一起來學習下冠狀動脈非阻塞性心肌梗死。
由上海市醫學會、上海市醫學會心血管病分會主辦的第十三屆東方心臟病學會議將于2019年5月30日～6月2日在上海世博中心盛大舉行。今天是會議第一天，來自上海市胸科醫院的何奔教授為我們介紹了急性心梗中一類特殊的疾病——冠狀動脈非阻塞性心肌梗死（MINOCA），詳細講解了其病因、診斷及處理。
讓我們先看兩個病例：
病例一：
56歲男性，因“胸痛一小時入院”。查體血壓 120/70 mmHg，神清、精神可，雙肺呼吸音清，未及濕羅音，心率70次/分，律齊，各瓣膜未及雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢不重，NS（-）。
急查TNI>101.000 ↑，肌紅蛋白375.6 個，CK-MB 269.0 ↑。心電圖：前壁導聯ST段抬高。床旁超聲：靜息狀態下室間隔、左室前臂及整個心尖部收縮活動減弱，余節段收縮活動未見明顯異常，射血分數40%。
診斷：急性ST段抬高型心肌梗死（Killip I級）。
冠脈造影提示：左主干（-）；前降支近中段輕微不規則，對角支開口不規則；左旋支（-）；右冠脈（-），右優勢。左室造影提示心尖部球樣收縮。
病例二：
病例2：30歲女性，因“停經34周，胸痛6 h”入院。患者于發病當日22時突發胸骨后持續性脹痛。
當地醫院心電圖顯示，I、aVL導聯ST段抬高0.05-0.1 mV，II、III、aVF、V1-V5導聯ST段壓低0.05-0.15 mV。入院查體：血壓125/65 mmHg，神清，兩肺呼吸音清，心率90次/分，律齊，腹隆，胎動正常，胎心140次/分。CK-MB 201 U/L，TNI>50 pg/ml，NT-proBNP 73 pg/ml。心超：左心室前壁及部分側壁心肌運動明顯減弱，射血分數58%。
診斷：孕34周單活胎，急性心肌梗死。
冠脈造影：左主干未見明顯狹窄：前降支近段及中段40%狹窄，第一對角支起始部70%狹窄（A、B），行OCT檢查提示：前降支近段及中段壁內血腫，累積對角支開口，前降支血管內膜完整。
上述病例中的患者都有心肌梗死，但沒有冠狀動脈的阻塞。實際上，約10%的急性心梗患者，冠脈造影檢查未見明顯狹窄，我們把這類病人歸入MINOCA（Myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries）。
什么是MINOCA？
2016年瑞典正式提出MINOCA，經過一系列的規范化定義，2018年第四版心肌梗死通用定義認為MINOCA由心肌缺血導致（排除非缺血性因素如心肌炎），具有急性心梗的臨床表現，但無冠狀動脈的梗阻。它與心衰類似，是一種臨時性的診斷（working diagnosis），需要進一步探討其背后潛在的病理生理機制。
其診斷標準包括：
· 急性心肌梗死的診斷標準（第三版通用定義）：心肌損傷標志物升高或下降（>99th百分位）；臨床依據需要至少滿足以下一條：
心肌缺血癥狀；
心電圖可見新發的ST-T改變或LBBB；
病理性Q波形成；
影像學證據提示新出現的存活心肌減少或室壁運動異常；
冠脈造影或尸檢發現冠脈內血栓。
· 非梗阻性冠脈病變：冠脈造影正常（<30%）或輕度CAD（30%≤CAD<50%）。
· 未能發現引起臨床表現的特定疾病：需進一步探究潛在病因。
圖3
MINOCA的病因，有哪些？
★ 斑塊破裂
