警惕外科病人合并高血糖的危害
何三光，趙國華
近年來，合并高血糖的外科病人逐漸增多，且有趨于年輕之勢。很多外科醫師對外科病人合并的高血糖常常忽視或對該領域的新進展所知甚少，導致診治不及時，給病人帶來痛苦，影響了外科治療效果。因此，為提高合并高血糖外科病人的治療效果，外科醫生應掌握外科病人合并高血糖的類型和診斷標準、應激與糖代謝紊亂的關系、高血糖對危重外科病人的影響及外科高血糖疾病的治療方法。遼寧省腫瘤醫院胃科趙國華
1 外科病人高血糖的類型和診斷標準
外科病人的高血糖常有兩種情況，一是有糖尿病病史的病人出現高血糖表現，二是無糖尿病病史的病人出現高血糖表現，如甲狀腺功能亢進癥、胃空腸吻合術后、慢性肝病、胰腺癌、Cushing綜合征、嗜鉻細胞瘤以及創傷，重癥感染、重癥胰腺炎、腦血管意外、外科大手術、急性腎功能衰竭等危重疾病。病人處于應激狀態時發生的高血糖，稱之為應激性高血糖。世界衛生組織(WHO)將空腹血糖過高范圍定為6．0—7．0mmol／L，負荷后2h血糖過高范圍定為7．8 —11．1mmol／L，超越此上限者為糖尿病性高血糖。應激性高血糖水平仍沒有一個明確的限定。一般認為凡人院后隨機測定2次以上，其空腹血糖>7．0mmol／L或隨機血糖>11．1mmol／L，即可診斷為應激性高血糖。但根據Van denBerghe的胰島素強化治療試驗結果，當血糖濃度為>6．0mmol／L時，即可診斷應激性高血糖。糖尿病病人高血糖引起的有關問題，已有詳細報道，并已引起外科醫師足夠重視，本文暫不述及。外科危重癥病人應激性高血糖引起的一系列問題，有些外科醫師知之甚少，尚須引起重視。
2 應激與糖代謝紊亂
當創傷、重癥感染、大手術、重癥胰腺炎等危重癥危害機體時，機體處于應激狀態，隨之出現一系列反應，其中有高代謝表現，為高血糖和蛋白質的分解代謝加速。高血糖的產生與下列因素有關：激發神經內分泌反應，包括兒茶酚胺、糖皮質激素、生長激素、胰高血糖素及胰島素分泌增加，但在超常反應時，以拮抗激素占優勢，引發高血糖；胰島素拮抗激素水平增高，靶細胞受體數目減少，影響胰島索生物效應；蛋白質分解加速，大量氨基酸從外周組織進入肝臟，刺激糖異生。應激時丙酮酸脫氫酶活力降低，血中乳酸增加，使糖異生增加。
3 高血糖對危重外科病人的影響
應激性高血糖雖是一種急性一時性高血糖，但也可產生有害性病理生理效應，引發與糖尿病病人高血糖一樣的并發癥，如傷口愈合困難，加重原發疾病的病理效應，影響或延緩康復；誘發多種并發癥，如感染率增高、多神經病變、多器官功能衰竭乃至死亡。Van den Berghe等對1 548例人住監護室伴發高血糖的危重病人用胰島素等藥物控制高血糖，降低了監護室危重病人的病死率及院內病死率，減少了發生并發癥的危險。Umpierrez等回顧了2 030例病人，人院時有高血糖者明顯影響預后，與原有糖尿病的病人比較，新發高血糖病人的病死率為16％ ，前者為3％ ，明顯高于前者，說明應激性高血糖更需要引起我們的重視。
高血糖的危害在于血糖升高，造成滲透性利尿、脫水，導致電解質失衡，并可在補充液體過程中，引發心功能不全、急性肺水腫，增加肺部感染的機會；高血糖還可影響巨噬細胞和中性粒細胞的趨化和吞噬功能，引起或加重感染；增加機體的分解代謝，造成負氮平衡，組織蛋白合成障礙，傷口愈合延遲，再次增加感染機會，增加病死率；如血糖急劇升高，處理不及時，可發生糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷、糖尿病乳酸酸中毒等嚴重并發癥導致病人死亡；高血糖還可直接作用于大腦引起腦水腫和神經細胞壞死。應激性高血糖反應是危重癥嚴重程度的顯著標志之一，應激性高血糖水平越高，病情越嚴重，預后越差，病死率越高。危重癥病人糖代謝紊亂并非都表現為血糖升高，血糖升高與否除取決于應激的強弱和病情輕重，還與病人營養狀態及疾病發展階段有關，如有中重度營養不良、極度衰竭的臨終病人，血糖升高可不明顯，甚至明顯降低。
4 外科高血糖病人的治療
危重癥高血糖多為一過性，常隨應激原的解除以及外周胰島素抵抗的改善逐步緩解。處理原則首先應積極根治原發病和嚴格控制外源性葡萄糖的輸入，經上述處理后血糖仍持續升高者，應進行外源性胰島素治療，控制血糖在4．0—6．1retool／L之問。胰島素強化治療不僅可以控制血糖，還可以相應改善機體免疫功能，降低感染發生率，改善病人預后。在治療高血糖過程中更要警惕低血糖的發生，因為發生低血糖的危害比未發生低血糖更嚴重。外源性胰島素的應用是導致低血糖的常見原因，為防止低血糖的發生，要注意：(1)嚴密監測血糖，注意低血糖的l臨床表現，如心率增快、煩躁不安、皮膚多汗等；(2)提倡小劑量胰島素泵注，糾正高血糖；(3)加強綜合治療、改善營養狀況、積極控制感染、糾正嚴重的肝腎功能不全。
綜上所述，應激性高血糖在外科病人中很常見，尤其在急性危重癥病人早期，如控制不良會產生一系列后果。在其形成機制中抗調節激素和細胞因子的大量分泌以及胰島素抵抗是產生應激性高血糖的主要原因。近年來研究表明，胰島素強化治療控制高血糖能有效地減少高血糖所致的并發癥，促進疾病恢復，改善預后。因此，我們要重視合
并高血糖外科病人的處理。(2005—11—
