痛風患者出現(xiàn)手部天鵝頸畸形，此外脊柱還被疾病嚴重侵犯！痛風or類風濕，究竟誰才是真正的罪魁禍首？
整理：kuku兜
來源：醫(yī)學界風濕免疫頻道
一、案件回顧
主訴：
患者，男，57歲。因“多關節(jié)痛6年，加重3周”入院。
現(xiàn)病史：
· 6年前突發(fā)右膝紅腫熱，劇痛，拒按一周后緩解；
· 其后間斷出現(xiàn)發(fā)作性關節(jié)炎，累及雙膝、雙肘、雙足大拇指、雙手遠端指間關節(jié)；
· 1年前出現(xiàn)皮下結節(jié)（多處，逐漸，雙手背、遠端指間關節(jié)、指腹末端、右臀部、右脛骨中下段、雙足大拇指等），大小不等；
· 3周前無明顯誘因出現(xiàn)腰痛，不能站立及行走，給予小劑量激素、堿化尿液、止痛等，癥狀有所緩解；
· 精神、食欲欠佳，二便正常，體重無明顯變化
既往史：
高血壓病5年；慢性支氣管炎20年；雙側(cè)踝關節(jié)粉碎性骨折術后18年；
吸煙50年，20支/日，飲酒50年，半斤/日，已戒3周。
二、現(xiàn)場調(diào)查
體格檢查：
· 患者本人，可觀察到腹型肥胖體征。
· 多發(fā)色素沉著、色素脫失、多發(fā)痛風石
· 掌指關節(jié)半脫位，天鵝頸畸形
· 雙腕、肘、膝、踝關節(jié)腫脹、壓痛
· 直腿抬高試驗不能配合
實驗室檢查：
腎功能：
尿常規(guī)：
· 尿潛血、尿蛋白（—），尿PH7.5，尿比重 1.015，尿滲透壓 372-410mOsm（600-1000）
· 24h尿尿酸 3.041mmol/L（1.5-4.5）
· PTH 112.1pg/ml（15-65），Ca、P正常
免疫指標：
ANA、dsDNA、ENA譜（—），AKA（—），RF 25U/L，抗CCP18.71RU/ml（0-5）
免疫球蛋白7項：IgE>2500IU/ml
血沉： 110mm/h，CRP 42.8mg/dl
影像學檢查：
· 脊柱CT：
L4、L5椎體可見多發(fā)性低密度區(qū)，伴同層面椎管狹窄和骨質(zhì)增生。
· 腰椎MRI：
· 雙手正位片：
· B超：雙手多發(fā)小關節(jié)及雙膝關節(jié)少量積液伴大量晶體沉積，手部皮下結節(jié)內(nèi)痛風石形成、腎臟有結石
入院后治療：
· 低鹽、低嘌呤飲食
· 別嘌呤抑制尿酸形成、堿化尿液、繼續(xù)服激素抗炎（2周），間斷NSAIDs治療，關節(jié)痛漸減輕，尿酸漸降至正常
· 但患者仍臥床，有輕度腰痛，坐位加重，可翻身，左側(cè)伸膝痛，活動受限。
三、案情分析
病例特點：
· 中年男性，慢性復發(fā)性發(fā)作性病程
· 多關節(jié)腫痛，新發(fā)腰痛，腰椎溶骨性改變
· 關節(jié)畸形（掌指關節(jié)半脫位、天鵝頸畸形）
· 高尿酸血癥及其誘因
· 多發(fā)性無痛性關節(jié)伸側(cè)為主的皮下結節(jié)
· 超聲：關節(jié)內(nèi)何皮下結節(jié)結晶沉積
· 抗CCP抗體3倍以上陽性，RF輕度增高
· 一過性肌酐升高，肌酐清除率降低
那么問題來了...
