足拇趾外偏大于15度即可定義為拇外翻，該診斷以臨床癥狀得名，俗稱腳孤拐，大腳骨。隨著城市化進程的加快，人們生活的日益提高，各種各樣鞋子的出現(xiàn)，拇外翻的發(fā)病人數(shù)也是與日俱增。總的發(fā)病率在2~4%(即使在不穿鞋或赤腳走路的情況下)，但在穿鞋特別是高跟鞋的情況下，發(fā)病率可增加至48%。其中婦女的發(fā)病率較高約占85%。拇外翻畸形的青少年（在兒童時期發(fā)病）通常與遺傳因素相關(guān)，其中72%由母系遺傳。
在患有拇外翻的人群中，僅有不到一半的患者進行就診，因為在發(fā)病早期，患者一般無足部疼痛癥狀。隨著年齡的加大，畸形逐漸加重，足部骨骼結(jié)構(gòu)改變明顯，超出代償。出現(xiàn)疼痛，前足變寬，拇趾以外的其他足趾畸形，骨性關(guān)節(jié)炎等等。最終難以行走。
如上圖所示：拇外翻角大于15度即可稱為拇趾外翻——拇外翻，正常人跖骨間夾角小于8度。拇外翻患者通常會大于12度。
如圖所示，拇外翻患者拇趾外翻，對第2趾造成擠壓，前足增寬，內(nèi)側(cè)緣有一較大骨突，與鞋幫內(nèi)側(cè)摩擦，產(chǎn)生肥大、紅腫拇囊。足底局部有肥厚的老繭， 走路行走疼痛，需定期清除。
拇外翻發(fā)病因素：
內(nèi)在病發(fā)因素主要有兩種：遺傳與腳的結(jié)構(gòu)。
遺傳學(xué)因素：較為復(fù)雜，目前具體原因不清，可能與韌帶發(fā)育異常有關(guān)。
腳的結(jié)構(gòu)異常：如內(nèi)側(cè)序列過長，包括第1跖骨較長或近節(jié)趾骨較長;外側(cè)第2跖骨較短，或第1趾外傷缺失
外在病發(fā)因素：高跟鞋、尖頭鞋、高跟尖頭鞋、外傷等
其他因素：類風(fēng)濕等
病發(fā)機制：
拇趾外偏后，通過第1跖趾關(guān)節(jié)鉸鏈機制，將第一跖骨推向內(nèi)側(cè)—第1跖骨內(nèi)翻，因第一跖骨連接前后兩個關(guān)節(jié)：第一跖趾關(guān)節(jié)；第一跖楔關(guān)節(jié)。跖骨內(nèi)翻的結(jié)果造成第一跖楔關(guān)節(jié)在水平面活動度加大，同時拇趾進一步外翻，甚至1/2或2/1趾騎跨。另外第一跖骨內(nèi)翻造成前足增寬，使得足底的拇收肌進一步牽拉拇趾，拇趾外翻加重。兩者通常互為因果。這種結(jié)構(gòu)性改變一旦發(fā)生，通常是不可逆的。
嚴重拇外翻及x線照片
拇趾長期處于外偏，第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶變得松弛，外側(cè)攣縮。
關(guān)節(jié)同時處于半脫位或脫位狀態(tài)，因拇趾外偏，外側(cè)軟組織攣縮造成關(guān)節(jié)外側(cè)間隙變小，
局部關(guān)節(jié)軟骨壓力增大，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)軟骨因長期廢用退化，甚至消失。最終導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎。
拇外翻跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織改變圖示
拇收肌向外側(cè)牽拉對拇外翻形成的影響
正位片拇外翻足部結(jié)構(gòu)變化圖示
由于第一跖骨內(nèi)翻，前足增寬，但第一跖骨頭下的兩塊籽骨并不隨跖骨頭向內(nèi)側(cè)移動。這樣就造成籽骨—跖骨關(guān)節(jié)脫位，也就是說籽骨相對于跖骨向外側(cè)脫位。行走推進時，跖骨頭下應(yīng)力發(fā)生改變。繼發(fā)籽骨—跖骨骨性關(guān)節(jié)炎。
