我們期待在下一個全球疾病負擔報告中看到中國的努力成果。
日前，著名醫學期刊《柳葉刀》在線發表了一篇題為《1990-2017全球不同國家和地域慢性腎臟疾病負擔：2017年全球疾病負擔系統分析》的研究。
研究結果表明，2017年，全球共有6.975億慢性腎臟病（CKD）患者，其中，近三分之一CKD患者在中國和印度，患病人數分別為1.32億和1.15億。
CKD是一組疾病的臨床統稱，也稱為慢性腎病綜合癥，是指由各種原因所引起的慢性腎臟結構和功能障礙（損傷病史大于3個月）。主要癥狀包括浮腫、排尿異常及腰部或背部伴有疼痛感等。
2017年，全球CKD平均患病率為9.1%，較1990年增加了29%。
中國情況亦不樂觀。2012年，一項近5萬人的調查數據表明，國人CKD患病率為10.8%，其中，女性患病率為14.41%，男性為10.17%；60歲及以上老年人群的患病率為19.25%，60歲以下人群為8.71%。2015年，在全國1850萬住院患者中，CKD患者占4.8%。在合并其他非傳染性慢性疾病的患者中，這一比例更高，尤其是糖尿病和高血壓患者，分別占13.9%和11.3%。
從地區分布看，中國西南地區的CKD患病率最高，為15.08%，華南地區最低，為10.33%。
此外，2017年，全球共有123萬人死于CKD，較1990年增加了41.5%。研究者預計，到2040年，該數字可能增至220萬，最壞情況下可增至400萬。
與其他死因相比，2017年CKD病死數幾乎與交通事故死亡人數等同，且遠多于結核病或HIV病死數。在全球133個死因排名中，CKD由1990年的第17位躍升至了2017年的第12位。
2013年的“全球疾病負擔系統分析”則顯示，與1990年相比，2013年中國CKD病死率增加了近150%。2015年，中國CKD患者的住院病死率約為2.6%，高于非CKD住院患者（0.8%）和糖尿病住院患者（1.5%）。
研究者還用傷殘調整生命年（DALYs）對全球CKD負擔進行了評估。
DALYs是指從發病到死亡所損失的全部健康生命年，包括傷殘所致的健康生命損失年（YLDs）和因早死所致的生命損失年（YLLs），兼顧了患病與死亡兩方面健康損失。1個DALY相當于損失1個健康生命年。
結果顯示，2017年，CKD分別導致730萬YLDs和2850萬YLLs，共計3580萬DALYs。若按年齡標化，2017年的YLDs、YLLS和DALYs分別較1990年下降了9.6%，4.3%和8.6%。
從地域分布看，芬蘭、冰島和斯洛文尼亞的疾病負擔最輕，年齡標化DALYs不到120／10萬人；毛里求斯、薩爾瓦多等地區最重，年齡標化DALYs約為1500 DALYs／10萬，中國在200-299 DALYs／10萬。
從病因看，II型糖尿病是導致CKD患者DALYs的首要因素。2017年，II型糖尿病在全球范圍內共導致CKD患者約8100萬DALYs，較1990年增加了9.5%。
由不同病因導致的全球CKD DALYs數量及發生率（每10萬人）
（紅色：I型糖尿病；粉色：II型糖尿病；綠色：腎小球腎炎；藍色：高血壓病；淺藍色：其他及不明原因）
值得注意的是，雖然年齡標化DALYs較1990年有所下降，但CKD患病率和病死率卻較1990年大幅增加。這告訴我們，在衡量CKD病死率時，還應考慮由老年CKD患者的逐漸增多而帶來的自然死亡；在衡量CKD患病率時，還要考慮非致命性CKD的平均嚴重程度是否有所下降。
對于CKD的地域性差異，研究者認為可能與以下幾個因素有關：
腎透析、腎移植可及性；
腎病專科醫護人員及其他相關醫務人員配置；
CKD知曉率。
按照腎小球濾過率（GFR）的不同，美國腎臟基金會專家組將CKD分為了5個時期：
一期腎功能正常，有微量蛋白尿，GFR≥90ml/min；
二期腎功能輕度下降，偶爾出現夜尿或血尿、蛋白尿或水腫等輕微癥狀；
三期為中度CKD，GFR介于30-59ml/min；
四期腎功能重度下降，GFR介于15-29ml／min；
五期即終末期腎病(ESRD)，癥狀復雜，毒素侵犯至各個臟器，GFR<15ml/min。此時患者已無法自行排除代謝體內廢物及水分，出現少尿或無尿、下肢水腫、惡心、嘔吐等癥狀。
調查數據顯示：1980-2009年，美國ESRD流行率增加了近600%—從290/百萬增至1738/百萬；發病率自1980年的80/百萬逐步增至2001年的350/百萬，我國ESRD患病率約為237.3／百萬。
目前，全世界對于ESRD患者的治療只有腎透析或腎臟移植兩種方式。
自1990年以來，全球需要透析和腎臟移植的患者比例分別增加了43.1%和34.4%，全球透析和腎移植的可及性差異高達1000倍，例如，盧旺達的治療率只有2.8/百萬，日本則為2000/百萬。
腎移植是絕大部分終末期腎病患者的首選理想治療方法。成功的腎移植可以使患者免除透析的必要，且比腹膜透析或血液透析更能有效治療腎衰。
但腎移植的一大問題在于器官資源緊張。“2015年中國腎臟疾病年度科學報告”的研究數據顯示，共有25472名患者等候接受腎臟移植，中位等候時長為17.5個月。2015年間，只有5151名患者從名單中移除，其中88.7%成功接受了腎臟移植手術。
因此，大部分患者還是選擇了透析治療。截至2009年底，美國接受治療的ESRD患者人數超過871,000人，其中，透析治療者45.8%，腎移植者19.9%。
腎透析治療主要包括兩種——血液透析和腹膜透析。
血液透析是通過擴散，將流體內各種有害及多余的代謝廢物及電解質移出體外，以達到凈化血液的目的，是腎臟替代治療的主要形式，占透析患者總數的91%。腹膜透析的作用與血液透析類似，只是需要在患者腹部植入腹透導管。
