上周于西班牙馬德里剛剛結(jié)束的EULAR 2019（Annual European Congress of Rheumatology：歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟年會(huì)）是一年一度的歐洲乃至全球最重大的風(fēng)濕病學(xué)術(shù)盛宴之一，在此次會(huì)上不僅披露了眾多風(fēng)濕領(lǐng)域重磅數(shù)據(jù)，還讓大家看到了2019年即將更新的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎指南和系統(tǒng)性紅斑狼瘡指南的部分內(nèi)容。
醫(yī)學(xué)界記者了解到栗占國(guó)教授作為國(guó)際風(fēng)濕病聯(lián)盟（ILAR）和亞太風(fēng)濕病聯(lián)盟（APLAR）前主席，風(fēng)濕病學(xué)界國(guó)際知名學(xué)者，應(yīng)邀參與了指南更新的討論與制定，我們有幸邀請(qǐng)到了栗占國(guó)教授接受我們的專(zhuān)訪(fǎng)。
■?醫(yī)學(xué)界：栗教授您好，您可以跟我們分享一下為什么類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（后文簡(jiǎn)稱(chēng)RA）這個(gè)疾病如此值得關(guān)注嗎？在風(fēng)濕病專(zhuān)業(yè)處于快速發(fā)展的今天，您認(rèn)為我國(guó)目前RA治療的現(xiàn)狀如何？
栗教授：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是風(fēng)濕免疫科最常見(jiàn)的疾病，同時(shí)也是致殘率最高的疾病，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。我國(guó)大約有500萬(wàn)的RA患者，其中未達(dá)到臨床緩解的病人超過(guò)80%，RA給患者家庭帶來(lái)巨大的負(fù)擔(dān)。
近年來(lái)，我國(guó)的RA治療有了較好的發(fā)展，但臨床緩解率仍然偏低，與歐美國(guó)家的水平存在一定的差距。目前，雖然我國(guó)的RA患者中相當(dāng)大的一部分還沒(méi)有達(dá)到臨床緩解的狀態(tài)。但隨著我國(guó)RA診療水平的提升，相信在不久的將來(lái)，RA患者可以得到更好的治療。
除了臨床緩解率偏低，我國(guó)RA治療中還存在激素濫用的現(xiàn)象，有的患者在治療過(guò)程中大劑量長(zhǎng)期地使用激素。激素首先應(yīng)該控制使用的療程，而且也應(yīng)該減少使用的劑量。激素雖然暫時(shí)緩解了癥狀，但會(huì)給患者帶來(lái)一系列的不良反應(yīng)。
■?醫(yī)學(xué)界：本次EULAR指南與以往版本比較，提出了哪些新的觀點(diǎn)？
栗教授：此次EULAR指南和2016年版指南相同的是強(qiáng)調(diào)了臨床緩解的重要性，還強(qiáng)調(diào)了達(dá)標(biāo)治療和PRO（患者報(bào)告結(jié)局）的重要性，變化主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：
首先是在總原則中增加了可選擇不同機(jī)制的多種改善病情的抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）。
第二是在腫瘤壞死因子抑制劑（TNFi）用藥方面，2016版的EULAR指南指出，如果一種TNFi治療失敗，患者可考慮接受另一種TNFi或其他作用機(jī)制的藥物。此次更新的EULAR指南建議，對(duì)于一種TNFi治療失敗后，應(yīng)考慮其他作用機(jī)制的藥物（包括JAK通路抑制劑和IL-6抑制劑）或另一種TNFi。
另外，新的指南還增加了關(guān)于生物類(lèi)DMARDs（bDMARDs）和靶向合成DMARDs（tsDMARDs）減量和停藥的建議，指出患者癥狀緩解后，可以減少bDMARDs和tsDMARDs的使用，但此建議并沒(méi)有明確指出患者什么時(shí)候可以減量，這就給醫(yī)生在臨床操作中造成一定的困擾，相信這一點(diǎn)在今后的更新中會(huì)進(jìn)一步完善。
■?醫(yī)學(xué)界：生物制劑在一定程度上提高了RA的緩解率，但仍有很多患者的病情無(wú)法控制，近年來(lái)也有一些tsDMARDs上市，您對(duì)此有怎樣的見(jiàn)解？
栗教授：近年來(lái)新興的tsDMARDs主要是JAK通路抑制劑，國(guó)外已經(jīng)有成熟的用藥經(jīng)驗(yàn)，但是在中國(guó)才剛開(kāi)始陸續(xù)上市，tsDMARDs作為RA的重要治療藥物，近年來(lái)在指南中的地位大大提升，成為RA治療的主要選擇之一。
此次EULAR會(huì)議上，來(lái)自德國(guó)風(fēng)濕病研究中心的Burmester教授發(fā)表了題為T(mén)he wind of change in RA :towards targeted synthetic and biosimilar DMARDs 的演講，談到了未來(lái)RA的治療趨勢(shì)，指出在未來(lái)RA的治療中，tsDMARDs和生物類(lèi)似物DMARDs會(huì)得到更多的應(yīng)用，我認(rèn)同這個(gè)觀點(diǎn)。
