作者：Gcplive
來源：藥評中心
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SGLT-2抑制劑，即鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑，是一類新型的口服降糖藥物。國內已上市的藥物有恩格列凈、達格列凈、卡格列凈。最新研究證明，除降糖作用外，SGLT2抑制劑還具有降壓、改善心臟和腎臟預后等獨到作用。
一、獨特的降糖作用機制
正常情況下，每天經腎小球濾過的葡萄糖約為180g/d，但這些葡萄糖100%被腎小管上的鈉-葡萄糖共轉運蛋白（SGLT-1，SGLT-2）重吸收。
SGLT-2抑制劑，通過抑制SGLT-2對葡萄糖和鈉離子的重吸收，可使70~80g/d葡萄糖從尿液排泄，從而發揮降糖作用，并具有降壓作用。
需要注意的是，由于尿液中葡萄糖濃度增加，SGLT2抑制劑可增加尿路及生殖道感染風險，患者應適量增加飲水，保持外陰清潔，必要時給予治療。
二、SGLT-2抑制劑的降糖外作用
1、減輕體重
SGLT-2抑制劑增加尿液排泄葡萄糖70～80g/d，相當于熱量300kcal，相當于少吃4~5兩米飯，或者多走1~1.2萬步。連續使用SGLT-2抑制劑，可降低體重1.5～3.5kg。
二甲雙胍單用可輕度降低體重，聯用可降低磺酰脲類、胰島素所引起的體重增加。
2、降低血壓
SGLT-2抑制劑，即鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑，可在抑制葡萄糖重吸收的同時，可促進尿鈉排泄，可使血漿容量下降約7%，用藥1~2周后可使舒張壓下降1～2mmHg，收縮壓下降3~5mmHg。
二甲雙胍無降壓作用。
3、心臟保護
國內已上市的恩格列凈、卡格列凈和達格列凈，均已證明具有心臟保護作用，可使主要心血管不良事件風險顯著下降，心衰住院率顯著下降。
與安慰劑相比，恩格列凈可使糖尿病患者發生主要心血管不良事件（包括心血管死亡率、非致死性心梗、非致死性卒中）的風險下降14%，并使心血管死亡率、充血性心力衰竭住院率及心梗的發生率分別下降38%、33%和13%。
UKPDS研究顯示，二甲雙胍可使超重或肥胖的新診斷2型糖尿病患者的全因死亡風險相對下降35%、心肌梗死風險下降39%。
4、腎臟保護
國內已上市的恩格列凈、卡格列凈和達格列凈均具有腎臟保護作用（見作用機制圖片）。
與安慰劑比較，卡格列凈可使復合終點（持續肌酐翻倍、ESRD、因腎臟疾病死亡）的風險下降47％，其中白蛋白尿進展風險降低27％。
二甲雙胍無腎毒性，對腎臟的保護作用為中性。
5、降尿酸
SGLT-2 抑制劑可促進尿酸排泄，恩格列凈和達格列凈均可使血尿酸下降40～50 μmol /L。
二甲雙胍可以通過改善胰島素抵抗，從而降低血尿酸生成和增加尿酸的排泄。
三、降糖藥的選擇
1、對于2型糖尿病，無論是否合并動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD），二甲雙胍仍是首選藥物，并且應一直保留在治療方案中。
2、對于伴有ASCVD的2型糖尿病，推薦使用具有心血管獲益的SGLT2抑制劑或胰高血糖素樣肽1受體激動劑（GLP-1RA）。
3、對于伴有心力衰竭或慢性腎臟病的2型糖尿病，優先選用SGLT2抑制劑；有SGLT-2禁忌癥或不能耐受者，選用GLP-1RA。
4、當血糖未達標時，二甲雙胍、SGLT-2抑制劑、GLP-1RA可以合用。
四、警惕用藥風險
1、SGLT-2抑制劑，可增加尿路及生殖道感染風險，患者應適量增加飲水，保持外陰清潔。若出現尿路感染和生殖道感染，需及時對癥治療。
2、SGLT-2抑制劑，已有引起酮癥酸中毒致死事件報告。酮癥酸中毒主要表現為惡心、嘔吐、腹痛、全身不適和呼吸短促。
3、卡格列凈可能會增加骨折風險、足趾截肢風險。定期檢查足部，如果發現足部有任何傷口、變色或疼痛，應立即就醫。
主要參考文獻：
1. 2019年版中國糖尿病腎臟疾病防治臨床指南
2. 2018年版中國心力衰竭診斷和治療指南
3. 2017年版２型糖尿病合并動脈粥樣硬化性心血管疾病患者降糖藥物應用專家共識
4. 2017年版中國2型糖尿病防治指南