籽骨軸位像籽骨-跖骨關(guān)節(jié)正常表現(xiàn)
脫位籽骨-跖骨軸位像表現(xiàn)
跖趾關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)
第一階段—拇趾外翻機械平衡：
拇趾外偏，但關(guān)節(jié)對合良好，籽骨未出現(xiàn)脫位，肌腱未出現(xiàn)力學(xué)異常（拇趾背側(cè)的拇長伸肌腱無弓弦樣改變）
第二階段—拇外翻機械不平衡，但畸形能被動糾正：
拇趾外偏，籽骨橫向移位—籽-跖骨關(guān)節(jié)脫位，如將拇趾向內(nèi)側(cè)推擠，畸形可被動糾正，糾正后關(guān)節(jié)依然適合
第三階段—拇外翻機械不平衡和被動糾正：
外側(cè)軟組織攣縮，籽骨向背側(cè)、外側(cè)移位，拇趾背側(cè)肌腱出現(xiàn)弓弦狀變形，跖趾關(guān)節(jié)可呈半脫位及脫位狀態(tài)。被動糾正后，出現(xiàn)關(guān)節(jié)不適合情況
這種情況下，手術(shù)通常要進行關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織的松解、內(nèi)側(cè)軟組織的緊縮。同時進行跖骨的截骨，包括頭頸部及基底干部的截骨矯正。
變形之前已不可逆轉(zhuǎn)，在輕度（第一階段和第二階段潛在的）某些措施可能延緩拇外翻發(fā)展。如不穿高跟尖頭的鞋子，而選用前面寬松的鞋子；或白天在拇趾與第2趾之間使用特制硅膠軟塞，晚間佩帶相應(yīng)的足部矯形支具，如圖所示。
但這兩種措施需要長期堅持使用，很難有患者能夠堅持。或者將橡皮筋套在雙拇趾上向外進行牽拉鍛煉。上述這些方法只能夠延緩拇外翻的發(fā)展，并不能阻止畸形發(fā)展。最終的治療手段是進行手術(shù)矯形。
癥狀描述：
主訴：疼痛，行走困難。
其次為：在市面上買不到合適自己腳的鞋子。
再次為：足部外形難看。
疼痛一般主要集中于：1）踇趾內(nèi)側(cè)：局部紅腫，肥大。2）足底：第2、3跖骨頭下。3）小趾外側(cè)：局部紅腫，肥大。
拇外翻患者外觀
足部外形：
1）前足增寬，踇趾于第2趾騎跨，或伴有2、3、4趾屈曲畸形。
2）有的患者或伴有足內(nèi)側(cè)縱弓下降
3）拇趾內(nèi)側(cè)或小趾外側(cè)形成肥大滑囊
4）足底：在第2、3、4跖骨頭下方有胼胝形成
5）另外可合并其他足趾的畸形，如2、3、4趾的錘狀趾畸形
拇外翻患者圖示
拇外翻的解剖學(xué)描述：
1）踇趾外翻，或伴有內(nèi)旋、外旋，與第2趾騎跨。
2）第1跖骨內(nèi)收伴外旋（多數(shù)），或內(nèi)旋，造成1/2跖骨間夾角增大。
3）跖骨頭抬高。籽跖關(guān)節(jié)脫位。
4）第一跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊攣縮，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊延長，松弛。
5）或伴有第1跖揳關(guān)節(jié)松弛，足內(nèi)側(cè)縱弓下降等。
足部疼痛的原因：
足部畸形后，在行走時會產(chǎn)生足部生物力學(xué)上的改變。感到活動受限不適或疼痛的部位應(yīng)該是踇趾內(nèi)側(cè)緣，而后是足底或足外側(cè)緣。