中國血液凈化學會的一項調查顯示，2008年，中國大陸維持性血液透析或腹膜透析率約為72/百萬，較2007年增長了52.9%。與之相比，香港和美國的透析率分別為1,106/百萬和1,870／百萬。臺灣地區2010年的透析濾則高達2,584／百萬。截至2016年，中國每年有超過100萬的尿毒癥患者需要透析，但真正獲得透析的患者僅有50余萬人。
在2018年的“血液凈化專場論壇”上，國家衛計委發展研究中心HTA研究室主任趙琨表示，腹膜透析比血液透析的可及性更高。一方面，這可能與腹膜透析無須到醫療機構里進行有關；另一方面，也可能與二者的醫療費用差別有關，腹膜透析的年醫療費用比血液透析低出近2萬元左右。
中國醫療保險研究數據顯示，雖然血透、腹透患者參保人數分別占總數的0.16%和0.02%，但其整體花費卻分別占2.1%和0.3%。血透患者的中位年花費大約為7萬元，腹透患者則近9萬元。其中，46.5%血透費用與血透過程有關，42.5%與用藥有關；42.5%腹透費用與腹透過程有關，31%與用藥有關。由此來看，兩種透析方式的費用差別主要來源于醫藥費的差異。
北京大學人民醫院腎內科主任醫師左力建議：“患者可以從可及性上考慮治療方案，例如經濟是否負擔得起，就醫是否便捷等等。”
2017年的一項全球調查顯示，全球腎臟病醫生密度為8.83/百萬，其中，高收入國家為28.52／百萬，低收入國家僅為0.31／百萬。各國均報告存在嚴重的腎臟病護理人員短缺問題。
中國的情況同樣不容樂觀。一項全國性調查顯示，2008年，全國僅有8000人注冊了腎臟病醫生，相當于每15,000名CKD患者需要“共享”一位腎臟病醫生。
研究者提到：“在發展中國家和發達國家，只有不到10％的CKD患者知道自己患病。”
2006年，北京大學腎臟病研究所的一項流行病學調查顯示，我國CKD知曉率僅為7.3%。到2017年，這一比例提高至12.5%，但仍意味著，每100個慢性腎病的患者中，有近90人不知道自己患有CKD。
一方面，這與CKD的疾病特點有關。由于多數CKD患者起病隱匿，早期沒有任何癥狀，導致許多患者發現時已達慢性腎臟病的終末期，很快需要腎臟替代治療。
另一方面，也與患者自身對疾病的認識不足有關。有些患者在健康查體或診治其他疾病的過程中，已經發現患有CKD，但由于缺乏對該疾病的認識，沒有進行有效防治，最終導致腎功能較快下降，迅速進展為ESRD。
相關研究結果顯示，67%的CKD患者在初診時，血肌酐水平就已經超過了177 umol/L，腎臟功能輕度損害；65歲以上人群中，III期及以上CKD患病率則高達26.3%。
知曉率低不僅對患者而言，對醫生亦是如此。“2017年全球腎臟健康地圖”顯示，近一半國家的主治及副主治醫師對CKD準則的認識和采納在平均水平以下。
有學者對北京市282名基層全科醫生展開了CKD認知調查。結果顯示，全科醫生對CKD相關知識的總體知曉率為24.9%。此外，在109名三級醫院非腎臟病科臨床醫生中，僅有39%知曉CKD的概念和分期，25%知曉CKD的診斷和防治；二級醫院與之相差不大；但在社區醫院全科醫生中，兩項比例均有所降低，分別為25%和21%。
“從目前全球腎病的防治情況看，即便是在CKD數據充足的國家，其公眾和相關衛生保健部門仍然將重點放在了救治而非預防上。”該研究作者如是說。
眼下，CKD已經成為世界嚴重的公共衛生問題，是發達國家和發展中國家共同面臨的一大挑戰。對于中國來說，必須從“以治為主、重治輕防”的防治思路，轉為“預防為主、防治結合”的健康戰略，減少“因腎病致貧、因腎病返貧”，促進CKD的早發現、早干預和早治療。
我們期待在下一個全球疾病負擔報告中看到中國的努力成果。
參考資料：
[1]Primary Causes of End-Stage Renal Disease.US Pharm. 2016;41(8):6.
[2]Global nephrology workforce: gaps and opportunities toward a sustainable kidney care system
[3]Nephrology in China
[4]http://www.xinhuanet.com/politics/2017lh/2017-03/09/c_1120595994.htm
[5]提高慢性腎臟病的知曉率、治療率和控制率，減輕對國民健康的危害。陳香美
[6]各級醫院非腎臟科醫生對慢性腎病知曉率的調查分析。趙慧穎
[7]http://www.sohu.com/a/342909802_654274
[8]牛娜.北京市基層全科醫生對慢性腎臟病的認知調查
[9]china kidney disease network (ck-net) 2015 annual data report. kidney int suppl (2011)(2019)
[10]專家共議透析服務可及性，保障尿毒癥患者生存質量
[11]GBD Chronic Kidney Disease Collaboration.Global, regional, and national burden of chronic kidney disease, 1990onals for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet, Published Online February 13, 2020.
本文首發：醫學界風濕腎病頻道
本文作者：彥蓉
