎo)致QT延長的藥物（抗生素、抗抑郁藥等）。這些因素都比較容易引起惡性心律失常。
惡性心律失常的心電圖特征有以下特點：RonT 室性早波（圖1）、多形性室早及室性心動過速（圖2）、長短長室早（圖3）、心電圖上出現(xiàn)J波（圖4）、缺血性J波（圖5）、Niagara瀑布樣T波（圖6），T波電交替（圖7）及長短QT綜合征（圖8，9）等。
Lown室性早搏分級及Brugada綜合征
1971年，國外學(xué)者Lown首先根據(jù)24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測結(jié)果，對室性早搏進(jìn)行了分級，即著名的Lown氏分級：0級，無早搏；Ⅰ級，偶發(fā)室性早搏，每小時＜30次，或每分鐘＜6次；Ⅱ級，頻發(fā)室性早搏，每小時＞30次，或每分鐘＞6次；Ⅲ級，多源、多形性室性早搏；ⅣA級，成對的室性早搏，反復(fù)出現(xiàn)；ⅣB級．成串的室性早搏（3個或3個以上室性早搏）反復(fù)出現(xiàn)；Ⅴ級，RonT現(xiàn)象。Brugada綜合征：Ⅰ型：V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高，呈穹窿型，J波或ST段抬高≥0.2 mV，伴隨T波倒置，其間極少或無等電位線；Ⅱ型：V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，J波＞0.2 mV，ST段下降，ST段抬高仍≥0.1 mV，T波正向或雙向，呈馬鞍型；Ⅲ型：V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，J波＞0.2 mV，ST段下降，ST段抬高＜0.1 mV，T波正向，呈穹窿型及（或）馬鞍型。
心電圖在ACS預(yù)后評估中的指南推薦
2007年ESC的NSTE ACS指南中指出：1. ST段壓低的導(dǎo)聯(lián)數(shù)和ST段壓低的程度可以提示缺血的嚴(yán)重程度，并與預(yù)后相關(guān)；2. 在2個或以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段壓低≥0.5 mm（0.05 mV），伴有臨床癥狀時，提示NSTE－ACS；3. ST段壓低≥1 mm（0.1 mV），1年的死亡率和心梗發(fā)生率為11％；4. ST段壓低≥2 mm（0.2 mV），1年的死亡率升高6倍。
2007年ACC/AHA的STEMI指南指出：死亡率隨著ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)數(shù)的增加而增加。初始12導(dǎo)聯(lián)ECG上預(yù)測死亡的重要因素包括左束支阻滯（LBBB）和前壁心肌梗死。
心臟性猝死（SCD）
SCD是指心臟原因所引起的、短時間內(nèi)發(fā)生的（急性癥狀開始1小時內(nèi)）以意識喪失為前提的意外性自然死亡。進(jìn)行危險分層的心臟性猝死一般指惡性心律失常引起的猝死，不包括致命性緩慢心律失常與非心律失常性原因?qū)е碌拟馈?br>
SCD危險分層監(jiān)測方法介紹
1. 心率變異性（HRV）：應(yīng)用動態(tài)心電圖可通過時域、頻域和功率譜分析定量檢測長期HRV。大量數(shù)據(jù)表明長期HRV是總死亡率的預(yù)測因素，HRV下降，總死亡率增加?，F(xiàn)有資料證實HRV僅為非心律失常性死亡的預(yù)測因素；
2. 壓力反射敏感性試驗（BRS）：觀察RR間期對血壓變化的適應(yīng)性，進(jìn)而探求壓力反射機(jī)制在調(diào)節(jié)中的作用。有研究表明BRS降低與室性心律失常的發(fā)生風(fēng)險密切相關(guān)，一定數(shù)量的資料提示BRS指標(biāo)有助于冠心病猝死高危患者的危險分層，但是尚需更多資料進(jìn)一步明確其臨床應(yīng)用價值；
3. 心室晚電位（SAECG）；大量數(shù)據(jù)顯示，心室晚電位異常可識別心肌梗死后SCD危險人群。既往研究顯示，心室晚電位對心梗后SCD的陽性預(yù)測率為7％～40％，陰性預(yù)測率超過95％。鑒于心室晚電位具有良好的陰性預(yù)測價值，可借助該指標(biāo)識別SCD低危人群；
4. T波電交替（TWA）；T波電交替是指T波或U波形其他危險分層指標(biāo)對SCD的預(yù)測價值可能會更大；5. 竇性心率震蕩（HRT）：指在室性期前收縮發(fā)生后，竇性心率出現(xiàn)短期的波動現(xiàn)象，是自主神經(jīng)對單次室性期前收縮的快速調(diào)節(jié)反應(yīng)。它反映了竇房結(jié)的雙向變時功能。越來越多的數(shù)據(jù)顯示，HRT異常與SCD死亡率的增加有關(guān)。