■?醫(yī)學(xué)界：您怎樣看待新指南對(duì)RA治療格局的影響，以及新指南還存在哪些不足？
栗教授：整體來(lái)說(shuō)，新的指南更加強(qiáng)調(diào)了臨床緩解的重要性，而影像學(xué)的緩解不再被強(qiáng)調(diào)。在用藥方面，此次指南納入了更多的藥物以供醫(yī)生選擇，這些藥物的納入是基于各個(gè)國(guó)家在RA治療中的用藥經(jīng)驗(yàn)。但美中不足的是，亞洲國(guó)家的用藥經(jīng)驗(yàn)沒(méi)有引起足夠的重視。
■?醫(yī)學(xué)界：您對(duì)國(guó)內(nèi)醫(yī)生在RA診療方面有哪些期許？
栗教授：首先在RA的臨床治療方面，國(guó)內(nèi)的醫(yī)生應(yīng)該把指南應(yīng)用到臨床實(shí)踐當(dāng)中，使患者能夠得到規(guī)范的治療。在RA的研究方面，國(guó)內(nèi)的醫(yī)生應(yīng)該開(kāi)闊眼界，更多地看到國(guó)際前沿的研究進(jìn)展，緊跟最新的治療的趨勢(shì)。同時(shí)要有自己的研究，發(fā)出中國(guó)醫(yī)生自己的聲音，爭(zhēng)取使自己的研究處在這個(gè)領(lǐng)域的前沿。此外，最好能將研究上取得的成果應(yīng)用于臨床，更好地幫助病人。
例如發(fā)表在《中華風(fēng)濕病學(xué)雜志》和《Clin Exp Rheumatol》上趙金霞教授作為第一作者進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性、全國(guó)多中心研究，提出了早期RA（E-RA）分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，總體診斷的準(zhǔn)確性更好，這些研究結(jié)果在臨床上應(yīng)用后，會(huì)使RA患者更早得到診斷和治療。
此外，國(guó)內(nèi)多中心研究證明的長(zhǎng)療程強(qiáng)化治療方案（PRINT），即積極持續(xù)治療的理念，被歐洲RA指南推薦，也是在國(guó)際RA領(lǐng)域發(fā)出的中國(guó)的聲音。
最后，栗教授強(qiáng)調(diào)，RA發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，個(gè)體差異大，實(shí)施個(gè)性化治療對(duì)控制病情進(jìn)展非常重要。此外，RA的早期識(shí)別和積極治療可改善預(yù)后，因此早診早治也是十分必要的。
我國(guó)目前RA的診療水平整體還不太理想，與歐美國(guó)家存在較大的差距。希望未來(lái)我國(guó)有更多的學(xué)者能加強(qiáng)對(duì)RA領(lǐng)域的研究，推動(dòng)我國(guó)RA診療的發(fā)展，也使我國(guó)的RA患者都能夠得到及時(shí)有效的治療。
栗占國(guó)教授
栗占國(guó)，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，北京大學(xué)人民醫(yī)院臨床免疫中心主任，風(fēng)濕免疫研究所所長(zhǎng)，北京大學(xué)風(fēng)濕免疫學(xué)系主任，北京大學(xué)臨床免疫中心主任，國(guó)家杰出青年基金獲得者，973首席科學(xué)家，CMB杰出教授及吳楊獎(jiǎng)獲得者。
為中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)名譽(yù)主委，國(guó)際風(fēng)濕病聯(lián)盟（ILAR）和亞太風(fēng)濕病聯(lián)盟（APLAR）前主席，中國(guó)免疫學(xué)會(huì)臨床免疫分會(huì)主任委員， 《Clinical Rheumatology》和《IJRD》副主編，《中華風(fēng)濕病學(xué)雜志》總編，《中華臨床免疫與風(fēng)濕病》總編，《北京大學(xué)學(xué)報(bào)》（醫(yī)學(xué)版）副主編，《Ann Rheum Dis》、《Lancet Rheumatology》及《Nat Rev Rheum》等雜志編委。
長(zhǎng)期從事風(fēng)濕免疫病臨床，主要研究方向?yàn)轭?lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼、干燥綜合征等自身免疫病的發(fā)病機(jī)制及免疫治療。發(fā)表SCI論文200余篇，包括在《Nature Medicine》、 《Immunity》、《Cell Host Microbe》、 《Ann Rheum Dis》等雜志（IF 8.9-41.06）發(fā)表論文30余篇。主編（譯）了《類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎》、《風(fēng)濕免疫學(xué)高級(jí)教程》等風(fēng)濕病學(xué)專(zhuān)著20余部。
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