周章武 王峰
關鍵詞：腰椎間盤突出癥；辨證論治；學術經驗
中圖分類號：R681.53 文獻標識碼：B
文章編號：1000-2219(2000)01-0032-02
腰椎間突出癥是由于椎間盤變性、纖維環破裂髓核突出壓迫或刺激椎管及其鄰近的組織而引起一系列綜合臨床表現，是臨床上常見病，多發于青壯年男性，表現以腰痛及下肢痛為主。發病除了與椎間盤退變直接有關外，腰部外傷、腰部姿勢不正、腰部突然負重及腹壓增加等都可誘發。中醫認為，本病以肝腎虧損、氣血不和為主，兼有風寒濕瘀之邪。
安徽中醫學院骨傷科碩士生導師丁鍔教授，系全國第二批名老中醫學術經驗導師，從醫專究中醫骨傷40余年。丁老通過數十年對腰椎間盤突出癥的悉心研究，總結了一整套治療方法，包括腰椎牽引、按摩、針灸、藥物外用(如藥物外敷、熏洗、涂搽等)、中藥內服及手術等，臨床運用收效良好。其中將本癥分為血瘀氣滯、風寒濕邪、氣血虛虧、肝腎虧虛4種類型，臨床辨證運用中藥內服，可明顯提高療效，縮短病程，現整理總結如次。
1 血瘀氣滯型
腰痛突然，痛有定處，腰椎活動受限，伴下肢疼痛，舌紫苔黃，脈沉。氣傷痛，形傷腫。氣血凝聚，痛有定處，故致腰痛拒按，舌紫苔黃，脈沉，為實證表現。由于病在氣血，可危及臟腑，故應及早治療，一般預后良好。《醫學心悟》云：“若因閃扭挫傷跌仆，瘀邪于內，轉側若刀錐之刺，大便黑色，脈澀，瘀血也……走注刺痛，或聚或散，脈弦急者，氣滯也。”《正體類要》序云：“肢體損于外，則氣血傷于內，營衛有所不貫，臟腑由之不和。”治宜活血化瘀、舒筋活絡、行氣止痛。方藥：枳殼、牛膝各20g，赤芍、桃仁、紅花各15g，地龍、木通、土鱉蟲各10g，全當歸、陳皮各12g，三七、延胡索各9g。
例1.李某，男，34歲，農民，1998年9月12日初診。1年前因用力抬貨物，體位不當，突然出現腰痛，且伴有左下肢放射痛，腰部活動受限。經牽引及推拿后癥狀不緩解，反而加重。患者身高體壯，痛苦面容，強迫體位，步履艱難，腰部活動受限，脊柱右側彎，腰椎生理弧度消失，L5S1脊間及左側旁壓痛及下肢放射痛，左直腿抬高試驗及加強試驗(+)，屈頸試驗及挺腹試驗(+)，左拇趾屈肌力下降。患者大便干結，小便短黃，舌質暗紫，苔黃厚，脈沉澀有力。CT：L5S1椎間盤突出0.8cm，神經根充血水腫增粗。予上方21劑，疼痛消失。
按：丁老在辨證用藥時強調重用枳殼以發揮破
氣行瘀之功，氣行則血亦行；在運用活血化瘀藥方面，他善用功效峻猛的土鱉蟲、地龍之品；傷損易夾濕，他運用消腫除濕的木通，這也是針對神經根水腫而定的方法之一。
2 風寒濕邪型
腰痛部位走竄不定，時時向下肢放射，隨天氣變化而加重，伴腰腿沉重感，舌淡苔白，脈遲。《內經》云：“風寒濕三邪雜合而為痹”。風勝者則疼痛走竄不定，寒勝則痛有定處，濕勝則肢體重著。腰腿痛走竄不定乃風邪之故，腰脊冷痛、肢體發冷、遇寒加重、手足不溫乃寒邪也，肢體沉重發麻乃濕邪之故。上述三邪雜合致機體陽氣受損，氣血運行不暢，經脈失養之證。治宜祛風散寒、除濕止痛。方藥：威靈仙20g，陳皮 、牛膝各15g，蔓荊子、半夏、茯苓各12g，土鱉蟲、川芎、細辛各10g，制川烏、制草烏各5g，肉桂、甘草各9g。
例2.韓某，男，43歲，教師，1998年4月12日初診。腰痛反復發作2年余，加重3個月。2年前出現腰痛，肢體發涼，腰脊冷痛，癥狀時輕時重，反復發作，遇寒則增，遇熱則減；右下肢疼痛酸脹，走竄不定，時有陣發性電擊樣疼痛；腰脊沉重，邁步無力，肢體發麻。L4～5脊間及右側旁壓痛，并向右下肢放射，右直腿抬高試驗、加強試驗(+)，屈頸試驗、挺腹試驗(+)，右下肢輕度萎縮，小腿外側感覺遲鈍，拇趾肌力下降。CT：L4～5椎間盤突出。予上方35劑，同時配合骨盆牽引后癥狀基本消失。