I型心肌梗死中約有5%-20%為MINOCA，斑塊破裂或潰瘍約占MINOCA患者的40%，而血栓形成、血栓栓塞、血管痙攣等因素共同介導心肌損傷。我們認為自發性血栓溶解是一種內源性保護機制，并推薦使用雙抗一年之后用單抗維持，并推薦使用他汀類藥物治療。一年內復發心梗及死亡風險為2%。
★ 冠脈痙攣
冠狀動脈痙攣激發試驗表明，27%的MINOCA患者存在可誘導性痙攣。微血管痙攣也是MINOCA的潛在病因。冠狀動脈痙攣激發試驗雖然沒有誘導出大血管痙攣，但可以檢測到超敏肌鈣蛋白升高。反復發生的靜息心絞痛、服用短效硝酸酯類藥物后癥狀緩解且出現暫時性缺血的ST段改變也可考慮診斷。
★ 冠脈血栓栓塞
血栓形成傾向篩查研究顯示，14%的MINOCA患者存在遺傳傾向，遺傳性血栓形成傾向性疾病包括V因子Leiden變異及蛋白S和C缺乏。而冠狀動脈栓塞的可能病因包括：心房顫動、瓣膜性心臟病、瓣膜贅生物、心臟腫瘤、瓣膜鈣化和醫源性空氣栓塞。
★ 冠脈夾層
這在女性患者中更常見。自發性冠脈夾層往往通過造成管腔阻塞導致急性心肌梗死，但冠脈造影有時未能顯示管腔阻塞，沒有內膜撕裂的冠脈壁內血腫也有類似表現。多數病例存在血管床纖維肌性發育不良或受激素、懷孕及分娩等因素影響。對這類患者提倡藥物保守治療，不推薦他汀類藥物。
★ II型心肌梗死心肌氧供需失衡導致心肌細胞壞死，而無冠脈斑塊破裂及冠脈阻塞等病變
病因包括貧血、快慢綜合征、呼吸衰竭、低血壓、休克、伴或不伴左室肥厚的重度高血壓、重度主動脈瓣疾病、心衰、心肌病及藥物毒物損傷等。心電圖顯示II型AMI占NSTEMI患者的97%。對于這類患者的治療旨在盡可能糾正供氧和需氧失衡的潛在疾病。阿司匹林和β受體阻滯劑可能有益。
2018年第四版心肌梗死通用定義中認為，MINOCA約占心梗患者的6%-8%，其中女性多于男性，非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者多于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者。排除非缺血性因素如心肌炎，也不漏診梗阻性CAD。I型AMI粥樣硬化斑塊破裂和冠脈血栓是潛在病因；II型AMI冠脈痙攣和自發性冠脈夾層及其他潛在原因也可導致MINOCA。
圖4：《2019AHA無梗塞性冠狀動脈疾病心肌梗死患者的診斷和管理》中MINOCA的診斷流程。（CAD，冠狀動脈疾病；CMRI，心臟磁共振；cTn，心肌肌鈣蛋白；FFR，血流儲備分數；IVUS，血管內超聲；LV，左心室；MINOCA，冠狀動脈非阻塞型心肌梗死；MR，磁共振；OCT，光學相干斷層掃描；SCAD，自發性冠狀動脈夾層。）
若達到心肌梗死標準，但造影沒有超過50%的狹窄，也沒有明顯導致心梗的因素，可考慮行侵入性的檢查，包括造影、OCT、多普勒導絲等來評估血流功能，以及進行一些激發試驗。若能發現病因即可進行診斷。目前MINOCA的診療流程主要圍繞心肌有沒有壞死、是不是缺血引起這兩大塊來進行。
總結一下，MINOCA具有異質性，在急性心梗中發病率為1%-13%，應仔細診斷潛在病因。在明確診斷后制定合理的治療方案。如心臟超聲檢查進行初步評估后未能發現MINOCA的明顯病因則推薦行心臟磁共振檢查。未來需要進一步開展有關MINOCA診斷和治療的多中心研究，以更好地治療并改善患者預后。
本文首發：醫學界心血管頻道
講課專家：何奔 上海市胸科醫院
本文整理：周雅
責任編輯：匡小輝
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