導(dǎo)管射頻消融治療房顫并發(fā)癥發(fā)生的情況
導(dǎo)管射頻消融是目前治療心房顫動（簡稱房顫）安全有效的方法，正被越來越多的患者接受。由于該項手術(shù)比較復(fù)雜，并發(fā)癥相對比較多，ESC心律失常工作組在歐洲進(jìn)行了一項多中心大規(guī)模臨床研究（Multicenter EuropeanRadiofrequency Survey，MERFS）。在1978.1～1992.3期間共調(diào)查了86個歐洲醫(yī)療中心，其中有68個中心有數(shù)據(jù)回饋。該研究涉及了15個國家的經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)（RFCA）患病例數(shù)和不同手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)（表3）?？偣?398例，其中并發(fā)癥223例。RFCA后的主要并發(fā)癥是Ⅲ?AVB（41 of 815 AVNRT＝5.0％）死亡病例有6例：1例死于AVJ消融術(shù)后第7天，3例死于AP手術(shù)后，1例死于腦卒中（第8天）；1例死于心包填塞（術(shù)后三天）；AVNRT和VT消融的并發(fā)癥較高，分別達(dá)到8.0％及7.5％。研究結(jié)果表明，導(dǎo)管消融術(shù)后血栓栓塞并發(fā)癥是手術(shù)安全性中不可忽視的負(fù)面因素。目前認(rèn)為標(biāo)測不確定性和／或過多無效消融增加血管內(nèi)皮細(xì)胞、心肌和心臟自主神經(jīng)的損傷，從而增加消融相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，隨著對導(dǎo)管消融引起的并發(fā)癥相關(guān)因素不斷研究，有必要探討導(dǎo)管消融的標(biāo)測方法安全性。
NASPE前瞻自愿注冊研究（2000年）統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：AFL：447人，成功率86％，并發(fā)癥發(fā)病率為1.3％，主要并發(fā)癥：AVB：3人；三尖瓣反流：1人；心包填塞：1人；氣胸：1人；AP：654人，成功率94％，并發(fā)癥發(fā)病率2％，主要并發(fā)癥：心包填塞：7人；急性心肌梗死：1人；股A假性動脈瘤：1人；AVB：1人；氣胸：1人；心包炎：2人。
房顫導(dǎo)管射頻消融的常見并發(fā)癥及并發(fā)癥調(diào)查
自1998年國內(nèi)開展房顫導(dǎo)管消融以來，我國房顫導(dǎo)管消融技術(shù)得到了長足的發(fā)展，房顫導(dǎo)管消融治療的并發(fā)癥較以前也有一定程度的下降，然而相對其他心動過速的射頻消融，該項治療技術(shù)的并發(fā)癥仍然較高。射頻消融常見并發(fā)癥有以下幾個方面：1. 血管并發(fā)癥：血腫、動靜脈瘺及假性動脈瘤；2. 血、氣胸；3. 迷走神經(jīng)反射；4. 穿孔－心包填塞；5. 血栓栓塞（腦、肺）；6. Ⅲ?AVB；7. 食管－心房瘺；8. 膈神經(jīng)麻痹；9. 冠狀動脈損傷。
1995～2006年期間，全球546個醫(yī)療中心的162家醫(yī)院報告顯示：在32,569房顫患者中施行45,115例手術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，死亡病例共計32例（0.98/1000），其中因并發(fā)了心包填塞8例（1人在30天后死亡）、卒中5例（2例在30天后死亡）、心房食管瘺5例、嚴(yán)重肺炎2例。除此之外，還有出現(xiàn)心肌梗死、頑固性TDP、敗血癥、呼吸驟停、心包外肺靜脈穿孔、雙側(cè)肺靜脈閉塞，血胸和過敏患者各1例及繼發(fā)的窒息、顱內(nèi)出血、急性呼吸窘迫綜合征、行TEE檢查中食管穿孔患者各1例。
房顫消融并發(fā)癥的發(fā)生與醫(yī)師的操作技巧、臨床經(jīng)驗、處理復(fù)雜病例的策略等有著密切的聯(lián)系。提高對房顫消融并發(fā)癥的警覺性、采用規(guī)范化操作流程、手術(shù)人員的默契配合和及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的早期征象等，可以有效降低和避免并發(fā)癥發(fā)生率。