按：本病是由于損傷后繼感風寒濕三邪而致的傷損夾痹證。該方為此而定，在具體運用時又有三邪的偏勝及偏衰之不同，要隨癥加減。重用細辛是丁老常用的方法，其用量可達10g；威靈仙有宣通氣血、調暢氣血之功，宣通少陰經氣而治腰痛。“治風先治血，血行風自滅”。丁老常加用活血化瘀的藥物，以提高療效。牛膝起引經作用。
3 氣血虛虧型
腰痛隱隱，有下墜感，伴下肢萎軟無力或麻木。活動不便，少氣懶言，時有自汗，舌淡苔薄，脈弱。氣有溫煦、潤膚、澤毛的作用，血有營養、滋潤、灌溉的作用。氣血虧損不能榮養營衛故出現疼痛，不榮則痛。此時，疼痛多不劇烈，肢體麻木不仁是由經氣不能通達所致。治宜益氣養血、舒經止痛。方藥：黃芪50g，山茱萸、枳殼各20g，黨參、白術、甘草、陳皮、當歸各10g，升麻、柴胡、川芎、茯苓各6g，白芍15g。
例3.王某，女，32歲，工人，1999年1月6日初診。患者在產后2個月，出現腰痛及右下肢疼痛，疼痛呈放射性，不能彎腰，右下肢疼痛，萎軟無力，時有麻木，并見少氣懶言，乏力自汗，面色萎黃，舌淡而嫩，脈沉細弱。L4～5脊間及其右側旁壓痛放射痛，直腿抬高及其加強試驗(+)，拇趾肌力下降。CT：腰椎間盤突出癥。予上方28劑后癥狀消失。
按：產后氣血不足，不能濡養筋骨，出現下肢疼痛麻木、少氣懶言、自汗等氣血虧損之象，此是疾病的根本；但患者又有腰部固定疼痛、壓痛等瘀阻表現，而形成虛瘀夾雜之癥。丁老在辨證用藥時以補益氣血為主，善用黃芪，其用量常常超過50g，甚至達200g；用枳殼有獨到之意，取“枳殼破氣，有沖墻倒壁之功”，配黃芪有補氣行氣之雙重作用；白芍配甘草有緩急止痛之功，以標本兼顧。
4 肝腎虧虛型
腰痛反復發作，時輕時重，或伴下肢不適，頭暈眼花，耳鳴健忘，手足不溫，舌淡紅苔白，脈沉細。《內經》云：“腰者腎之府，轉搖不能，府將憊矣。”《素問*陰陽應象大論》云：“年四十，而陰氣自半也，起居衰也。”癥見面色憔悴，腰酸膝軟，頭暈眼花，耳鳴健忘，手足不溫，遇勞加重。此屬腎虛根本不固、腎精不足、骨髓空虛之證。治宜補益肝腎、強筋壯骨、通絡止痛。方藥：桑寄生、續斷、鹿角膠各20g，杜仲、山茱萸、五加皮、獨活、枳殼各15g，當歸、陳皮各12g，甘草9g，細辛10g。
例4.張某，男，64歲，1999年4月6日初診。腰痛反復發作10余年，伴右下肢疼痛、麻木。每在冬天及寒冷時發作或加重。疼痛以酸脹不適為主，休息后則好轉，但久臥時又要稍加活動，活動過多時又加重。患者素有腰膝冷痛、酸脹不適，頭暈頭昏，眼花耳鳴，健忘失眠，面容憔悴，倦怠無力，手足不溫，舌淡紅苔白，脈沉細。腰椎活動受限，腰部廣泛壓痛，尤以L4～5脊間及其右側旁壓痛劇烈，且向右下肢放射，直腿抬高試驗、直腿抬高加強試驗、屈頸試驗、挺腹試驗、屈髖屈膝試驗均(+)，右小腿肌肉輕度萎縮，小腿外側皮膚感覺減退，拇趾背伸肌力減弱。CT：腰椎間盤突出，L4～5、L5S1突出約0.5cm。予上方28劑后癥狀基本消失。
按：丁老在為該類病人論治時，補益肝腎常用鹿角膠、桑寄生、山茱萸等，以補益肝腎為主，但不拘泥一味滋補，而是兼用行氣活血之品，行氣善用枳殼，且用量常常超過10g以上。
總之，腰椎間盤突出癥病證錯綜復雜，辨證論治時還要配合其他治療方法。對于氣滯血瘀、風寒濕邪及肝腎虧虛型常常配合消瘀散(生南星、五加皮、丁香、肉桂、川芎、冰片等)外敷，可取得滿意效果。
作者簡介：周章武(1964-)，男，主治醫師，全國第二批名
作者單位：周章武(安徽中醫學院第一附屬醫院骨傷科，合肥 230031)
王峰(安徽中醫學院第一附屬醫院骨傷科，合肥 230031)
1999-10-25收稿
安徽中醫學院學報
JOURNAL OF ANHUI TRADITIONAL CHINESE MEDICAL COLLEGE
2000 Vol.19 No.1 P.32-33
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