1）前足增寬后，我們從貨架上買來的鞋子的寬度是固定的，這樣鞋幫與踇趾內(nèi)側(cè)或小趾外側(cè)的摩擦力增加，為了乎緩解這種過度的摩
擦，身體自身會產(chǎn)生滑囊以消除摩擦力的增加。而拇外翻疾病發(fā)展進程并不會因此終止。這樣壓力及摩擦力過大就會引起疼痛。
2）人正常行走時都有一定習(xí)慣，都或多或少有一定的足部外偏，這與髖關(guān)節(jié)直接相關(guān)。正常人行走時的推進期，前足正常情況下為旋
前，以便使力量通過第1跖骨向地面?zhèn)鲗?dǎo)，隨著拇外翻逐漸加重，第1跖骨內(nèi)收的加大，跖骨頭抬高。第一跖骨失去原有的杠桿傳導(dǎo)作
用，患者在推進期前足旋前失效，為了獲得足夠的前進動力，足外側(cè)緣負重增加，以彌補第一跖骨內(nèi)收，抬高所造成的傳導(dǎo)不足。隨
著時間推移，足外側(cè)緣形成肥厚胼胝，而這種胼胝反過來會使足底應(yīng)力更加集中，而產(chǎn)生疼痛。
拇外翻——青少年類型
青少年拇外翻：通常有明確的家族史，拇囊炎可能在多年之后出現(xiàn)癥狀，但其發(fā)病可以早在lO歲或更早。青少年跚外翻畸形在許多方面與典型的成人拇外翻畸形不同。一般來說，青少年拇外翻畸形有一個較小的拇外翻角、跖骨間夾角及內(nèi)側(cè)突起；骺板通常未閉；有時，可有跖楔關(guān)節(jié)活動過度。畸形往往發(fā)牛在青春期前．一名有癥狀的患者主訴內(nèi)側(cè)突起處的疼痛與穿鞋有關(guān)：并常常會在從事體育活動時發(fā)生疼痛。緩解疼痛是一種合理的手術(shù)指征．而美觀可能是難以如愿的。通常情況下，青少年跚外翻患者前足并沒有明顯增寬，與—般人群相比，跖骨內(nèi)翻在青少年拇外翻患者中更多見。具有扇形足的患者也可能有小趾滑囊炎。而其他前足疾病如跖間神經(jīng)瘤和其他足趾畸形．在少年和青少年患者中是比較罕見的。
此類患者主要的臨床表現(xiàn)：
1）拇趾外偏
2）第1跖骨內(nèi)翻，1/2跖骨間夾角增大
3）跖骨頭圓形，或伴有跖骨遠端關(guān)節(jié)角（DMAA）增大
4）前足增寬
5）足底通常沒有胼胝體
手術(shù)操作注意：在骨骺板沒有閉合之前，盡量不要進行手術(shù)矯形，矯形時要充分考慮患者年輕的特點。
繼發(fā)性拇外翻
1）多數(shù)的患者拇外翻發(fā)病與穿鞋不當有關(guān)，尖頭鞋，高跟尖頭鞋，由于鞋子前部的空間有限，行走推進時前足會被動增寬，受到有限空間的擠壓，拇趾就會向外側(cè)偏斜。久之，跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊松弛，內(nèi)側(cè)攣縮。形成繼發(fā)性拇外翻。
拇趾內(nèi)側(cè)與鞋幫摩擦形成肥厚拇囊，產(chǎn)生疼痛
圖中紅色區(qū)域代表壓力增高區(qū)——疼痛位置
2）當然也有一部分患者由于足內(nèi)側(cè)序列較長，即使不穿這種尖頭鞋，同樣的機制，拇趾仍可向外偏斜。
3）創(chuàng)傷后拇外翻，第一跖趾關(guān)節(jié)受損或第2趾缺失，造成拇趾外側(cè)不穩(wěn)定，同樣也可導(dǎo)致拇趾外偏。
4）類風(fēng)濕性拇外翻：類風(fēng)濕這種疾病通常是破壞關(guān)節(jié)為主，血管翳性病變導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊攣縮，關(guān)節(jié)周圍平衡失調(diào)，導(dǎo)致拇外翻。
類風(fēng)濕病人足部及手的畸形照片