到底是不是痛風？
痛風能否合并類風濕關節(jié)炎？
痛風能否造成腰椎骨破壞？
臨床診斷思路：
問題1：到底是不是痛風？
本病例符合2014年ACR新的痛風關節(jié)炎分類標準
總分≥8分可診斷痛風。敏感性、特異性分別達92%何89%。本病例僅影像學標準評分就已達8分。
關節(jié)間隙狹窄文獻與本例對比。
天鵝頸畸形文獻與本例對比。
本例與文獻記載的體征類似，可見痛風關節(jié)炎可以造成關節(jié)間隙狹窄。
本病例符合2009ACR/EULAR RA分類標準
綜合評分6分或以上者可確診。
>>>> 問題4：痛風能否合并類風濕關節(jié)炎？
· 罕見，確切發(fā)生率不詳
· 與單獨RA相比，痛風合并RA有以下特點：
—發(fā)病年齡更大
—男性更多
—血UA和Cr更高
—Hb更低
—RF陽性率更低
· 病理診斷是關鍵
· 痛風的典型影像特點：光滑、境界清楚的不透光區(qū)，典型病灶CT值為150-200HU
· 痛風的典型病理特點：表面有滲出的中性粒細胞及纖維素樣壞死，滑膜表層細胞灶性增生，滑膜有彌漫性炎細胞浸潤。部分滑膜內(nèi)可見尿酸鹽結晶。
文獻中痛風典型病理改變
本病例腰椎穿刺病理改變：病理檢查為陰性
①痛風發(fā)生于椎體的情況：
· 痛風可發(fā)生于全段脊柱任何部位：椎體、椎弓根、椎板黃韌帶、骨突間軟骨、硬膜外及硬膜內(nèi)間隙
· 罕見，確切患病率不詳，以個案為主
· 癥狀：常為腰痛和頸椎痛，有報道嚴重精神癥狀，如根性疼痛、下肢輕癱和截癱
· 男：女=3:1，年齡21~76歲，平均57歲
· 30%無痛風史，70%有痛風病史，33%有痛風石
· 診斷靠典型影像，確診靠病理
②本病例的病理檢查陰性的原因推測
· 可能未取到病灶中心：病灶中心痛風石，周邊是炎細胞和成纖維細胞等
· 病灶非連續(xù)分布：僅活檢2塊
· 福爾馬林可溶解尿酸：固定最佳方法是無水乙醇
四、案件審判
患者的特殊性：
· 痛風合并類風濕關節(jié)炎
· 痛風侵犯脊柱
患者的完整診斷：
①慢性痛風石性痛風并類風濕關節(jié)炎
②高血壓病
③可逆性腎功能不全（3期，肌酐清除率從30增高到56），尿濃縮功能異常，腎結石
根據(jù)腎小球濾過率，慢性腎病的分期為：
1期：≥90ml/min/1.73m2
2期：60~89
3期：30~59
4期：15~29
5期：小于等于或需透析
五、治療策略
鎮(zhèn)痛治療：
· 強的松 20mg，1/d 共2周
· 疼痛明顯時：臨時加樂松
合并腎功能不全急性痛風者的治療：
· 抗TNF制劑——關節(jié)局部或皮下注射
· 曲馬多
降尿酸治療：
· 別嘌呤：100mg，1/d（數(shù)月后患者出現(xiàn)皮膚過敏現(xiàn)象）
· 碳酸氫鈉 1.0g，3/d
本例痛風治療的設想：
· 進一步處理：測HLA-B*5801，防止致死性過敏綜合征
· 若B*5801陽性，患者經(jīng)濟情況較好，則不選別嘌呤醇，直接用非布司他（患者輕度腎功能不全更合適）
降壓治療：
氨氯地平 10mg，每日1片
①使尿酸增高的藥物：
· 利尿劑：速尿，利尿酸，雙氫克尿噻，壽比山，北京降壓靈
· 第1和第2代鈣拮抗劑：心痛定
· β受體阻滯劑：心得安，倍他樂克
②不影響尿酸的藥物：
· 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：洛丁新
· 利尿劑：安體舒通或氨苯蝶啶
· α1受體阻滯劑：哌唑嗪
③降尿酸藥物：
· 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦
· 第3代鈣拮抗劑（氨氯地平）
類風濕關節(jié)炎治療：
羥氯喹 0.2g，每日2次；
帕夫林 0.3g，每日2次
· 注意誘發(fā)尿酸增高的抗類風濕藥
—甲氨蝶呤：因可引起血尿酸增多，對于痛風或高尿酸血癥者，應相應增加別嘌呤醇等藥劑量
—環(huán)孢素：血清鉀、血尿酸可能升高
· 有腎功能不全者（肌酐清除率＜30ml/min）禁用甲氨蝶呤
注：本病例經(jīng)北醫(yī)三院風濕免疫科劉湘源、姚中強老師課件整理。
本次“案件”經(jīng)過醫(yī)生的重重偵查與推理，最終成功破案！
經(jīng)過這次的頭腦風暴，你是否也有自己的一套診治方案？在臨床工作中，你是否也遇到過同樣精彩的風濕免疫病病例呢？
歡迎在后臺聯(lián)系小編，分享您工作中的那些印象深刻的風濕免疫病。