手術(shù)治療：絕大多數(shù)拇外翻患者均需接受手術(shù)治療。根據(jù)患者拇趾畸形程度，骨質(zhì)情況、骨骼結(jié)構(gòu)選擇合理的手術(shù)方式。拇外翻的手術(shù)治療發(fā)展至今已有100多年歷史。截至目前手術(shù)方式多大200多種。最常用的近20多種。
按學(xué)術(shù)流派國內(nèi)、國外各兩種：小切口與傳統(tǒng)手術(shù)。但國內(nèi)與國外在小切口的操作上有本質(zhì)的區(qū)別。
一、國內(nèi)小切口手術(shù)：
所有患者，無論畸形程度如何，均適用同一種手術(shù)方式解決。采用磨鉆，在足內(nèi)側(cè)皮膚上鉆孔，將跖骨頸部截斷。截骨后不使用內(nèi)固定或克氏針固定，僅僅使用外部包扎，使拇趾被動矯形在內(nèi)翻位置。
患者術(shù)后下地行走，在康復(fù)期間，由于沒有內(nèi)固定的保護，截骨處受到足底壓力的影響，會產(chǎn)生移位，即截骨遠端背側(cè)畸形愈合。這樣的患者可能術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移性跖骨頭的風(fēng)險較高。
另外因為切口較小，內(nèi)部的骨碎屑不易清理干凈。
再次，磨鉆直徑較粗，截骨后可造成第一跖骨過分短縮，使足行走時有效力臂減短，推進不足而產(chǎn)生轉(zhuǎn)移性跖骨痛。另外，拇趾短縮后，2345趾可能顯得過長，在鞋子有限的空間內(nèi)，這幾趾受擠壓呈屈曲狀態(tài)，久之形成錘狀趾畸形。
二、傳統(tǒng)手術(shù)（國內(nèi)外相同）：
傳統(tǒng)手術(shù)切開矯形+內(nèi)固定，特點是操作規(guī)范，符合足部生物力學(xué)，矯形結(jié)果可靠，內(nèi)固定牢靠。并發(fā)癥少。手術(shù)即可下地行走（使用特殊的前足面負荷鞋），大概2周傷口愈合，1個半月左右正常活動。一般的足踝專科大夫具有能力實施。
手術(shù)之前注意事項：
先明確拇外翻病理：第一跖骨內(nèi)收，伴內(nèi)旋或外旋，跖骨頭上抬；拇趾外偏，伴旋前。導(dǎo)致這種病理的因素有多種，先天異常-韌帶松弛。拇趾第一序列過長。近節(jié)跖骨基底異常—PASA異常。后天繼發(fā)：穿鞋，外傷，燒傷等等。
手術(shù)治療前，需考慮每一位患者拇指外翻的病發(fā)特點，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)的機率。
1）臨床分期
2）患者發(fā)病年齡
3）大腳趾畸形程度（拇外翻角度）
4）近節(jié)趾骨基底關(guān)節(jié)固定角度（PASA）
5）第一和第二跖骨之間的夾角
6）第一和第二跖骨的相對長度
7）對第一跖骨頭具體解剖傾斜角度（DMAA）
8）第2和第3次跖趾關(guān)節(jié)脫位狀態(tài)
9）其他相關(guān)如錘狀趾畸形，爪形趾或槌狀趾畸形等。
10）骨關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)炎。
11）第一跖楔關(guān)節(jié)過度活動
12）前足手否有整體內(nèi)收
許多外科醫(yī)生使用所有的病人相同的技術(shù)，這顯然是不合適的，也是不正確的。目前沒有哪一種手術(shù)方式能解決拇外翻患者的所有問題。因此，在這里，我們提倡個體化治療，選擇最適合患者的技術(shù)。
根據(jù)拇外翻病發(fā)的軟組織特點，我們建議對患者進行相應(yīng)截骨矯形之前，先進行跖趾關(guān)節(jié)周圍軟組織手術(shù)。具體如下：
-------未完待續(xù)
